Фрейд Зигмунд,Истерия и страх. Hysterie und Angst Зигмунд Фрейд

• Название: Hysterie und Angst Зигмунд Фрейд
• Дата: 30.01.2023
• Размер: 1.59 Mb.
• Имя файла: Фрейд Зигмунд,Истерия и страх.doc
• Тип: Документы; #912745
• страница: 3 из 26

22

Мы обнаружили, что у истерических больных сплошь встречаются впечатления, которые не лишились аффекта и воспоминание о которых осталосьживым. Таким образом, мы приходим к тому, что эти ставшие патогенными воспоминания занимают у истериков особое привилегированное положение в отношении изнашивания, а наблюдение показывает, что при всех поводах, ставших причинами истерических феноменов, речь идет о психических травмах, которые не были полностью отреагированы и изжиты. Стало быть, мы можем сказать, что истерик страдает от не полностью отреагированных психических травм.

Имеются две группы условий, при которых воспоминания становятся патогенными¹. В одной группе в качестве содержания воспоминаний, к которым восходят истерические феномены, обнаруживаются такие представления, при которых травма была слишком тяжелой, а потому нервной системе не хватило силы, чтобы тем или иным образом с нею справиться; затем представления, при которых социальные причины делают реакцию невозможной (как это часто бывает в супружеской жизни); наконец, бывает так, что данный человек просто отвергает реакцию, вообще не желает реагировать на психическую травму. Тут в качестве содержания истерических делириев часто встречается как раз тот круг представлений, который больные в нормальном состоянии всеми силами от себя отметали, сдерживали и подавляли (например, богохульство и эро-тизмы в истерических делириях монахинь). В другом же ряде случаев причина того, почему не состоялась моторная реакция, лежит не в содержании психической травмы, а в других обстоятельствах. Очень часто в качестве содержания и причины истерических феноменов обнаруживаются переживания, которые сами по себе совершенно несущественны, но которые приобрели высокую значимость благодаря тому, что пришлись на особенно важные моменты болезненно усилившегося предрасположения. Например, аффект испуга возник при другом тяжелом аффекте и благодаря этому достиг такого значения. Подобные состояния непродолжительны и с остальной духовной жизнью индивида никак, так сказать, не связаны. В таком состоянии аутогипноза индивид не может ассоциативно изжить

¹ [Эти две группы в дальнейшем привели к серьезным разногласиям между Брейером и Фрейдом. Первая группа относится к разработанной Фрейдом концепции «защиты», на которой он впоследствии выстраивал все свои теории, тогда как гипотезу Брейера о «гипноидных состояниях» он вскоре отверг. См. «Предварительные замечания издателей», с. 12 выше.]

23

возникшее у него представление так, как он это делает в бодрствующем состоянии. Длительное изучение этих феноменов позволило нам предположить, что в каждом случае истерии речь идет о рудименте так называемого doubleconscience, двойного сознания, и что склонность к этой диссоциации и вместе с тем к появлению ненормальных состояний сознания, которые мы хотим обозначить как «гипноидные», является основным феноменом истерии.

Посмотрим теперь, как действует наша терапия. Она идет навстречу одному из самых страстных желаний человечества — желанию иметь возможность сделать что-либо дважды. Кто-то получил психическую травму, не среагировав на нее должным образом; ему позволяют пережить то же самое во второй раз, но под гипнозом, и теперь его вынуждают дополнить реакцию. Он избавляется от аффекта, связанного с представлением, который ранее был, так сказать, зажат, и тем самым действие этого представления устраняется. Следовательно, мы лечим не истерию, а отдельные ее симптомы тем, что позволяем осуществить несостоявшуюся реакцию.

Но не нужно думать, что для терапии истерии этим было достигнуто очень многое. Как и неврозы¹, истерия тоже имеет свои более глубокие причины, и именно они чинят терапии определенные, зачастую весьма ощутимые препятствия.

