задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача № 1 Больная К., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, отсутствие аппетита, ноющие боли в верхней половине живота, желтушное окрашивание кожи, похудание, увеличение живота в объёме, отёки ног, кашицеобразный, временами обесцвеченный стул, нередко с примесью алой крови, тёмную окраску мочи. Работает продавцом в магазине. Курит с 19 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам (не чаще одного раза в месяц и не более 200 мл сухого вина). Года 1,5-2 назад стала замечать увеличение живота, затем стали появляться отёки на ногах. За 2-3 месяца до поступления в клинику усилилась общая слабость, появился озноб, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кожный зуд. Обратилась к врачу по месту жительства и была госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. Этот диагноз был снят, и больная была переведена в гастроэнтерологическую клинику. При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушны, в области лопаток и бёдер имеются расчёсы, а также мелкие геморрагии и множественные сосудистые звездочки. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Отмечается кровоточивость дёсен. На коже живота, особенно по боковым поверхностям, выраженная венозная сеть. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен бело-жёлтым налётом. Живот значительно увеличен в объёме. Пальпируется край селезёнки. Стул кашицеобразный обесцвеченный или светло-жёлтый. Моча тёмной окраски, пенистая; мочеиспускание свободное, безболезненное. Клинический анализ крови: гемоглобин 56 г/л; эритроциты 1,9х1012/л; цветовой показатель 0,8; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 122х109/л; лейкоциты 5,4х109/л; СОЭ 57 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий 393 мкмоль/л; прямой 222 мкмоль/л; непрямой 171 мкмоль/л; АЛТ 144 ед/л; АСТ 116 ед/л; калий 4,2 ммоль/л; кальций 2,2 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; γ-глобулины 29%. Анализ крови на маркёры вирусов гепатитов В, С: отрицательный. Общий анализ мочи: мутная, цвет насыщенно жёлтый, относительная плотность 1018, реакция кислая, следы белка, сахара нет, реакция на желчные пигменты резко положительная, на уробилин – отрицательная. Лейкоциты 50-60 в поле зрения, много солей уратов и эпителиальных клеток. Копрологическое исследование: кал неоформленный, консистенция мягкая, цвет бледно-жёлтый, запах обычный. Реакция на кровь отрицательная. Слизи, соединительной ткани нет. Обнаружены – нейтральный жир, жирные кислоты и мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет. ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода. Хронический атрофический гастрит. УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: выявлена гепатоспленомегалия, расширение портальной вены, асцит, диффузные изменения паренхимы обеих почек, диффузные изменения щитовидной железы.
Задача 1. цирроз печени декомпенсированный синдромы: интоксикации, желтуха, асцит, портальная гипертензия (асцит, расшир вены пищевода, голова медузы?, расшир вен прямой кишки) , ахилический стул, с кровью, темная моча, кожный зуд, кровоточивость десен, болевой синдром , гепатоспленмегалия анемия, тромбоцитопения, ретик – понижен?, повышение соэ, повыш билирубин, обе фракции, алат, асат, понижен белок – альбум понижен, глоб повышен) диф диагноз – вирусные гепатиты, рак печени, кишечника, болезнь вильсона-коновалова лечение - гепатотопротекторы, трансплантация печени глюкокортикоиды цитостатики Задача № 2. Больной П., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, бессоницу, снижение памяти, тяжесть в правом подреберье, изжогу, отрыжку кислым или воздухом, потерю аппетита, похудание (за последний год похудел на 17 кг). 15 лет назад перенёс острый вирусный гепатит В. Капитан 1 ранга в отставке, раньше служил на северном флоте. Наследственность: у матери был рак желудка. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, но не более 200 мл водки. При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия мышц плечевого пояса, непропорционально большой живот. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, видимые слизистые и склеры субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот при пальпации мягкий, незначительное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В правом подреберье пальпируется увеличенная, выступающая на 7-8 см из-под рёберной дуги, печень. Край её закруглён, плотный, поверхность неровная. Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета. Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л; эритроциты 3,9х1012/л; цветовой показатель 0,85; ретикулоциты 9‰; тромбоциты 122х109/л; лейкоциты 9,4х109/л; СОЭ 77 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий 31,7 мкмоль/л; прямой 22,2 мкмоль/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 36 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; ЩФ 347 ед./л; ГГТП 57 ед./л; ПТИ 77%; фибриноген 4,7 г/л; α-фетопротеин 34 ед. (N 0-10 ед). Анализы мочи и кала без особенностей. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы, портальная вена– 13 мм, селезёночная вена – 7 мм. ЖКБ, утолщение стенки желчного пузыря. Небольшое количество свободной жидкости. ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются вены, не выступающие в просвет пищевода. ИФА: HBsАg положительный, HbeАg положительный, АТ к HBs отрицательные, АТ к Hbe отрицательные. ПЦР: HCV RNA положительная (3х104 копий/мл).
