задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
Задача № 15.Больной П., 29 лет, около 1 месяца назад перенес острое лихорадочное заболевание, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38С, ознобом, насморком, сухим кашлем на протяжении 3 – 4 дней. За неделю до поступления появились жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, нарастающую одышку при физических нагрузках. Через несколько дней одышка стала отмечаться и в покое, усиливалась в горизонтальном положении, появились отеки на стопах. При осмотре: кожные покровы сухие, отмечается акроцианоз. ЧД 24 в минуту, положение ортопноэ. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушиваются III тон и убывающий систолический шум на верхушке. ЧСС 120 в минуту, до 20 экстрасистол в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мягкие отеки нижних конечностей до уровня середины бедер. Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л; лейкоциты 7,4х109/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 74%; лимфоциты 22%; моноциты 1%; СОЭ 29 мм/час. ЭКГ:  Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачны. Корни легких расширены и малоструктурны. В синусах плевральных полостей с обеих сторон содержится небольшое количество жидкости. Тень сердца расширена в поперечнике, преимущественно влево. ЭХОКГ: Аорта не расширена (3,6 см). Клапанный аппарат не изменен. Полости сердца дилатированы (правый желудочек 3,6 см, левое предсердие 4,6 см, левый желудочек 5,9 см). Миокард левого желудочка не гипертрофирован, сократимость его во всех отделах равномерно снижена, ФВ 36%. При допплер-ЭХОКГ: митральная регургитация II степени.  
Задача 15 Диагноз: острый диффузный миокардит, тяжелого течения, гепатомегалия, 2стор гидроторакс 1. основные синдромы: сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, отечный синдром, синдром интоксикации. лимоцитоз, соэ повышено. 2. диф д-ка: кардиомиопатия, ИБС, миокардиодистрофия, перикардит, гипертиреоз. 3. диагностика: ОАК (увеличение СОЭ, м.б. лейкоцитоз) БАК (увеличение содержания MB-КФК, нарастание титра вируснейтрализующих АТ) ЭКГ (синусовая тахикардия, изменения сегмента ST и зубца T, нарушения проводимости (АВ-блокада разной степени, блокада ножек пучка Гиса), наджелудочковые и желудочковые аритмии, иногда имеются инфарктоподобные изменения, снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита, для миокардита при болезни Лайма характерна АВ-блокада). ЭхоКГ: можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при ЭхоКГ выявляют пристеночные внутрижелудочковые тромбы. Нормальная ЭхоКГ не исключает диагноза миокардита. Рентгенологическое исследование: при значительном поражении миокарда может наблюдаться увеличение размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких. Биопсия миокарда: воспалительная инфильтрация миокарда с дегенеративными изменениями прилежащих кардиомиоцитов. Обнаружение инфекционного агента в биоптатах весьма редкое явление. 4. лечение: ограничение физической активности, госпитализация; постельный режим. При выявлении причины проводят этиотропное лечение (чаще вирусная этиология). иАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.) + диуретики (фуросемид, спиронолактон 25 мг/сут) b-блокаторы (бисопролола, карведилола, метопролола) – при тахикардии и нарушениях ритма, т.к. больные миокардитом обладают повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам (риск гликозидной интоксикации). Антиагреганты - в связи с наклонностью к тромбообразованию целесообразно длительное применение антиагрегантов - аспирин по 0,25–0,3 г/сут. В ряде случаев может быть эффективной иммунодепрессивная терапия (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон). Задача № 16. Больной Р., 24 года, по профессии подсобный рабочий. При обращении предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39,70 С, обильную мокроту гнойного характера цвета «смородинного желе», головную боль, нарушение сна, сердцебиение и слабость в конечностях. Заболел остро после переохлаждения. Больной злоупотребляет алкоголем. Контактов с больными туберкулезом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из Москвы не выезжал. Объективно: при осмотре: кожные покровы ярко-красной окраски, влажные. Небные миндалины покрыты беловатым налетом, гиперемированы. Обращает внимание повышенная потливость больного. В легких дыхание бронхиальное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. Одышка в покое до 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС 120 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений. Клинический анализ крови: гемоглобин 112 г/л; эритроциты 2,9х1012/л; лейкоциты 10,9х109/л; палочкоядерные 28%, сегментоядерные 57%; СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1009, белок 0,99 г/л, гиалиновые цилиндры. Биохимический анализ крови: АЛТ 58 ед/л; АСТ 100 ед/л; креатинин 125 мкмоль/л; фибриноген 8 г/л. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 120 в минуту, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: Очаговая инфильтрация в базальных отделах справа с явлениями деструкции. Цитологическое исследование мокроты: Нейтрофильные лейкоциты покрывают все поле зрения, альвеолярные макрофаги - мало. УЗИ органов брюшной полости: Умеренно выраженная гепатомегалия с признаками жировой дистрофии паренхимы печени, явления хронического панкреатита.
