Конверсионные расстройства. Конверссионные расстройства презентация. Лекция для интернов воп ассистента кафедры Психиатрии нао мус м м. н. Алтыбаева гк г. Семей, 2021 Истерия

• Название: Лекция для интернов воп ассистента кафедры Психиатрии нао мус м м. н. Алтыбаева гк г. Семей, 2021 Истерия
• Анкор: Конверсионные расстройства
• Дата: 02.06.2022
• Размер: 209.12 Kb.
• Имя файла: Конверссионные расстройства презентация.pptx
• Тип: Лекция; #565355

Диссоциативные и конверсионные расстройства

Лекция для интернов ВОП

ассистента кафедры Психиатрии НАО МУС м.м.н. Алтыбаева ГК

Г. Семей, 2021

Истерия

Истерия есть форма реакции. Hoche уже в 1902 г. высказал, что истерия является не картиной болезни, но особой формой психической диспозиции, и дальше формулировал мысль, что при достаточной силе переживания всякий человек способен на истерию.
С полной ясностью эта точка зрения разработана Gauрр'ом в его утверждении: «Истерия есть анормальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью».
Еще до этого признания стали постепенно убеждаться в том, что истерия даже в ее соматических формах проявления есть нечто психическое, обусловленное аффектом и суггестивной идеей, нечто психогенное: истерия есть психическая форма реакции.


Клиническое обозначение «истерия» придано известному ядру из следующих групп симптомов:
судорог, ступорозных форм и сумеречных состояний, дрожания и тикоподобных подергиваний, параличей и мышечных контрактур, чувствительных расстройств в виде анэстезии и гиперэстезии, явлений раздражения и паралича в рефлекторном и вегетативном аппарате в том случае, когда все эти явления вызваны психическим путем.


В картине истерических симптомов скрывается известная тенденция, «желание болезни», «бегство в болезнь», нечто «поддельное», «дефект совести по отношению к здоровью».
Bonhoffer формулирует это определение совершенно ясно, говоря: просвечивание определенного волевого направления в изображении болезни есть то, что нам специально импонирует, как истерическое.


Двигательная буря - это типическая реакция живых существ на положения опасные или препятствующие течению жизни.
У взрослого человека по отношению к новым ситуациям преобладающим типом реакции является обдуманное действие по выбору; только при исключительных условиях реагирует и он двигательными бурями.
Другими словами - «попытки» извне постепенно переносятся внутрь - из периферической двигательной области в центральный нервный орган, из школы движений - в школу двигательных зачатков.

При каких условиях встречаем мы в человеческой биологии двигательную бурю, как вид реакции?

Прежде всего в панике, т. е. под действием чересчур сильных переживаний.
Высшие душевные функции мгновенно парализуются чрезмерным раздражением, а вместо них автоматически начинают действовать филогенетически более старые приспособления.
Толпа во время землетрясения ведет себя точно так же, как пойманная птица.
Между прочим появляется буря «бестолковых» гиперкинезов: крик, дрожание, судороги, подергивания, бегание взад и вперед.
Если между многими начавшимися движениями найдется какое-либо, случайно выводящее человека за пределы места, где ему грозят падающие дома, то наступает успокоение; двигательная буря достигла своей выравнивающей цели, как у инфузории и птицы.


Во - вторых, двигательная буря - явление, часто встречающееся у детей.
В качестве реакции на неприятные раздражения, вместо обдуманной речи и движений взрослого человека, появляется бестолковое метанье, толчки, крик и барахтанье.


Мнение о слоистом, структуральном строении психического аппарата (Фрейд не пользовался термином «личность»), который якобы состоит из трех фундаментальных функциональных структур, сформировавшихся на протяжении онтогенетического развития и совместно регулирующих поведение человека:
«ид»,
«эго»
«суперэго» [Freud, 1975].
«Ид» — это совокупность динамических сил, инстинктов, обладающих большим запасом энергии и направляющих поведение индивида.


Человек учится действиям, признанным удовлетворять инстинкты, в результате чего возникает тенденция к их повторению (так называемое принуждение повторения).
При отсутствии объекта, снижающего напряжение, «ид» использует различные формы заместительного удовлетворения или достигает его за счет желаемого осуществления влечении в воображении и фантазии.


Фрейд считал наиболее важным половой инстинкт и лишь в поздних своих работах выделял «инстинкт жизни», существенными составляющими которого были половое влечение и «инстинкт смерти», побуждающий к поиску удовлетворения в агрессивных, разрушающих действиях и в аутоагрессии.
Динамическую силу инстинктам придает либидо, т. е. своеобразная психическая энергия, тесно связанная с половым инстинктом в широком понимании (любые формы удовлетворения, связанные с чужим или собственным телом).