Об основании для отделения определенного симптомокомплекса

от неврастении в качестве «невроза тревоги»

(1895 11894])

¹ [В тот период Фрейд часто использовал термин «неврозы» для обозначения неврастении и состояния, описанного им позднее как невроз тревоги.]

24

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ИЗДАТЕЛЕЙ

Издания на немецком языке:

1895 Neurol. Zentbi, т. 14 (2), 50-66. (15 января.)

1906 S. К. S. N., т. 1, 60-85. (2-е изд. 1911; 3-е изд. 1920; 4-е изд.

1922.)

1925 G. S., т. 1, 306-333. 1987 G. W.,i. 1, 315-342.

Эту статью можно было бы охарактеризовать как первый отрезок на пути, который с различными разветвлениями и порой резкими поворотами тянется от начала и до конца научного творчества Фрейда. И тем не менее, строго говоря, она не является началом этого пути, ибо ей предшествовали несколько «рекогносцировок» в форме черновых вариантов, отосланных Фрейдом Вильгельму Флиссу, которые были опубликованы только посмертно (Freud, 1950а). Читая эти ранние работы надо иметь в виду, что к тому времени Фрейд занимался проблемой, каким образом данные психологии можно выразить в неврологических терминах. Он по-прежнему предполагал, что существуют бессознательные психические процессы, которыми нельзя полностью овладеть. Так, в данной работе он проводит различие между «соматическим сексуальным возбуждением», с одной стороны, и «сексуальным либидо или психическим удовольствием»— с другой (с. 42). «Либидо» рассматривается как нечто исключительно «психическое», хотя опять-таки четкого различия между «психическим» и «сознательным» пока еще проводится. Интересно, однако, что уже через несколько лет, когда Фрейд писал резюме к этой работе (18976), он, очевидно, пришел к пониманию либидо как чего-то потенциально бессознательного, поскольку он пишет: «Невротическая тревога — это преобразованное сексуальное либидо».

В каких бы терминах Фрейд ни излагал эту теорию, он придерживался ее, если не считать некоторых дифференцирующих ограничений, до самой старости. Но этому предшествовал длинный ряд менявшихся представлений, которые вкратце излагаются в «Предварительных замечаниях издателей» к последнему из его основных трудов, посвященных этой теме, — к работе «Торможение, симптом и тревога» (\92dd, с. 229 и далее в этом томе).

26

[ВВЕДЕНИЕ]

Сказать что-либо абсолютно верное о неврастении сложно, пока этим названием болезни позволительно обозначать все то, для чего его употребил Бирд¹. Я думаю, невропатология только выиграет от того, если мы предпримем попытку отделить от истинной неврастении все те невротические нарушения, симптомы которых, с одной стороны, более прочно связаны между собой, чем с типичными неврастеническими симптомами (ощущением сжатия головы, раздражением спинного мозга, диспепсией, сопровождающейся вздутием живота и запорами), и которые, с другой стороны, с точки зрения их этиологии и механизма позволяют выявить существенные отличия от типичного неврастенического невроза. Если взяться за осуществление такого намерения, то вскоре будет получена весьма однородная картина неврастении. В таком случае это позволит более строго, чем до сих пор, отделить различные псевдоневрастении (картину органически опосредствованного назального рефлекторного невроза², нервные нарушения при истощении и артериосклерозе, предварительные стадии прогрессивного паралича и некоторых психозов) от истинной неврастении, далее можно будет оставить в стороне — по предложению Мёбиуса — statusnervosPнаследственно дегенерированных людей и найдутся также причины причислять некоторые неврозы, которые сегодня называют неврастенией, особенно перемежающегося или периодического характера, скорее к меланхолии. Но самое радикальное изменение намечается, если решиться отделить от неврастении тот симптомо-комплекс, который я опишу в дальнейшем и который особенно отвечает вышеуказанным условиям. В клиническом отношении симптомы этого комплекса расположены друг к другу гораздо ближе, чем

¹ [Американский невролог Дж. М. Бирд (1839-1883) считался главным представителем концепции неврастении. Ср. Beard, 1881 и 1884.]