Задача 16. Диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяж течение. Осложнение: остр правостор абсцесс, ДН 2. Сопутствующие заб-я: жир.гепатоз, хр.панкреатит 1. основные синдромы: интоксикационный синдром, цитолитический синдром. 2. диф д-ка: пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими), туберкулёз (исследование не менее трёх мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика), инфаркт лёгкого (ТЭЛА), облитерирующий бронхиолит, лёгочные васкулиты, острый саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, эозинофильный инфильтрат, опухоли лёгких Абсцесса с – туберкулез, нагноившееся киста, рак с полостью распада. 3. обследование: ОАК, ОАМ, БАК, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, КТ (при подозрении на деструкцию или новообразование), фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата — при подозрении на туберкулёз и опухолевые заболевания , исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресс синдрома. 4. лечение: АБ – в/в ампициллин (либо амоксициллина/клавуланата, цефуроксима, цефотаксима или цефтриаксона) с переходом на приём внутрь препаратов той же группы (ступенчатая терапия). При тяжёлой пневмонии в/в макролиды (эритромицина, спирамицина, кларитромицина) в сочетании с внутривенным -лактамным препаратом (амоксициллином/клавуланатом, цефотаксимом, цефтриаксоном). Альтернатива в/в цефалоспорины III поколения + фторхинолонами (ципрофлоксацином, офлоксацином) либо в/в респираторных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина) При деструктивной пневмонии (или образовании абсцесса) применяют в/в амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон+сульбактам либо карбапенемы, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+сульбактам, сочетание линкомицина с аминогликозидом; комбинацию бензилпенициллин+метронидазол с переходом на сочетание амоксициллин+метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). Длительность терапии составляет 3–4 нед и более. Задача № 17. Больной В., 35 лет, бизнесмен. При обращении предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в желудке. Подобные неприятные ощущения беспокоят на протяжении последних 10 лет, был поставлен диагноз гастроэзофагального рефлюкса. Накануне госпитализации было злоупотребление спиртными напитками и переедание. Болевой синдром возникает после приема пищи. Объективно: больной повышенного питания. Кожные покровы обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышки нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений. Больному в приемном отделении был по cito взят анализ крови: эритроциты 3,5х1012/л; гемоглобин 120 г/л; лейкоциты 5,9х109/л, также был проведен совместный осмотр с дежурным хирургом - принято решение о консервативной тактике лечения больного. Клинический анализ крови, общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: АЛТ 60 ед/л; АСТ 110 ед/л; ЩФ 90 ед/л; ГГТП 250 ед/л. ЭКГ: без изменений. УЗИ органов брюшной полости: Умеренно выраженная гепатомегалия с признаками стеатоза, явления хронического панкреатита. ЭГДС: Пищевод проходим, пищеводный сфинктер с признаками атонии, слизистая желудка гиперемирована, отечна, отмечается точечные эрозии по малой кривизне желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки без деформации. Устье протоков поджелудочной железы с явлениями воспаления.