Задача № 3 Больная Б., 30 лет, заболела 4 года назад, когда впервые появился субфебрилитет, частый жидкий стул. При амбулаторном обследовании инфекционная природа заболевания была исключена, поставлен диагноз "хронический энтерит". В последующие годы изредка возникали ноющие боли в животе, вздутие, жидкий стул. Два месяца назад состояние больной значительно ухудшилось: появился жидкий стул до 10 раз в сутки, фебрилитет, приступообразные боли в правой половине живота, похудела на 10 кг. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Питание снижено (рост 160 см, масса тела 45 кг). Со стороны легких патологии нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области. При наружном осмотре заднего прохода - язва-трещина с отеком кожи в виде валика в перианальной области. В анализах крови: гемоглобин 100 г/л; цветовой показатель 0,73; лейкоциты 8,6х109/л; общий белок 55 г/л. Кал водянистый, с примесью слизи. Ирригоскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки установлено неравномерное сужение просвета кишки, трансформация слизистой по типу "булыжной мостовой". Во время пассажа бария по тонкой кишке выявлены изменения дистальных петель тонкой кишки на большом протяжении - ячеистый рисунок слизистой, "симптом шнура", внутренний свищ, располагающийся между петлями кишки. В области язвы анального отверстия произведена биопсия. В биоптате выявлена гранулема саркоидного типа с наличием гигантских клеток Лангханса.
Задача 3. болезннь Крона интоксикация, диареия, похудение, болевой синдром тахикардия анемия белок снижен язва в перианальной области – гранулема саркоидного типа с лангхансом булыжная мотова], ячейки слизистой тонкой, свищ, диф – неспециф язвенный колит, рак, туб кишечника, ишемический колит, болезнь уиппла, дивертикулёз, псевдомембранозный колит, лимфогранулематоз, иерсиниоз, амилоидоз, хр энтерит, актиномикоз диагност – соэ, электролиты, витамины фэгдс рккторомано и колоно с биопсией рентген-контраст тонкой кишки ангиография брыжеечных сосудо узи кт – абсцессы лечение - диета – механ и хим щадящая, много белка витаминов меньше грубой раст пищи пит растворы, белковые препараты жиры ограничить раст клетчатку увеличитвать при диарее препараты 5-аминосалициловой кислоты – месалазин сульфасалазин гк сист – преднизолон гидрокортизон местное – будесонил иммунодепрес – азатиоприн меркаптопурин метотрексат антагонисты фно альфа – инфликсимаб -- свищи!! антиб – метронидозол ципрофлоксацин хир - при перф, перет, кровот, окн, отсутсвие эффекта от лек тер паллиатив – стомы при тяж состоян радик – резекция сегмента пласт опер на стриктурах Задача № 4 Больной П., 50 лет, поступил с жалобами на дискомфорт и боли ноющего характера в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, отрыжку воздухом, изжогу, снижение аппетита, похудание. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдал хроническим гастритом. 3 года назад в связи с появлением "голодных" болей в подложечной области был госпитализирован. Выявлен антральный эрозивный гастрит. Методом ИФА выявлены антитела к хеликобактериям. PH-метрия - нормальное кислотообразование (после пробного завтрака PH снизилась до 1,8). Была проведена антихеликобактерная терапия на фоне диеты и лечения антисекреторными препаратами. Болевой синдром быстро купировался, эрозии зарубцевались. В течение последующего времени самочувствие было удовлетворительным, боли не возникали. При поступлении состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 18 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые бледные. Пальпируется лимфатический узел в надключичной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный в подложечной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3.8х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; лейкоциты 7.8х109/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 65%; лимфоциты 24%; моноциты 6%; СОЭ 25 мм/час. Реакция кала на скрытую кровь положительная. PH-метрия: после пробного завтрака PH 4,0. ЭГДС: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не полностью. На малой кривизне выявлена язва диаметром 2 см, с выраженным воспалительным валом. Взята биопсия из края язвы.