² [Фрейд настаивал на признании этой клинической единицы, которая была предложена Флиссом (1892 и 1893).]

³ [Нервное состояние (лат.). — Примечание переводчика.}

27

к истинно неврастеническим (то есть они часто проявляются вместе, замещают друг друга в течение болезни), а этиология, равно как и механизм этого невроза, в корне отличается от этиологии и механизма истинной неврастении, которая у нас останется после подобного разграничения.

Я называю этот симптомокомплекс «неврозом тревоги»¹, поскольку все его составные части можно сгруппировать вокруг основного симптома — тревоги и поскольку каждая из них имеет определенное отношение к тревоге. Мне казалось, что в таком понимании симптомов невроза тревоги я оригинален, пока мне в руки не попала интересная статья Э. Геккера², в которой я со всей желательной ясностью и полнотой обнаружил точно такое же истолкование. Правда, симптомы, выявленные им в качестве эквивалентов или рудиментов приступа тревоги, Геккер не выделяет из взаимосвязи неврастении, как это собираюсь сделать я; но, очевидно, это связано с тем, что он не принимал во внимание различие этиологических условий в том и другом случае. Со знанием этого последнего различия отпадает всякая необходимость называть симптомы тревоги тем же именем, что и истинно неврастенические, ибо обычно произвольное присвоение имени прежде всего имеет целью облегчить нам формулировку общих утверждений.

Клиническая симптоматика невроза тревоги

То, что я называю «неврозом тревоги», можно наблюдать в полной или рудиментарной форме, изолированно или в сочетании с другими неврозами. Более или менее полные и при этом изолированные случаи — это, разумеется, те, которые особенно поддерживают впечатление, что невроз тревоги обладает клинической самостоятельностью. В других случаях возникает задача — изсимптомокомплек-са, соответствующего «смешанному неврозу», выбрать и выделить те симптомы, которые относятся не к неврастении, истерии и т. п., а к неврозутревоги.

¹ [Здесь Фрейд впервые в работах, написанных на немецком языке, употребляет этот термин. (Французский вариант — «nevrose d'angoisse» — он уже использовал в статье «Obsessions et phobies».) Концепция, равно как и термин приписываются Фрейду.]

² Е. Hecker (1893). — Тревога приводится прямо-таки среди основных симптомов неврастении в исследовании Каана (1893).

28

Клиническая картина невроза тревоги охватывает следующие симптомы.

1. Общая возбудимость. Это — часто встречающийся нервный симптом, который кактаковой свойственен многим нервным состояниям. Я привожу его здесь, поскольку он постоянно встречается при неврозе тревоги и важен в теоретическом отношении. Дело втом, что повышенная возбудимость всегда указывает на накопление возбуждения или на неспособность выносить накопление, то есть на абсолютную или относительную аккумуляцию раздражения. Особо стоит выделить, на мой взгляд, выражение этой повышенный возбудимости в виде ауховой гиперестезии, повышенной чувствительности к шуму, симптом которой, несомненно, следует объяснять врожденной тесной взаимосвязью между слуховыми впечатлениями и испугом. Слуховая гиперестезия часто оказывается причиной бессонницы, многие формы которой относятся к неврозу тревоги.

2. Тревожное ожидание. Я думаю, что не смогу лучше разъяснить это состояние, чем с помощью нескольких примеров, подпадающих под это название. Например, женщина, страдающая тревожным ожиданием, при каждом приступе кашля своего пораженного катаром мужа думает о гриппозной пневмонии и видит в окне проходящую мимо похоронную процессию. Когда по дороге домой она встречает двух людей, стоящих перед дверьми ее дома, то не может удержаться от мысли, что один из ее детей вывалился из окна; когда она слышит колокол, то это значит, что ей должны принести печальную весть, и т. п., хотя во всех этих случаях все же не содержится никакого особого повода к усилению простой возможности.