Задача 17 Диагноз: жир гепатоз, хр панкреатит. 1. основные синдромы: диспептический синдром, гепатомегалия, синдром холестаза, цитолитический синдром. Увеличено АСТ, АЛТ, ГГТП. 2. диф д-ка: алкогольная болезнь печени (АСТ>АЛТ, увеличены в 5-7 раз, алкоголизм, макроцитозв период обострения) 3. доп обследования: ОАК, ОАМ, анализ кала, БАК (глю, АСТ, АЛТ, ГГТП, холестерин, триглицериды, общ белок и фракции, трансферрина не содержащего сиаловых кислот), кровь на гепатиты В, С, УЗИ печени, КТ, биопсия (жировая дистрофия (чаще крупнокапельная) диффузная или локализованная преимущественно в центальных частях долек) 4. лечение: нормализация веса, диета №5 (белки до 100–120 г/сут., огранич количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами). Препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: a–липоевая кислота (берилитион) 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес, гептрал, эссенциале. урсодезоксихолиевая кислота13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 мес., вит Е 800 МЕ/сут Задача № 18. Больной К., 36 лет, обратился с жалобами на одышку, слабость, сердцебиения при нагрузке, которые появились около месяца назад, а за три дня до поступления ночью, во время сна возник приступ удушья с отхождением пенистой мокроты. Ранее чувствовал себя хорошо. Болел редко. В 14 лет перенес заболевание, протекающее с температурой, болями в горле. При осмотре: телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы бледные, умеренно выраженный цианоз губ. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в минуту. Диастолическое дрожание на верхушке, эпигастральная пульсация. Тоны сердца ясные, ритмичные, I тон несколько усилен, на верхушке сердца непосредственно после II тона выслушивается ранний диастолический экстратон. Там же выслушивается голосистолический шум, проводящийся в подмышечную область, а также мезодиастолический шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона на легочной артерии. На основании грудины выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС 78 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень – на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, несколько болезненный при пальпации. Клинический анализ крови: гемоглобин 127 г/л; лейкоциты 4,41х109/л; СОЭ 8 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: белок общий 83 г/л; альбумин 50,1%; γ-глобулины 19,7%; мочевина 8,4 ммоль/л; креатинин 88 мколь/л; билирубин общий 10.5 мкмоль/л; калий 4,51 ммоль/л; натрий 147 ммоль/л; глюкоза сыворотки 4,2 ммоль/л; ЭКГ:  Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:  ЭХОКГ:  
Задача 18. Диагноз: сочет митр порок сердца, с преобл митр стеноза, функц недост-ть трикуспид клапана, ХСН 2В, ФК 3. Ревматизм 1. основные синдромы: сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность. 2. диф д-ка: стеноз трикуспидального клапана (редко встречается + застой в БКК, увеличение ПП), относит митр стеноз при аорт нед-ти (отуст-е тона открытия, увелич ЛЖ), относит мит стеноз при миксоме (нет тона открытия, аукс картина меняется при изменении положения тела). Сист шум м.б. при анемиях, тиреотоксикозе, нед-ть трикуспид клапана (шум в 4 точке, при задержке вдоха, м.б. сист пульсация шейн вен и печени) 3. доп обследования: фонокардиография, ЭКГ, ЭхоКГ, ренген, ангиография. 4. лечение: снижение физ нагрузки. ХСН – иАПФ (нач дозы эналаприл 2.5 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут), диуретики(гидрохлортиазид 25-100мг/сут, при выраж отеч.с-ме – фуросемид в/в 40мг), антиагреганы, антикоагулянтны. Хир.лечение (без мерцания предсерций, без стойкой легоч.гипертензии, без признаков ревм.лихорадки) – митр.комиссуротомия, вальвулопластика, протезирование клапана. Задача № 19. Больной П., 45 лет, обратился с жалобами на обморочные состояния и приступы давящих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке. До сих пор считал себя здоровым человеком, занимался спортом. Впервые сжимающие боли за грудиной появились после нагрузки около 2 недель назад, а затем во время игры в футбол развилось обморочное состояние с кратковременной потерей сознания. В дальнейшем боли за грудиной стали повторяться при подъеме по лестнице. При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски. Аускультация легких без патологии. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии сердца: границы сердца расширены влево. Пальпаторно на основании сердца во II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Тоны сердца ритмичные, первый тон обычной звучности, второй тон не определяется. Во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается грубый, интенсивный скребущий систолический шум, занимающий всю систолу. Шум проводится на сосуды шеи. Пульс медленный и малый, ЧСС 60 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет. Клинический анализ крови: гемоглобин 141 г/л; эритроциты 4,54х1012/л; тромбоциты 328х109/л; лейкоциты 6,2х109/л; СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: белок общий 60 г/л; мочевина 5,8 ммоль/л; креатинин 88 мколь/л; билирубин общий 13,4 мкмоль/л; холестерин общий 5,29 ммоль/л; калий 3,88 ммоль/л; глюкоза сыворотки 4,9 ммоль/л. ЭКГ:  Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:  ЭХОКГ:  
Задача 19 Диагноз: аортальный стеноз 1. основные синдромы: синкопальный синдром 2. диф д-ка: с ревматическим аорт стенозом (сочетается с аорт нед-тью, ревматизм в анамнезе), обструктивная ГКМП (шум громче по левому краю грудины, не проводится на сонные арт), врожд субаортальный стеноз (нет усиленного тона выброса в аорту, нет кальциноза), врожд надклапанный стеноз аорты 3. доп обследования: ЭКГ (гипертрофия и перегрузка ЛЖ, м.б. признаки блокады левой ножки, ишемия миокарда), ЭхоКГ (утолщение стенок ЛЖ, неполн раскрытие аорт кл, кальцинаты), рентген (аорт конфигурация, расширение дуги аорты за счёт её постстенотической дилатации), катетеризация ЛЖ и аорты, ангиокардиография 4. лечение: органичение физ нагрузки, профилактика ИЭ (АБ бензилпенициллин или ампициллин+гентамицин). Хир лечение – протезирование клапана, баллонная вальвулопалстика. Задача № 20. Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалобы на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении, сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке. Почувствовал себя плохо в день, предшествующий госпитализации. Появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда. При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х1012/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х109/л; СОЭ 17 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин 105 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 65 ед/л; КФК общ. 855 ед/л; КФК МБ 154 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; калий 4,9 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л; хлориды 101 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,0 ммоль/л. ЭКГ: 
Задача 20. Диагноз: ОИМ, переднеперегор с переходом на верхушку, альв отёк лёгких 1. основные синдромы: кардиалгический синдром. 2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай. 3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты). 4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг) оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика При необходимости подбор антиаритмической терапии. В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда. В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы Лечение отека легких: Оксигенотерапия с пеногасителями, фуросемид в/в в дозе 40–100 мг, наложение венозных жгутов на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. Задача № 21. Больной З., 53 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на головокружение. За день до госпитализации перенес приступ сжимающих болей в груди, сопровождавшихся слабостью. Боли длились около 1,5 часов, периодически усиливаясь и ослабевая, исчезли после нескольких приемов нитроглицерина. Сегодня утром при попытке встать с кровати почувствовал сильную слабость и головокружение, и был направлен в больницу. Со слов пациента ранее никакими тяжелыми заболеваниями не страдал, болей в груди или в области сердца ранее не испытывал. Курит до 25 -30 сигарет в сутки. Осмотр невролога: состояние средней тяжести. Нормального питания. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет четко. Патологических рефлексов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет. Неожиданно в момент исследования у больного развилось обморочное состояние и, затем, потеря сознания. Пришел в себя через 1 – 2 минуты самостоятельно. Осмотр терапевта: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 43 в минуту, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края. Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х1012/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х109/л; СОЭ 7 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I – 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная атриовентрикулярная блокада.