«Ид» производит отбор лиц и предметов, снижающих напряжение, которые приобретают для данного индивида «катектические» («притягивающие») свойства.
По мнению Фрейда, часть либидо переносится на эти предметы, благодаря чему они приобретают способность стимулировать индивида к соответствующим действиям.
Процесс — переноса либидо на предметы и придания им за счет этого ценности носит название «катексис».


Процесс катексиса ведет к разделению мира на важные (значащие, ключевые) лица и предметы и неважные, т. е. не имеющие для данного индивида значения.
Например, мать, удовлетворяющая потребности ребенка, становится для него значащим лицом (предметом катексиса).
Перенесение большей части энергии на собственную личность приводит к тому, что для кого-то единственно важным становится он сам (так называемый первичный нарциссизм).


Необходимо научиться справляться с внешними препятствиями и тенденцией к сиюминутному удовлетворению всех инстинктов сразу, принимая во внимание реально существующие возможности.
Эту функцию выполняет второй уровень психического аппарата — рациональное «эго», которое в отличие от «ид» управляется «принципом реальности».
За счет получаемой энергии от «ид» структура «эго» осуществляет функцию познания окружающего мира и регулирования поведения человека (благодаря этому осуществляется, например, формирование границы между «я» и «не я», а также дифференцирование мира мечты и фантазии и реального мира).


В процессе социализации индивида создается третья структура психического аппарата — «суперэго», состоящее из двух подсистем: «совести» и «идеального я».
«Супер-эго» возникает в результате социального неодобрения (наказания) или одобрения (поощрения) поведения и стремлений индивида в период детства.
Ведь наилучший путь избежать наказания и добиться поощрения — это усвоить социальные требования и запреты (этот процесс носит название интроекции или интернализации).
Таким образом формируется совесть, сама по себе обладающая способностью наказывать (чувством вины), и «идеальное я» (эталон индивида, образованный требованиями родителей).


«Идеальное я» возникает в результате процесса идентификации (высокая форма интроекции), т. е перенесения и признания как собственных черт, ключевых лиц.
Таким образом, «суперэго» определяет, что соответствует, а что противоречит принятым в обществе моральным нормам, требованиям и запретам, т. е. это — идеал, а не реальность, и поэтому, подобно «ид», «суперэго» функционирует иррационально.
Вместе с «эго» оно контролирует инстинкты «ид», но по совершенно другому принципу: «эго» удовлетворяет инстинкты в соответствии с принципом реальности, а «суперэго» их тормозит.
«Суперэго» стремится к совершенству и поэтому противопоставлено «эго» своим стремлением к подчинению реальных явлений моральным идеалам.
Излишек энергии «суперэго» ведет к тому, что моральные требования парализуют поведение человека.


З. Фрейд (1953) причислил идентификацию, перенесение и сублимацию к нормальным защитным механизмам, ведущим к формированию зрелой структуры психического аппарата.
A. Freud сочла сублимацию патологическим защитным механизмом (1936).
Наиболее часто в психоаналитической литературе упоминаются следующие защитные механизмы «эго»: вытеснение (репрессия), регрессия, инсценированная реакция, проекция, рационализация, идентификация, интроекция (интернализация), перенесение, изоляция, компенсация, бегство в мир фантазии, «заговаривание», аутоагрессия, экспиация


Основным фактором в генезе истерии является психическая травма, если понимать ее в значении отрицательного психического переживания (любое событие, связанное с переживанием чувства страха, стыда, вины и т. д.)
Патогенный эффект может оказывать как однократная сильная травма, так и много «слабых» травм, влияние которых возрастает по мере суммирования на протяжении жизни индивида.
Поскольку каждое психическое переживание состоит из аффекта (сумма возбуждения) и содержания (ассоциация), то лишь разрядка связанного с неприятным содержанием аффекта позволяет забыть травмировавшую ситуацию и тем самым предупреждает появление истерических симптомов.


В случае отсутствия аффективной реакции на неприятное переживание оно подавляется до бессознательного и кажется забытым (Фрейд называет это «защитой», заменив позднее это понятие термином «вытеснение».
Одновременно аффект отделяется от содержания и направляется из психической сферы в соматическую. Так возникают истерические симптомы.
Воспоминание о травмирующем переживании можно вызвать у больных в состоянии гипнотического сна, причем этому обычно сопутствует сильная аффективная реакция.


В патогенезе истерии основную роль играют два фактора: сексуальные комплексы (прежде всего комплекс Эдипа), сформировавшиеся в прегенитальных фазах сексуального развития, и психические травмы периода раннего детства, подвергшиеся вытеснению в бессознательное, например увиденный ребенком половой акт родителей или посторонних лиц, растление или изнасилование взрослым.
С вытесненными комплексами и травмирующими переживаниями связан определенный запас психической энергии (фиксация либидо), что в совокупности создает некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию психоневроза.