Задача 4. рак желудка болевой синдром, похулдение, анарексия, застой пищи в желудк. Метастаз вирхова, анемия, лимфоцитоз, повышено соэ. Кровь в кале! Субанацидность Язва плюс не смыкание кардии Диф диагноз - язвенная болезнь, полипы, саркома, метастазы лимфома Доп исслед - узи бр полости, забрюшного простр, малого таза, надключичных зон, кт гр клетки брюш полости малого таза Фэгдс с множественной биопсией!! Эндоскоп узи рентгеноконтрастное исслед желудка Рентген легких сцинтиграфия костей Хир лечение – радик операуия – субтот резекция Гастрэктомия Паллиатив – тоже в запущенных случаях Симптомат – обход анастам, гастростома, реканал кардио-эзоф зоны Химио – цисплатин плюс 5фторурацил, этопозид плюс лейковерин плюс 5 фторурацил Эпидоксорубицин плюс цисплатин плюс 5 фторурацил Эффект – 40 Медиана жизни – 9 мес Внутрибрюшинная химиотерапия! Задача № 5. Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день. Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х1012/л; лейкоциты 8,0х109/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; калий 5,6 ммоль/л; натрий 129 ммоль/л; хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л; холестерин 8,9 ммоль/л; триглицериды 3,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет. Гликированный гемоглобин10,5%. ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.
Задача 5. сахарный диабет первого типа, хпн декомпенсация сд гипертония, отеки, тошнота, гол боль, сердцебиение, рвота соэ повышено, глюкоза повышена , креатинин аовыш, мочевина повыш, белок снижен, альбумин снижен, калий повышен, натрий снижен, холестерин повышен, триглецериды повышены, чуток снижены хлориды и бикарбонаты протеинурия глюкозурия гипертрофия лж повышен глик. Гем диф – диагност – зимницкий величина скф , узи и рентген почек мб биопсия почек Задача № 6. Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые боли в I плюснефаланговом суставе слева. Полгода назад был аналогичный приступ болей, возникший на следующий день после участия в банкете и сопровождавшийся отеком и синюшной гиперемией кожи в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы. Лечился мазями с НПВП. Около 5 лет назад была почечная колика, далее не обследовался. Употребляет алкоголь – до 500 мл крепких спиртных напитков 1-2 раза в неделю При осмотре: отек левой стопы, синюшно-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Повышенного питания (рост 180 см, масса тела 121 кг), отношение окружность талии/окружность бедра 1,1. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 85 в минуту, АД 160/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов не выслушивается, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Клинический анализ крови: без патологии. Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, рН мочи 5,0, белок 0,3 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. ЭКГ: Синусовый ритм, суправентракулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости и почек: В паренхиме почек обнаружены мелкие эхопозитивные депозиты без эхотеней, другой патологии не выявлено.
|