Задача № 22. Больной Д., 63 лет, доставлен машиной «скорой медицинской помощи» в реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в груди, а также резкую слабость, выраженную потливость. Боли начались за три часа до поступления, нарастали очень быстро. Однократно была рвота съеденной пищей без предшествующей тошноты. Врач «скорой помощи» обнаружил низкое АД 90/70 мм рт. ст., ЧСС 50 в минуту. Было налажено капельное введение допамина 2,5 мкг/кг/мин, за время транспортировки пациента доза доведена до 5,0 мкг/кг/мин, введены фентанил и дроперидол, морфин. В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Выраженная диффузная бледность кожных покровов в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком. Выраженная потливость – лицо покрыто каплями пота, одежда промокла от пота насквозь. ЧДД 26 в минуту, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Тоны сердца глухие, ЧСС 90 в минуту. АД определяется с трудом - 70/55 мм рт. ст., несмотря на введение допамина. Живот незначительно вздут, при пальпации безболезненный. При попытке получить анализ мочи с помощью установленного в мочевой пузырь катетера мочи не получено, в дальнейшем анурия оставалась. ЭКГ:  Клинический анализ крови: гемоглобин 154 г/л; эритроциты 4,9х1012/л; гематокрит – 50%; цветовой показатель – 0,86; лейкоциты 10,2х109/л; СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 20,0 ммоль/л; креатинин 156 мколь/л; АСТ 35 ед/л; АЛТ 40 ед/л; КФК общ. 200 ед/л; КФК МБ 53 ед/л;, тропонин I 4,1 нг/мл; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.
Задача № 22. Диагноз: остр трансмур переднеперегор ИМ с переходом на верхушку, кард шок средн степ тяж 1. основные синдромы: кардиалгический синдром 2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай. 3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты). 4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг) оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика Лечение кардиогенного шока: добутамин 2,5–10 мкг/кг/мин, допамин (может увеличить ЧСС и потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2–10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2–5 мин до 20–50 мкг/кг/мин, норэпинефрин в дозе 2–4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), усиливает сократимость миокарда, увеличивает ОПСС, что также может усугубить ишемию миокарда. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (механическое нагнетание крови в аорту с помощью насоса во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях). Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4–8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока. Задача № 23. Больной К., 70 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в верхней части живота, которые возникли за 6 часов до поступления. Боли развивались постепенно. Беспокоила также отрыжка, дважды была рвота съеденной пищей. Больной страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (за несколько лет до настоящего заболевания перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, и в настоящее время иногда возникают приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой не раз лечился в стационаре. Постоянно принимает атенолол 100 мг/сут, эналаприл (ренитек) 20 мг/сут, ранитидин 300мг/сут. Диеты не придерживается. При осмотре хирурга в приемном отделении состояние средней тяжести. Живот обычных размеров, вздут. Перистальтика вялая. При пальпации урчание по всему животу, область эпигастрия несколько болезненна. Симптомов раздражения брюшины не выявлено, при ректальном осмотре также патологии не выявлено. При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная потливость, цианоз губ. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца глухие, мягкий систолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Клинический анализ крови: гемоглобин 133 г/л; эритроциты 5,2х1012/л; гематокрит 41%; цветовой показатель 0,84; лейкоциты 9,5х109/л; СОЭ 14 мм/час. ЭКГ:  Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 18,5 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 32 ед/л; АЛТ 23 ед/л; КФК общ. 230 ед/л; КФК МБ 57 ед/л; тропонин I 5,3 нг/мл; ЩФ 350 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л; амилаза 150 ед/л. Общий анализ мочи: количество 0,2 л, прозрачность полная, цвет желтый, относительная плотность 1020, pH 5, белок 0, глюкоза 0, лейкоциты 0-1 в поле/зрения, диастаза 850ед./л.
Задача № 23. Диагноз: нижний ИМ, острейшая стадия. 1. основные синдромы: кардиалгический синдром, абдоминальный синдром. 2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай. 3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты). 4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг) оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика При необходимости подбор антиаритмической терапии. В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда. В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы |