Фрейд Зигмунд,Истерия и страх. Hysterie und Angst Зигмунд Фрейд

• Название: Hysterie und Angst Зигмунд Фрейд
• Дата: 30.01.2023
• Размер: 1.59 Mb.
• Имя файла: Фрейд Зигмунд,Истерия и страх.doc
• Тип: Документы; #912745
• страница: 4 из 26

32

Другая группа включает в себя агорафобию со всеми ее побочными видами, которые все без исключения характеризуются отношением к локомоции. При этом предшествующий приступ головокружения часто оказывается основанием фобии; я не думаю, что его можно постулировать каждый раз. Иногда можно увидеть, что хотя после первого приступа головокружения без тревоги локомо-ция неизменно сопровождается ощущением головокружения, она тем не менее остается сохранной, но когда человек остается один или оказывается на узкой улице и т. п., она выходит из строя, если когда-то к приступу головокружения добавилась тревога.

Отношение этих фобий к фобиям при неврозе навязчивости, механизм которых я раскрыл в более ранней статье¹ в этом журнале, таково: соответствие заключается в том, что здесь, как и там, представление становится навязчивым из-за связи со свободным аффектом. Механизм замещения аффекта относится, стало быть, к обоим видам фобий. Однако при фобиях в случае невроза тревоги 1) этот аффект является однообразным, это всегда аффект тревоги; 2) он не происходит от вытесненного представления, а при психологическом анализе оказывается далее не редуцируемым, он также неуязвим и для психотерапии. Таким образом, механизм замещения к фобиям при неврозе тревоги не относится.

Оба вида фобий (или навязчивых представлений) часто встречаются одновременно, хотя атипичные фобии, которые основываются на навязчивых представлениях, необязательно должны произрастать на почве невроза тревоги. Очень часто выявляется, по-видимому, сложный механизм, когда при изначально простой фобии в случае невроза тревоги содержание фобии замещается другим представлением, то есть замещение добавляется к фобии впоследствии. Для замещения чаще всего используются «защитные меры», которые первоначально были опробованы при преодолении фобии. Так, например, навязчивые мысли возникают вследствие стремления человека привести себе конфаргумент, что он не сошел с ума, тогда как ипохондрическая фобия утверждает: нерешительность и сомнения, а еще в большей степени повторение/о//е dedouteпроистекают из оправданного сомнения в надежности течения собственных мыслей, поскольку столь упорное нарушение все же осознается благодаря навязчивому представлению и т. п. Поэтому мож-

«Зашитные невропсихозы» (1894а). — [Название «невроз навязчивости» впервые появляется именно здесь. Как концепция, так и сам термин восходят к Фрейду.]

33

но утверждать, что и многие синдромы невроза навязчивости, как-то: foliededouteи ей подобное, в клиническом отношении, пусть и не в понятийном, можно причислить к неврозу тревоги¹.

8. Деятельность пищеварения при неврозе тревоги подвергается лишь немногочисленным, но характерным нарушениям. Отнюдь не редкость такие ощущения, как рвотный позыв и тошнота, а симптом ненасытного голода сам по себе или с другими симптомами (гиперемией) может смениться рудиментарным приступом тревоги; в качестве хронического изменения аналогично тревожному ожиданию встречается склонность к диарее, которая давала повод к самым удивительным диагностическим ошибкам. Если я не ошибаюсь, то именно на эту диарею недавно обратил внимание Мёбиус (1894) в своей небольшой статье. Далее я предполагаю, что рефлекторная диарея Пейера, которую он выводит из заболеваний простаты простаты (Реуег. 1893), есть не что иное, как эта же диарея при неврозе тревоги.

Рефлекторная связь инсценируется тем, что в этиологии невроза тревоги вовлечены те же факторы, которые задействованы в возникновении таких поражений простаты и т. п.

Поведение желудочно-кишечной деятельности при неврозе тревоги демонстрирует полную противоположность воздействиям на эту же функцию при неврастении. В смешанных случаях часто обнаруживается известное «чередование диареи и запора». Аналогом диареи является позыв к мочеиспусканию при неврозе тревоги.

9. Парестезии, которые могут сопровождать приступ головокружения или тревоги, становятся интересны тем, что они, подобно ощущениям при истерической ауре, объединяются в четкую последовательность; и тем не менее я нахожу эти ассоциированные ощущения — в противоположность истерическим — нетипичными и изменчивыми. Следующее сходство с истерией создается тем, что при неврозе тревоги происходит своего рода конверсия¹на физические ощущения, которые обычно могут не замечаться, например, на ревматические мышцы. Все так называемые ревматики, заболевание которых, впрочем, можно также доказать, страдают, собственно говоря, неврозом тревоги. Наряду с этим повышением болевой чувствительности во множестве случаев невроза тревоги я наблюдал склонность к галлюцинациям, причем последние нельзя было истолковать как истерические.

