задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача № 70. Диагноз: субмассивная ТЭЛА, инф лёгкого, ОЛС, ОДН 1. Артериальная гипотензия, одышка, кровохарканье, тахикардия,правожелудочковая недостаточность (увеличение печени), предобморочное состояние, набухание шейных вен,боль в грудной клетке, цианоз. ЭКГ: признаков инфаркта нет. Рентгенография орг.груд.клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафргамы, ателектаз 5 сегм.прав.легкого. 2. Диф.диагностика: инфаркт миокарда, инфаркт легкого, пневмония, пневмоторакс, перелом ребер, опухоли. 3. Диагностика: ангиопульмонография, КТ, МРТ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, УЗИ периферических вен, Эхокардиография, в крови посмотреть плазменный d-димер (более 500 нг/мл). 4. Лечение: Все больные должны быть госпитализированы в реанимационное отделение. Больного выводят из состояния шока. Дают кислород через носовой катетер. При необходимости проводят обезболивание. Достижением современной медицины является возможность растворить тромб в сосуде. Для этого проводят тромболитическую терапию. Внутривенно вводят препараты, которые растворяют тромб (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Затем назначают гепарин для предупреждения повторного образования тромба. Гепарин вводят в вену 7-10 дней. Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свертываемости крови (фенилин, синкумар, варфарин) при обязательном контроле анализа крови на свертываемость. Иногда при закупорке главных ветвей легочной артерии проводят хирургическое удаление тромба. Смертность при этих операциях высокая, но меньше чем без оперативного лечения. При повторных ТЭЛА иногда в нижнюю полую вену ставят фильтр, который называется кава-фильтр. Он препятствует попаданию тромбов в легочные артерии. Задача № 71. Больной Ч., 46 лет, обратился к врачу в связи с появлением отеков нижних конечностей. Других жалоб не предъявляет. Ранее ничем не болел, у врача не был последние 3 года. Контакт с токсическими веществами отрицает. Вначале отмечал появление отеков лодыжек в утренние часы, затем отеки наросли, стали постоянными. При осмотре определяются отеки до середины голеней. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов при аускультации не определяется, ЧСС 84 в минуту, АД 165/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во флангах, исчезающее при повороте больного на бок. Перкуторные размеры печени и селезенки нормальные. Клинический анализ крови: СОЭ 35 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина 9,0 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; электролиты в норме; общий белок 62 г/л; альбумин 28 г/л; холестерин 6,2 ммоль/л; глюкоза 5,0 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1030, эпителия нет, белок 5,2 г/л, 1 эритроцит в поле зрения, 2 лейкоцита в поле зрения, цилиндров нет, глюкозы нет, кетонов нет. Содержание белка в суточной моче 9,2 г. При исследовании глазного дна патологии не выявлено. На рентгенограмме легких патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости и почек: небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, почки обычных размеров, патологических изменений не выявлено.
Задача № 71. Диагноз: Нефротический синдром, асцит. 1. отечный синдром, протеинурия. Кровь: сильно повышена СОЭ. Биохимия: повышена мочевина, снижен общий белок, снижены альбумины. Моча: протеинурия. Осложнения: нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПН, ХПН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекции; осложнения, обусловленные проводимой терапией глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами; нестероидными противовоспалительными и 4-аминохинолинового ряда препаратами. 2. Диф.Диагностика: от гломерулонефрита, СКВ, амилоидоза почек, интерстициального нефрита, тромбоза печеночных вен. 3. 4. Лечение: Диета — при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др). Диуретики Задача № 72. Больная П., 47 лет, обратилась с жалобами на резкую слабость, снижение работоспособности. 4 года назад появились обильные и длительные маточные кровотечения. Менструации обильные, по 10 дней, через 20 дней. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, тахикардия. ЧСС 96 в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л; эритроциты 2,8х1012/л; лейкоциты 9,8х109/л; палочкоядерные 8%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 20%; моноциты 2%. Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л; креатинин 62 мкмоль/л; мочевина 5,6 ммоль/л; холестерин 6,26 ммоль/л; билирубин 10,76 мкмоль/л; АЛТ 28 ед/л; АСТ 34 ед/л; железо сыворотки 5,37 ммоль/л. Консультация гинеколога: миома матки.
Задача № 72. Диагноз: ЖДА средн степ тяж.Миома?метрорагия,менорагия? 1. Клиника: повышенная утомляемость, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия. Кровь: снижение гемоглобина, снижение эритроцитов, лейкоцитоз, повышены палочкоядерные. Биохимия: снижено железо. 2. Диф.диагностика: талассемии, сидеробластная анемия. 3. диагностика: выявление причин - причина :миома матки. 4. лечение: хирургическое лечение - устранение причины кровопотери. диета - употребление животных белков и железосодержащих продуктов (говядина, печень, бобовые, творог). Ограничить употребление молока. Препараты железа: парентеральные, т.к. необходимо более быстрое насыщение организма железом которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.). минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная 300 мг двухвалентного железа в сутки. Оценка эффективности назначенного препарата количество ретикулоцитов через 7–10 дней после назначения препарата величина и темпы прироста гемоглобина каждую неделю. Без оперативного вмешательства после лечения жда, после нормализации гемоглобина проводят поддерживающую терапию ПЖ в течение 57 дней после окончания менструации. Пожизненная терапия при продолж. меноррагиях. Задача № 73. Больной С., 25 лет, обратился с жалобами на головную боль, немотивированную слабость, одышку, сердцебиение, лихорадку, уменьшение количества мочи, изменение ее цвета. Данные жалобы появились после перенесенного отита около 2 недель назад. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,20С. Больной бледен, лицо одутловатое, веки отечны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Акцент II тона над аортой. АД 180/100 мм рт. ст. ЧСС 60 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Количество выделяемой мочи уменьшилось. Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,3х1012/л; тромбоциты 200х109/л; лейкоциты 7,5х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 65%; эозинофилы 9%; лимфоциты 15%; моноциты 5%; базофилы 1%; СОЭ 50 мм/час. Общий анализ мочи: мутная, цвет темно-желтый, реакция нейтральная, относительная плотность 1020, белок 1,0 г/л, лейкоциты 10-12 в поле зрения, измененные эритроциты сплошь в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры 5-6-7 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 55 г/л; креатинин 90 мкмоль/л; мочевина 8 ммоль/л; СРБ +++; АСЛ-О 1: 440. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2000 в 1 мл, эритроциты 50000 в 1 мл. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1006-1012, дневной диурез 350 мл, ночной диурез 350 мл, белок 1,2 г в сутки. Бактериологическое исследование мочи: роста микрофлоры не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 в минуту, снижение вольтажа зубцов.