Разумеется, тревожное ожидание постоянно стихает до нормального уровня, охватывает все, что обычно обозначают как «тревожность, склонность к пессимистическому восприятию вещей», но очень часто оно выходит за рамки такой приемлемой тревожности и нередко даже больным воспринимается каксвоего рода навязчивость. Для одной формы тревожного ожидания, а именно для тревожного ожидания, связанного с собственным здоровьем, можно оставить старое название болезни — ипохондрия. Ипохондрия не всегда соотносится с уровнем общего тревожного ожидания, в качестве предварительного условия она предполагает наличие парестезии и неприятных телесных ощущений, и, таким образом, ипохондрия становится формой, которую предпочитают истинные неврастеники, как только У них — что часто бывает — возникает невроз тревоги¹.

' [К этой теме, отношению между ипохондрией и другими неврозами, Фрейд возвращается значительно позже, прежде всего в части II своей работы, посвященной нарцизму (1914с), Sludienausgabe, т. 3, с. 50-51.]

29

Следующее проявление тревожного ожидания у более чувствительных в моральном отношении людей может представлять собой столь часто встречающуюся склонность ^угрызениям совести¹, дотошности и педантичности, которая точно так же варьируется от нормы до ее усиления в виде навязчивых сомнений.

Тревожное ожидание — это ядерный симптом невроза, в нем также заключена часть его теории. Можно сказать, что здесь в свободно плавающем состоянии присутствует некое количество тревоги, которая при ожидании подчиняет своему влиянию выбор представлений и в любое время готова связаться с каким-нибудь подходящим содержанием представления.

3. Это не единственный способ, которым может выражаться, как правило, скрытая для сознания, но постоянно подстерегающая тревожность. Она может также внезапно ворваться в сознание, не будучи пробужденной течением представлений, и, таким образом, вызвать приступ тревоги. Такой приступ тревоги либо состоит исключительно из ощущения тревоги без какого-либо ассоциированного представления или связанного с напрашивающимся истолкованием разрушения жизни, «апоплексического удара», угрожающего безумия, либо же к тревожным чувствам примешивается какая-либо парестезия (подобно истерической ауре²), либо, наконец, с тревожным ощущением связано нарушение какой-нибудь одной или нескольких телесных функций — дыхания, сердечной деятельности, вазомоторной иннервации, деятельности желез. Из этой комбинации пациент особо выделяет то один момент, то другой, он жалуется на «сердечный приступ», «удушье», «проливной пот», «волчий аппетит» и т. п., и при его описании тревожное чувство зачастую полностью отходит на задний план или в измененном до неузнаваемости виде обозначается как «дурнота», «неприятное ощущение» и т. д.

4. Интересно и в диагностическом отношении теперь важно то, что степень смешения этих элементов в приступе тревоги чрезвычайно варьируется и что чуть ли не каждый сопутствующий симптом точно так же самостоятельно может конституировать приступ, как и тревога. Следовательно, существуют рудиментарные приступы тревоги и эквиваленты приступа тревоги, вероятно, все одинакового значения, которые демонстрируют огромное и до сих пор недо-

¹ [Угрызения, или страх совести, становится главной темой в некоторых поздних сочинениях Фрейда, например, в работе «Торможение, симптом и тревога» (1926rf). см. ниже, с. 270-271, 279-280 и 285.]

² [См. прим. на с. 14.)

30

статочно оцененное изобилие форм. Более тщательное изучение этих замаскированных состояний тревоги (Нескег [ 1893]) и их диагностическое отделение от других приступов могли бы вскорости стать обязательной частью работы невропатологов.

Я здесь только присоединю список известных мне форм приступа тревоги.

а) Сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности, сердцебиением, непродолжительной аритмией, более стойкой тахикардией вплоть до тяжелых состояний сердечной слабости, которые не всегда легко отличить от органического поражения сердца; ложная стенокардия, затруднительная в диагностическом отношении область!

