Тема 10. Невротические расстройства.. Тема 10. Невротические расстройства. Основные понятия
 Скачать 24.21 Kb.
|
|
Тема 10. Невротические расстройства. Основные понятия: Невроз, фобический синдром, обсессивный синдром, неврастенический синдром, конверсионные расстройства, соматоформные расстройства. При изучении темы следует обратить внимание на связь невротических расстройств с расстройствами личности, клиническую структуру неврозов, широкий спектр дифференциальной диагностики (необходимость отграничения невроза от иных психических, а также соматических и неврологических заболеваний), связь неврозов с проблемой формирования зависимостей (алкогольной, наркотической, медикаментозной и др.). Традиционно в психиатрии под невротическим расстройством (неврозом) понимается психогенное, связанное с хроническим стрессом, состояние. В последнее время неврозы, в рамках малой (пограничной) психиатрии, рассматриваются вместе с расстройствами личности, в качестве клинической динамики последних, в виде кратковременных невротических реакций или относительно затяжных состояний (собственно неврозов). Сам по себе термин невроз содержит указание как на уровень патологии (невротический), так и на характерные клинические проявления (невротические синдромы). Следует отметить, что в психиатрии невроз является болезнью, и представление о нем отличается от расхожих мнений («у каждого – свой невроз» и т.д.). Речь идет о характерной клинической структуре, присущей любому неврозу, которая состоит из трех элементов: А. Аффективные нарушения. Б. Невротические синдромы. В. Соматические проявления невроза. Аффективные нарушения разной степени интенсивности в виде переживаний тревоги, страха, паники, скуки, подавленности, раздражительности, создающих внутренний дискомфорт, выражающихся в жалобах и нередко провоцирующих «самолечение» посредством алкоголизации, употребления лекарств (транквилизаторы). Невротические синдромы: 1. Фобический синдром проявляется формированием разнообразных страхов – агорафобии, социофобии, клаустрофобии и т.д. и избегающим поведением (больные не пользуются метро, лифтом, избегают удаления от дома и т.п.). 2. Обсессивный синдром («невроз навязчивых состояний») включает в себя различные навязчивые переживания (см. Тема 6 Расстройства мышления) – мысли, представления, воспоминания, сомнения, а также навязчивые действия (компульсии или ритуалы) - однообразные, повторяющиеся, внешне бессмысленные (к примеру, многократное мытье рук). Такие явления обычно наблюдаются в динамике у лиц с психастенической психопатией или акцентуацией. Клинический пример: Пациент Р., 29 лет, врач. По характеру всегда был мнительным и прислушивался к своим самоощущениям. Однажды, покупая сигарету в киоске, нагнулся, будучи высокого роста, перед козырьком, прикрывающим окошко. Представил себе, что могло бы произойти, если бы он не наклонился вовремя, так как край козырька был очень острым. В дальнейшем у него всякий раз возникали навязчивые мысли «о срезании части» головы, когда он видел киоски. Затем стали возникать странные навязчивые страхи потерять часть своего тела (чаще руку или ногу), рядом с которой проезжает автомобиль. Эти страхи возникли тогда, когда он, неосторожно переходя улицу, слегка прикоснулся ногой к затормозившему автомобилю. Кроме того, он боялся, что среди его пациентов может быть больной со СПИДом, который он не диагностирует. Мысли о возможности заражения вновь и вновь возвращались к нему. Для каждого из страхов у него был ритуал: когда он приближался к киоску, он всегда надевал шапочку; когда шел рядом с дорогой — выставлял портфель со стороны дороги; когда работал с пациентами, закрывался маской, ссылаясь на простуду. 3. Ипохондрический синдром выражается в убежденности в наличии тяжелого соматического заболевания (онкологического, инфекционного и др.) с поведением, направленным на его выявление (консультации у «светил медицины», требования консилиумов, многократные обследования в разных клиниках) и (или) на разработку системы оздоровления (особое «здоровое» питание, занятия спортом, щадящий образ жизни, самолечение по рецептам народной медицины, уринотерапии и др.). Ипохондрические переживания могут вылиться в формирование сверхценной идеи (см. Тема 6 Расстройства мышления) с утратой значимости всех сфер жизни, за исключением здоровья. Клинический пример: Больная Ш. 32 года, преподаватель музыки. По характеру она впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье больная раздражительна, неуживчива и ревнива. Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникала в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется на внутренние органы, распадается, образуя язвы». Сама испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникли вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании и о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице. 4. Неврастенический синдром. Проявляется жалобами, напоминающими органическую астению (см. Тема 12 Органические психические расстройства) – на слабость, утомляемость, неустойчивость настроения, раздражительность, сдавливающие головные боли по типу «обруча» или «каски», мышечные спазмы, нарушения сна, повышенную чувствительность к раздражителям (шуму, свету, прикосновению и др.). Однако, в отличие от органической астении, при неврастении нет подлинной утомляемости, истощения (что можно заметить и в ходе беседы с больным, и при проведении экспериментально-психологического обследования, а также сопоставив жалобы со сведениями о поведении больного, которое, нередко, весьма активно). Соматические проявления невроза (традиционно они объединялись под эгидой истерического невроза): 1. Конверсионные расстройства. Под конверсией понимают механизм психологической защиты, представляющий собой трансформацию психического симптома в соматический. При диагностике этих расстройств необходимо исключить возможность соматического или неврологического заболевания. К этой группе относятся нарушения ощущений и движений: истерические парезы и параличи (утрата чувствительности и произвольных движений в конечностях), истерическая астазия-абазия (невозможность стоять и ходить), истерические слепота, глухота и утрата речи (афония), истерические припадки (без потери сознания, с выгибаниями, бурными рыданиями). Конверсионные расстройства выявляются в динамике истерического расстройства личности. Их возникновение имеет четкую ситуативную обусловленность. 2. Соматоформные расстройства. Включают в себя множественные соматические жалобы (разнообразные боли - психалгии, ощущения жжения, онемения, отрыжка, рвота, понос, сексуальная дисфункция и т.д.), истерическую окраску поведения (театральное изображение страданий, экзальтация) с требованиями тщательного обследования организма, несмотря на отсутствие соматической патологии. Клинический пример соматоформного расстройства: Пациента Л., 45 лет, жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец, ей удалили матку. С 40 лет она стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз. Все три элемента невроза могут комбинироваться разными способами, на первое место в клинической картине может выходить то один, то другой из них. При диагностике невротических расстройств, как и расстройств личности, важно отграничить их от сходных (неврозоподобных) состояний, встречающихся в клинике шизофрении (особенно ее вялотекущей формы), экзогенно-органических заболеваний головного мозга. В этих случаях, за фасадом невротической симптоматики, можно увидеть проявления иных синдромов (психоорганического, апато-абулического и др.). Кроме того, непроста и практически важна дифференциация от депрессивных состояний – как в структуре невроза могут присутствовать элементы депрессии (т.н. «невротическая депрессия»), так и в структуре депрессии могут выявляться невротические признаки (наиболее часто – навязчивости). В этой связи можно упомянуть тенденцию к гипердиагностике депрессий в психиатрических клиниках, насколько можно судить, за счет невротических состояний; это имеет и практические последствия (акцент в сторону медикаментозной терапии). Помощь в диагностике может оказать особый стиль «поведения невротика», отличающего его от больных с иными психическими расстройствами: назойливость, непрерывные жалобы, требования повышенного внимания и неотложной помощи, забрасывания врача сообщениями и письмами с отчетом о самочувствии, размышлениями о природе своего страдания и т.п., что никогда не встречается у настоящего депрессивного больного. Методические рекомендации: Прочитайте материал по невротическим расстройствам в руководстве по психиатрии В.А.Гиляровского http://www.ncpz.ru/lib/54/book/93/chapter/39, в монографии А.Б.Смулевича «Пограничные психические нарушения» http://www.ncpz.ru/lib/54/book/35, для углубленного изучения - монография А.Якубика «Истерия» с детальным рассмотрением истерического синдрома: http://www.ncpz.ru/lib/55/book/39 Контрольные вопросы для повторения и самопроверки: 1. Какие элементы можно выделить в клинической картине невроза? 2. Что означает термин компульсивное поведение? 3. Какие особенности личности, как можно полагать, предпочтительны при формировании фобических, обсессивных, ипохондрических, конверсионных расстройств? 4. В чем разница между терминами «истерический невроз», «истерический психоз» и «истерическая психопатия»? 5. Чем невротическая депрессия отличается от депрессии эндогенной (при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза)? |