В конверсивной (от лат. converto — обращаю, поворачиваю, придают другой вид, направление) истерии проявляется процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы.
Либидо как бы «направляется» в телесную сферу, благодаря чему психические симптомы принимают вид соматических симптомов, а затронутые болезнью части тела и органы выполняют роль эрогенных зон.
Характер симптома, например паралич, парез, анестезия, слепота и т. д., частично зависит от функциональной слабости отдельных органов и систем.
Благодаря способности психического аппарата оперировать символами конверсивные симптомы, так же как и симптомы фобической истерии и невроза навязчивых состояний, обладают символическим значением, что маскирует их настоящую функцию— снижение инстинктивного напряжения.

истерическая личность- можно свести к семи основным категориям:

эгоизм и тщеславие;
театральное поведение, склонность к неумеренным излияниям, лживость, эмоциональная неуравновешенность;
мелкость и неискренность демонстрируемых чувств;
кокетство и сексуально провоцирующее поведение;
сексуальная холодность и незрелость;
зависимость от других и позиция требований и претензий к окружающим.


Возникновение истеро-невротических реакций возможно у лиц и с иной характерологической структурой, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.
Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью.
Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на "область телесных процессов" [Kraepelin E., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции


Отличительным признаком этой группы являются указанные в определении DSM III соматические симптомы, которые при кажущемся поражении органов и систем организма не имеют под собой каких-либо известных патофизиологических механизмов, тогда как в оформлении этих расстройств предполагается связь с психическими факторами и конфликтами.
Кроме ипохондрии, эти расстройства облекаются в соматические симптомы, которые охватываются диагностическими названиями «истерический невроз» или «конверсионный невроз».
В DSM III предлагается разделение понятия «истерических» соматических симптомов на три части, а именно: конверсионный синдром, психогенный болевой синдром и соматизированный синдром.

Конверсионный синдром

Ведущим симптомом является утрата или изменение соматической функции, которая при тщательном исследовании не может быть объяснена органическим поражением (расстройством).
Симптом не поддается волевому контролю.
Начало или экзацербация связаны по времени с конфликтспецифическим раздражением со стороны внешней среды (на языке психоанализа — «пусковая конфликт-ситуация»).
Часто симптом производит впечатление своей выразительностью и/или проявляется вследствие действия вторичных причин возникновения болезни.


затруднение при глотании (ощущение комка в горле), потеря голоса (афония), глухота, двоение в глазах, туман перед глазами (расплывчатость зрения), слепота,
Обморок беспамятство (потеря сознания), припадки или судороги, затруднение при ходьбе, паралич или мышечная слабость, нарушения мочеиспускания или дефекации.
Более редкими являются конверсионные симптомы, связанные с желудочно-кишечной или эндокринной системами (например, психогенная рвота, воображаемая беременность).


Диагноз конверсионного синдрома устанавливается тогда, когда проявляющийся симптом не соответствует действительному соматическому расстройству:
показатель хороших моторных функций при параличе конечностей, нормальная зрачковая реакция на свет при конверсионной слепоте или парезы, явно не соответствующие анатомии нервной системы.


Психодинамическая модель конверсионной реакции включает в себя три основных элемента.

1) конверсия служит средством защиты от страха, т. е. является механизмом снижения страха;

2) сущность конверсии состоит в преобразовании «психической энергии» (либидо) в соматический синдром или симптом;

3) соматические симптомы в символической форме выражают лежащий в их основе внутренний конфликт.

По Ziegler, Imboden (1962), «выбор» симптомов зависит от имеющейся у больного концепции болезни (обычно она определяется перенесенной им самим или наблюдавшейся у других болезнью), от идентификации с лицами, отношения с которыми нарушены, а также от соответствия симптомов символическому отражению определенных чувств и фантазий.

Под конверсией авторы подразумевают исполнение роли человека с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте.

Частота проявления, течение, дифференциальный диагноз.

Конверсионный синдром соответствует определению «классического» конверсионного невроза с драматической выразительной симптоматикой и бросающимся в глаза символическим содержанием.
Такие классические картины болезни в наше время встречаются все реже.
Для течения характерно внезапное возникновение под влиянием эмоциональных стрессовых условий и короткая продолжительность.
Опасность хронификации (и ятрогении) лежит в патогенном психосоциальном устройстве.
Дифференциальная диагностика состоит в исключении органических расстройств.
Опасность ошибочного диагноза особенно выражена по отношению к лицам с бросающимися в глаза «истерическими» чертами характера.