Задача № 73. Диагноз: остр постстрепт гломерулонефрит 1. Нефритический синдром, артериальная гипертензия, гриппоподобный синдром (синдром интоксикации). Головная боль, бурно нарастающие отеки, одутловатость лица, уменьшение количества выделяемой мочи и «кровавый» (вид «мясных помоев») ее характер. Больного беспокоят общая слабость, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота. Часто наблюдаются боли в пояснице, иногда бывают дизурические явления. При осмотре больного обращают на себя внимание одутловатость лица, отеки, которые могут быть резко выражены, вплоть до развития анасарки, иногда — только асцита или гидроторакса. Другой характерный симптом острого гломерулонефрита — артериальная гипертония; артериальное давление повышается нерезко, достигает 160—180/90—100 мм рт. ст. Очень редко обнаруживают признаки остроразвивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения размеров сердца и глухости его тонов, застойных хрипов в нижних отделах легких, увеличение печени. Моча: невысокая протеинурия (несколько промилле белка), гематурия, цилиндрурия, несколько реже — лейкоцитурия. Кровь: В общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия. Выявляют снижение клубочковой фильтрации, небольшое увеличение содержания азотистых шлаков, диспротеинемию (увеличение доли а- и ß-глобулинов), гипокомплементемию, ацидоз. При серологическом исследовании крови у большинства больных обнаруживают повышенные титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. На первой неделе болезни выявляют ЦИК и снижение концентрации С3 фракции комплемента. В сыворотке крови повышается концентрация IgG, IgM, редко IgA. анемия, обусловленная разведением крови отечной жидкостью. При неосложненном течении острого гломерулонефрита содержание в крови креатинина, индикана, мочевины не изменяется. В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующиеся по мере выздоровления. Осложнения: 1) острая левожелудочковая сердечная недостаточность; 2) острая почечная недостаточность; 3) энцефалопатия — эклампсия. 2. Диф.диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического нефрита, подострого наследственного нефрита, острого пиелонефрита, туберкулёза почек, нефролитиаза (исключить последний помогает рентгеноконтрастное исследование). Чтобы обострение хронического нефрита не принять за острый нефрит, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее отёков, изменений в моче, повышенного артериального давления. В пользу обострения хронического нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек, изменения глазного дна. Иногда вопрос дифференциальной диагностики решают путём длительного наблюдения, а в некоторых случаях основанием для постановки диагноза служит морфологическое исследование биоптата почки. 3. 4. Лечение: соблюдение правильного режима и диеты, правильный уход. Строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3—4 нед). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это не означает, что нужно отказываться от обычного проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответственно диуреза. В стационаре больной находится 4—8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни. Основное правило диеты — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При нефротическом и развернутом клиническом варианте острого гломерулонефрита в течение первых двух дней — полный голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день назначают диету, богатую солями калия (картофель, рисовая каша, курага и т.п. — диета № 7а); при необходимости кормление больного должно осуществляться медицинским персоналом. Медицинская сестра должна следить за количеством воды, выпиваемой больным за сутки: оно должно на 300—500 мл превышать диурез предыдущих суток. Через 3—4 дня больного переводят на диету (диета № 7б—7), содержащую сниженное количество белка (до 60 г в сутки), а из белковых продуктов лучше назначать творог; поваренная соль дается в количестве 3—5 г в сутки. Такую диету больной соблюдает до исчезновения всех внепочечных симптомов и существенного улучшения мочевого осадка. Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например, ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками. Назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Препараты вводят внутримышечно, в условиях выраженных отеков медицинский персонал должна особенно тщательно выполнять инъекции, соблюдать асептику, динамически наблюдать за местами инъекций, так как возможно развитие абсцессов. При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают салуретики, которые применяют до ликвидации отеков и артериальной гипертонии по 1 таблетке натощак. Значительные отеки служат показанием для введения мочегонных препаратов (фуросемид) внутривенно. При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение допегиту, клофелину. Больным с нефротическим вариантом острого гломерулонефрита и при затянувшемся течении болезни назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по 60—100 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы, длительность его применения 4—8 нед). При значительном снижении диуреза и выраженных отеках больному вводят гепарин в подкожную клетчатку живота. Медицинский персонал должен выполнять эти инъекции с теми же предосторожностями, что и внутримышечные. В лечении острого гломерулонефрита используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков. После выписки из стационара больной находится на амбулаторном долечивании до 4 мес (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении острого гломерулонефрита). В амбулаторных условиях самого пристального внимания заслуживают больные, которые получали или получают кортикостероиды или цитостатики. Следует помнить об обострении инфекции и других возможных осложнениях на фоне приема этих препаратов. |