¹ Obsessions et phobies (1895с).

² Фрейд. «Защитные невропсихозы» (1894а). — [См. также ниже случай «Доры» (1905с), с. 127-128, и «Истерические фантазии» (1908а), с. 191-192.]

10. Многие из перечисленных симптомов, которые сопровождают или замещают приступ тревоги, встречаются также в хронической форме. В таком случае они еще менее заметны, поскольку сопровождающее их тревожное ощущение оказывается менее ясным, чем при приступе тревоги. Особенно это относится к диарее, головокружению и парестезиям. Подобно тому, как приступ головокружения замещается приступом слабости, так и хроническое головокружение может заменяться стойким ощущением сильной усталости, вялости и т. п.

II

Проявление и этиология невроза тревоги

В некоторых случаях невроза тревоги этиологию вообще нельзя выявить. Примечательно, что в таких случаях доказательство тяжелой наследственной отягощенности редко наталкивается на затруднения.

Там же, где имеется причина считать невроз приобретенным, при тщательном, целенаправленном обследовании в качестве этиологически действенных моментов обнаруживается ряд вредных факторов и влияний из сексуальной жизни. Вначале кажется, что они имеют разнообразную природу, но у них легко можно выявить общую особенность, которой объясняется ее одинаковое воздействие на нервную систему; далее, они встречаются либо по отдельности либо наряду с другими тривиальными вредностями, которым можно приписать поддерживающее воздействие. Эту сексуальную этиологию невроза тревоги настолько часто можно подтвердить, что в целях данного краткого сообщения я позволю себе пренебречь случаями с сомнительной или отличающейся этиологией.

Для более точного описания этиологических условий, при которых возникает невроз тревоги, рекомендуется рассматривать мужчин и женщин по отдельности. У лиц женского пола — если оставить в стороне их предрасположение — невроз тревоги возникает в следующих случаях:

а) Как тревога девственниц или тревога подростков. Множество однозначных наблюдений показало мне, что первое соприкосновение с сексуальной проблемой, например, благодаря наблюдению сексуального акта, сообщению или прочтению литературы, то есть в какой-то степени неожиданное обнаружение того, что до сих пор было

35

скрыто, у взрослеющей девушки может вызвать невроз тревоги, кото, рый чутьли не типичным образом сочетается с истерией¹;

б) Как тревога новобрачных. У молодых женщин, которые при первых совокуплениях оставались бесчувственными, нередко воз-никает невроз тревоги, который вновь исчезает после того, как анестезия уступила место нормальной чувствительности. Поскольку большинство молодых женщин при такой первоначальной анестезии остаются здоровыми, для возникновения этой тревоги требуются условия, которые также будут мною указаны;

в) Как тревога женщин, мужья которых страдают ejaculatkpraecoxили очень сниженной потенцией; и

г) мужья которых практикуют coitusinteiruptusили reservatus. Эти случаи [в) и г)] составляют одно целое, ибо при анализе большого числа примеров можно легко убедиться, что все сводится только к тому, достигает женщина удовлетворения при коитусе или нет. В последнем случае заключено условие возникновения невроза тревоги. И наоборот, женщина остается незатронутой неврозом, если мужчина, обремененный ejaculatiopraecox, сразу после этого может повторить коитус с большим успехом. Congressusreseiyatusпосредством кондома не представляет вредности для женщины, если ее очень быстро можно возбудить, а мужчина обладает большой потенцией; в противном случае этот способ предохранения не уступает по вредности остальным. Coitusinteiruptusпочти всегда вреден; но для женщины он будет таким только тогда, когда мужчина его практикует, не считаясь с партнершей, то есть он прерывает коитус, как только приближается эякуляция, не заботясь об оттоке возбуж-денияуженщины. Если, наоборот, мужчина дожидается удовлетворения женщины, то такой коитус расценивается последней как нормальный; но тогда неврозом тревоги заболевает мужчина. Мною собрано и проанализировано большое число наблюдений, из которых следуют вышеуказанные положения;

д) как тревога вдов и воздерживающихся преднамеренно, нередко в типичном сочетании с навязчивыми представлениями;

е) как тревога в климаксе в период последнего значительного усиления сексуальной потребности.

¹ [В примечании ко второй работе, посвященной защитным психоневрозам (18966), Фрейд частично цитирует этот тезис и добавляет: «Сегодня я знаю, чтс ситуация, в которой возникает такой страх девственниц, не соответствует первому соприкосновению с сексуальностью и что у этих лиц ей предшествовало переживание сексуальной пассивности в детские годы, воспоминание о которой пробуждается при "первом соприкосновении"».]