б) Сопровождающиеся нарушениями дыхания, многие формы нервной одышки, приступы, напоминающие астму и т. д. Я подчеркиваю, что самим этим приступам не всегда сопутствует заметная

тревога.

в) Приступы обильного потения, нередко по ночам.

г) Приступы дрожи и озноба, которые очень легко спутать с истерическими.

д) Приступы ненасытного голода, зачастую связанные с головокружением.

е) Приступообразно возникающая диарея.

ж) Приступы локомоторной слабости.

з) Приступы так называемой гиперемии, все то, что получило название вазомоторной неврастении.

и) Приступы парестезии (но они редко бывают без тревоги или сходного неприятного чувства).

5. Не чем иным, как разновидностью приступа тревоги, очень часто является ночной испуг (pavornoctumusу взрослых), обычно связанный с тревогой, одышкой, потоотделением и т. п. Это нарушение обусловливает вторую форму бессонницы в рамках невроза тревоги. [Ср. с. 29.] Впрочем, для меня стало несомненным, что и pavornoctumusyдетей обнаруживает форму, относящуюся к неврозутрево-ги. Из-за истерического оттенка, связи тревоги с воспроизведением подходящего переживания или сновидения pavornoctumus у детей кажется чем-то особенным; но он нередко встречается и в чистом виде, без сновидения или повторяющейся галлюцинации.

6. Исключительное положение в группе симптомов невроза тревоги занимает «головокружение», которое в самых легких формах луч-

31

ше называть «пошатыванием» и которое в более тяжелой форме в качестве «приступа головокружения», сопровождающегося или не сопровождающегося тревогой, относится к самым серьезным симптомам невроза. Головокружение при неврозе тревоги не является головокружением, когда все вертится перед глазами, и оно не позволяет, как в случае головокружения при болезни Меньера, выделить отдельные уровни и направления. Оно относится к нарушению ло-комоции или координации, как и головокружение при параличе глазных мышц; оно состоит в специфическом неприятном чувстве, сопровождающемся ощущениями того, что качается пол, вязнут ноги, что невозможно держаться прямо, и при этом ноги наливаются свинцом, дрожат или подкашиваются. К падению подобное головокружение никогда не приводит. Напротив, я бы сказал, что такой приступ головокружения может также замешаться приступом полного бессилия. Другие сходные с обмороком состояния при неврозе тревоги, по-видимому, зависят от сердечного коллапса.

Приступ головокружения нередко сопровождается самой неблагоприятной разновидностью тревоги, зачастую сочетается с нарушениями сердечной деятельности и дыхания. Головокружение, связанное с высотой — головокружение в горах и головокружение при виде пропасти, — по моим наблюдениям, точно так же чаете встречаются при неврозе тревоги; я также не знаю, правомерно ли наряду с этим выделять еще и vertigoastomacholaeso[головокружение гастрического происхождения].

7. На основании хронической тревожности (тревожного ожидания), с одной стороны, и склонности к приступам головокружения — с другой, выделяются две группы типичных фобий; первая связана с общими физиологическими угрозами, вторая — с локомоцией, К первой группе относятся страх змей, грозы, темноты, вредных насекомых и т. п., а также типичная чрезмерная моральная мнительность, формы навязчивого сомнения; здесь свободно плавающая тревога используется просто для усиления антипатий, инстинктивно присущих каждому человеку. Однако фобия, действующая подобно навязчивости, обычно возникает только тогда, когда к переживанию, при котором могла выразиться эта тревога, например, после того как больной попал в грозу под открытым небом, добавляется реминисценция. Неверно пытаться объяснять такие случаи просто стойкое тью сильных впечатлений; то, что делает эти переживания сильными-а воспоминания стойкими, — это всего лишь тревога, которая могла возникнуть тогда и точно так же может возникнуть сегодня. Другими словами, такие впечатления сохраняются сильными только у лии-которым присуще «тревожное ожидание».