Психогенный болевой синдром

Сильная и длительная боль является господствующим в сознании вредным фактором, снижающим работоспособность.
Жалобы на боль после основательного обследования не соответствуют анатомии нервной системы или патологическим изменениям органов и не могут быть объяснены известными патофизиологическими механизмами.
Даже в случае если соматические расстройства имеются, жалобы на боль не могут быть ими объяснены.
Начало или интенсификация болей при конверсионном синдроме находятся во временной зависимости от конфликт-специфического воздействия внешней среды, вызывающего данный симптом при отсутствии сознательного осмысливания конфликта.

Течение, дифференциальная диагностика, осложнения.

Болевой синдром может исчезать при отмене пусковых интрапсихических или социальных факторов и, соответственно, обостряться или хронифицироваться при длительном их воздействии.
Пациенты имеют собственное мнение в отношении психогенеза их болевых ощущений и поэтому настаивают на проведении им соматической терапии.
Тяжелым осложнением при этой патологии является ятрогенная зависимость от транквилизаторов и наркотиков, а также безуспешные повторные хирургические вмешательства.

Синдром соматизации

Главным признаком этого синдрома являются многообразные многолетние рецидивирующие соматические недуги, требующие медицинской помощи, но не имеющие под собой очевидных соматических расстройств.
Нарушения начинаются в возрасте около 30 лет и носят хронический, хотя и флуктуирующий, характер.
Картина заболевания часто неадекватна (по драматичности, тяжести, чрезмерности) и включает в себя комплексную медицинскую предысторию, в которой содержится много медицинских диагнозов.
Часто эти пациенты одновременно пользуются лечебными рекомендациями многих врачей.

клиника

Нарушения связаны с псевдоневрологическими симптомами, гастроинтестиналъными нарушениями (например, болями в животе), расстройствами в женской половой сфере (например, нарушениями менструального цикла), болями (прежде всего в спине), кардиопульмональными и психосексуальными симптомами.
Согласно критериям DSM III, синдром соматизации описан в 12 симптомах и может быть отнесен к пациентам, которые в связи с высказанными ими жалобами принимали медикаментозное лечение или изменяли стиль своей жизни.

Течение, дифференциальный диагноз, осложнения.

Хроническое, но флуктуирующее течение с редкими спонтанными ремиссиями.
Главными осложнениями являются депрессии, суицидальные попытки, (ятрогенная) зависимость от психотропных препаратов и ненужных диагностических вмешательств.
Дифференциальная диагностика должна касаться разграничения со всеми соматическими заболеваниями (например, с рассеянным склерозом).
Первичное появление многочисленных соматических симптомов в позднем возрасте почти всегда объясняется соматическим заболеванием.

Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства, так же как и соматоформные расстройства, относятся к истерическому кругу (наиболее часто употребляемые обозначения — «истерический невроз», «диссоциативный тип»).
Ведущим признаком диссоциативных расстройств является внезапное, ограниченное во времени изменение интегративных психических функций — памяти (психогенная амнезия), самоидентификации (не одна, а множество личностей) или двигательного поведения — психогенное бегство (фуга).


В соответствии с психологической интерпретацией P.Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни.
К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги,ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др.


Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение крута симптомов под влиянием новой информации;
«Инструментальный" характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация —при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982].
Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.


Деперсонализационный синдром также относится к диссоциативным расстройствам.
Ведущим симптомом является нарушение самовосприятия и переживания своего «Я», вследствие чего восприятие собственного существования либо утрачивается, либо изменяется (отчуждение собственных чувств, изменение восприятия собственного тела, ощущение самого себя как механического, лишенного естественности, находящегося как бы «во сне»).
Легкие деперсонализационные переживания возникают у 30—70 % молодых людей.
Чем сильнее выражен данный симптом, тем тяжелее психическое расстройство, в котором он проявляется (синдром страха, депрессия, шизофрения), что требует дифференциальной диагностики!


Все описанные феномены являются защитными механизмами диссоциации и в традиционной диагностике относились к истерии.
Встречаются они также при пограничных расстройствах (пограничных областях между шизофреническими психозами, расстройствами личности и психическим здоровьем) и при выходящих за пределы истерических расстройств шизоидных или шизотипических расстройствах личности.


Для определения места и значимости диссоциативных симптомов необходима тщательная структурная или личностная диагностика.
Выводы из этого структурного диагноза определяют также и исходные позиции психотерапии.
Диагностированные расстройства часто (но не всегда) выражают «Я»-структурный дефицит, который во многих случаях ограничивает рамки психотерапии.
При соответствующей силе «Я» и мотивации (в этом случае еще реже) возможна интеграция диссоциированного содержания или участие личности в достижении общих терапевтических целей.