36

Случаи в, г и д содержат условия, при которых невроз тревоги V лииженского пола чаще всего и скорее всего возникает независимо от наследственного предрасположения. В этих — излечимых, приоб-ретенных — случаях невроза тревоги я попытаюсь привести доказательство того, что выявленная сексуальная вредность действительно представляет собой этиологический момент невроза. Но прежде я хочу остановиться на сексуальных условиях невроза тревоги у мужчин. Здесь мне хотелось бы выделить следующие группы, причем все они находят свои аналогии у женщин.

а) Тревога воздерживающихся преднамеренно, зачастую сочетающаяся с симптомами защиты (навязчивыми представлениями, истерией). Мотивы, которые имеют решающее значение для преднамеренного воздержания, свидетельствуют о том, что к этой категории относится множество наследственно предрасположенных лиц, нелюдимов и т. п.

б) Тревога мужчин с фрустрированным возбуждением (в период до свадьбы), людей, которые (из страха перед последствиями сексуального сношения) довольствуются ощупыванием или разглядыванием женщины. Эта группа условий (которую, впрочем, в неизменном виде можно перенести на противоположный пол — период до свадьбы, осторожность в сексуальных отношениях) поставляет случаи невроза в самом чистом виде.

в) Тревога мужчин, практикующих coitusinteiruptus. Как уже отмечалось, coitusinterruptusвредит женщине, если он практикуется мужчиной, не считающимся с удовлетворением женщины; но он становится вредностью для мужчины, если тот, чтобы достичь удовлетворения женщины, произвольно управляет коитусом, сдерживая эякуляцию. Таким образом можно понять, почему из супругов, которые практикуют coitusinteiruptus, обычно заболевает только кто-то один. Впрочем, у мужчин coitusinterruptusпорождает невроз тревоги в чистом виде лишь в редких случаях, чаще всего он смешан с неврастенией.

г) Тревога мужчин в старости. Есть мужчины, которые, как и женщины, обнаруживают климакс и в период снижения потенции и усиления либидо¹ продуцируют невроз тревоги.

Наконец, я должен добавить еще два случая, которые относятся и к тому и к другому полу.

а) Неврастеники, занимающиеся мастурбацией², заболевают неврозом тревоги, как только отказываются от своего способа дос-

¹ [По всей видимости, это первое упоминание термина «либидо» в работах Фрейда.]

² [См. ниже, с. 44. прим. 1.]

37

тижения сексуального удовлетворения. Эти люди сделали себя крайне неспособными переносить воздержание.

В качестве момента, важного для понимания невроза тревоги, я здесь отмечу, что какая-либо выраженная его форма возникает только у мужчин, сохранивших потенцию, и у женщин, которые не являются бесчувственными. У неврастеников, которые вследствие мастурбации уже нанесли серьезный вред своей потенции, невроз тревоги в случае воздержания оказывается совсем скудным и чаще всего ограничивается ипохондрией и легким хроническим головокружением. Большинство женщин следует считать «потентными»; действительно импотентная, то есть действительно бесчувственная, женщина точно так же малодоступна неврозу тревоги и переносит указанные вредности совершенно спокойно.

Обсуждать здесь вопрос, насколько правомерно допускать наличие постоянных связей между отдельными этиологическими моментами и отдельными симптомами из комплекса невроза тревоги, мне бы пока не хотелось.

Р) Последнее из приведенных этиологических условий на первый взгляд сексуальную природу вообще не имеет. Невроз тревоги возникает, причем у лиц того и другого пола, также из-за фактора переутомления, истощающего напряжения, например, после ночных дежурств, ухода за больным и даже после тяжелых болезней.

Наверное, основное возражение против выделения мною сексуальной этиологии невроза тревоги будет состоять в следующем: подобные аномальные условия сексуальной жизни встречаются настолько часто, что они должны обнаружиться всюду, где их будут искать. Стало быть, их наличие в указанных случаях невроза тревоги не доказывает того, что в них выявлена этиология невроза. Впрочем, число лиц, практикующих coitusinterruptusи т. п., несравнимо больше, чем число людей, отягощенных неврозом тревоги, а подавляющее количество первых в условиях этой вредности чувствует себя вполне хорошо.

Я должен на это возразить, что при всеми признаваемой огромной частоте неврозов и, в частности, невроза тревоги, разумеется, нельзя ожидать, что их этиологический момент будет собой представлять нечто редкое; далее, если в ходе этиологического исследования этиологический момент выявляется чаще, чем его эффект, то этим непосредственно подтверждается постулат патологии, ибо для того, чтобы этот эффект наступил, могут потребоваться еще и другие условия (предрасположение, суммация специфической этио-

38

логии, подкрепление другими, тривиальными вредностями)¹; далее, что детальный разбор соответствующих случаев невроза тревоги совершенно определенно доказывает значение сексуального фактора. Но я хочу здесь ограничиться лишь этиологическим моментом coitusinterruptusи приведением отдельных доказательств.

1) Пока невроз тревоги у молодых женщин еще не сформировался, а проявляется только в начальных формах, которые снова и снова спонтанно исчезают, можно доказать, что каждая такая вспышка невроза объясняется недостаточно удовлетворительным коитусом. Через два дня после такого воздействия, а у маловыносливых лиц через день после него, обычно возникает приступ тревоги или головокружения, к которому присоединяются другие симптомы невроза, которые — при более редких сношениях междусупругами—снова постепенно стихают. Непредвиденная поездка мужа, пребывание в горах, связанное с разлукой супругов, действуют благоприятно; в большинстве случаев гинекологическое лечение, предпринимаемое в первую очередь, приносит пользу тем, что в это время сношения между супругами прекращаются.' Как ни странно, успех локального лечения оказывается временным, невроз снова возникает уже в горах, как только со своей стороны муж отправляется в отпуск и т. п. Если врачу, сведущему в этой этиологии, когда невроз еще не сформировался, удается добиться того, что coitusinterruptusзаменяется нормальным сношением, то это оказывается терапевтической проверкой выдвинутого здесь утверждения. Тревога преодолена и без нового, сходного повода не возвращается.

2) В анамнезе многих случаев невроза тревоги у мужчин, как и у женщин, обнаруживается заметное колебание интенсивности проявлений, даже в возникновении и исчезновении состояния в целом. Этот год почти весь был хорошим, следующий — ужасным и т. п., один раз улучшение наступило благодаря определенному виду лечения, которое, однако, при следующем приступе полностью подвело, и т. п. Если теперь справиться о количестве и последовательности детей и сопоставить эту семейную хронику со своеобразным течением невроза, то в качестве простого решения получается, что периоды улучшения или хорошего самочувствия совпадают с беременностями жены, во время которых повод к предохранению при половом сношении, естественно, отпадал. Супругу же лечение, будь

¹ [Этот аргумент еще более четко обосновывается в более поздней работе «Об этиологии истерии» (1896с, в этом томе с. 70).]

39

то у пастора Кнейппа или в водолечебнице, после которого он возвращался к беременной жене, шло на пользу¹.

3) Из анамнеза больных часто следует, что симптомы невроза тревоги в определенное время сменились симптомами другого невроза, например неврастении, и заняли другое место. В таком случае обычно можно доказать, что незадолго до этой смены картины соответствующим образом изменилась форма причиняемого сексуального вреда.

В то время как подобные установленные факты, которые можно умножать сколько угодно, буквально заставляют врача говорить о сексуальной этиологии в отношении определенной категории пациентов, другие случаи, которые иначе остшшсь бы неясными, можно понять и классифицировать — по меньшей мере непротиворечиво, — используя ключ сексуальной этиологии. Это те весьма многочисленные случаи, в которых присутствует все, что нами выявлено в предыдущей категории, то есть симптомы невроза тревоги, с одной стороны, и специфический момент coitusinterruptus— с другой, но вместе с тем вклинивается еще и нечто иное, а именно длительный интервал между предполагаемой этиологией и ее воздействием, атакже этиологические факторы несексуального характера. Это, например, мужчина, у которого после сообщения о смерти отца случается сердечный приступ, и с тех пор он оказывается во власти невроза тревоги. Этот случай непонятен, ибо до сих пор мужчина не был нервным; смерть престарелого отца произошла отнюдь не при особых обстоятельствах, и надо признать, что нормальная, ожидаемая кончина пожилого отца не относится к событиям, которые обычно делают больным здорового взрослого человека. Быть может, этиологический анализ станет более прозрачным, если добавить, что этот мужчина на протяжении одиннадцати лет практикует coitusinterruptus, считаясь со своей женой. Его симптомы — по меньшей мере точно такие же, какие возникаютудругихлюдей после подобного кратковременного причинения сексуального вреда и без вмешательства другой травмы. Аналогичным образом следует трактовать случай женщины, у которой невроз тревоги разражается после потери ребенка, или случай студента, которому невроз тревоги мешает подготовиться к последнему государственному экзамену. Я считаю, что воздействие и здесь, и там не объясняется данной "этиологией. Во время учебы не обязательно «переутомляться»²,

¹ [Упомянутый случай более подробно описан в работе «Сексуальность в этиологии неврозов» (1898о, Studienausgabe, т. 5, с. 24).]

² [Ср. обсуждение «переутомления» в более поздней статье «Сексуальность в этиологии неврозов» (1898а, Srudienausgabe, т. 5. с. 23).]