задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача № 55. Больная У., 77 лет, обратилась с жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, сжимающие боли за грудиной. Повышение АД в течение 5 лет с максимальными цифрами 190/90 мм рт. ст., адаптирована к 160/80 мм рт. ст. Инфарктов и инсультов не было. Регулярного лечения не получает. Объективно: повышенного питания. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. II тон акцентирован на аорте, систолический шум во всех точках аускультации с максимумом на аорте, проводится на сосуды шеи. ЧСС 78 в минуту, АД 200/90 мм рт. ст. Клинический анализ крови: гемоглобин 147 г/л; эритроциты 5,0х1012/л; лейкоциты 6,0х109/л; СОЭ 6 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: АЛТ 19 ед/л; АСТ 26 ед/л; холестерин 7,9 ммоль/л; триглицериды 2,1 ммоль/л; креатинин 84 ммоль/л; билирубин общий 18,2 мкмоль/л; глюкоза 6,1 ммоль/л; общий белок 82 г/л; фибриноген 4,7 г/л; ПТИ 98%. Рентгенография органов грудной клетки: выбухание 1-ой дуги по левому контуру сердца. ЭКГ:ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, RV6>RV5>RV4, RI+SIII=35 мм, RV5,6=22 мм. Консультация окулиста:гипертоническая ангиопатия сетчатки II ст.
Задача № 55. Диагноз: ГБ 1. основные синдромы: Головные боли, Шум в ушах, Боли за грудиной, Гипертрофия ЛЖ, Шумы в сердце, Повышенное АД 2. диф д-ка: 1. Почечная: ренопаренхиматозная (острый гломерулонефрит, хронический нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз), реноваскулярная (стеноз почечной артерии, интраренальный васкулит), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная, первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордона). 2. Эндокринная: акромегалия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный гиперальдестеронизм, феохромоцитома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, симпатомиметики, пища, содержащая тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы). Коарктация аорты. Беременность. Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ, квадриплегия, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре. Острый стресс, включая хирургическое вмешательство. Увеличенный объем циркулирующей крови. Злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами (включая кокаин). 3. доп обследования: Обязательные методы диагностики Общий анализ крови с определением гемоглобина и гематокрита . Общий анализ мочи , включая относительную плотность, суточную протеинурию, бактериурию, соотношение альбумин/креатинин мочи Глюкоза крови натощак. Если глюкоза крови натощак >5,6 ммоль/л, рекомендуется провести пробу на толерантность к глюкозе. Повторное повышение гликемии плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе указывает на наличие сахарного диабета Общий холестерин, Холестерин ЛПВП, Холестерин ЛПНП, Триглицериды, Калий, Мочевая кислота, Креатинин ЭКГ. Позволяет выявить признаки коронарной недостаточности и гипертрофии левого желудочка. В ходе исследования могут быть выявлены нарушения сердечного ритма и проводимости. подробнее ЭХо-КГ. Метод более чувствителен в отношении диагностики гипертрофии левого желудочка и оценки сердечно-сосудистого риска. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. подробнее Исследование глазного дна. Выполняется для оценки степени выраженности ретинопатии. подробнее Дополнительные методы диагностики: Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий, Определение СРБ в сыворотке крови, Анализ мочи на бактериурию, Количественная оценка протеинурии, Определение микроальбуминурии. Обязательное исследование при сахарном диабете. 4. лечение Бета-адреноблокаторы (небиволол) Антагонисты кальция (верпамил) Ингибиторы АПФ (каптоприл) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан) Диуретики (гипотиазид) Альфа-адреноблокаторы (празозин) α-, β- адреноблокаторы (карведилол) Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) Задача № 56. Больной М., 20 лет, обратился к поликлиническому врачу с жалобами на острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту, приносящую облегчение. Боли возникли 4 дня назад на фоне внешнего благополучия. Ничем не лечился. Ранее данных жалоб не отмечал, к врачу не обращался. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, Пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено. Клинический анализ крови: гемоглобин 152 г/л; эритроциты 5,2х1012/л; лейкоциты 8,4х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 61%; эозинофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 4%; СОЭ 3 мм/час.
Задача № 56. Диагноз: ЯБ 12-перстной к,обострение 1. основные синдромы: Боли в эпигастрии, точке Шоффара, Тошнота, Рвота 2. диф д-ка: проводится с язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом, дуоденитом, хр. холециститом, панкреатитом, первично-изъязвленным раком. При хроническом холецистите, боли обычно появляются после принятия жирной пищи и локализуются в правом подреберье и не проходят после принятия антацидных средств. При хроническом панкреатите, боли имеют опоясывающий характер и сопровождаются нарушениями пищеварения: метеоризм, диарея, запоры. Гастриты и дуодениты могут имеют схожую с язвенной болезнью клиническую картину. Основным критерием диагностики является обнаружение язвенного дефекта на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы могут сопровождать такие заболевания как синдром Золлингера-Эллисона, хронический прием противовоспалительных препаратов. Важным моментом является дифференцировка язвы 12п-кишки от первично-изъязвленного рака, которая осуществляется на основе клинических данных и гистологического исследования тканей формирующих стенки язвы. Окончательный диагноз возможен после рентгенологического и фибро-гастродуоденоскопического исследования. Признаки в пользу дуоденальной язвы: Возраст До 40 лет, Пол Преобладают мужчины Боль Ночная, голодная, Рвота Редко , Аппетит Сохранен, Вес Стабильный 3. доп обследования: ЭГДС, Рентгенография, Биопсия 4. лечение Антихеликобактерные препараты (метронидазол, прпараты висмута) Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды(викаир, викалин, фосфалюгель, альмагель, гастрогель, алмол, маалокс, топалкан) Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке(ранитидин, фамотидин (квамател, гастроседин, топсид)). Блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, ланзопразол) Иногда холинолитические препараты (метацин, платифиллин, гастроцепин).. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка (сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол, метилурацил, пентоксил, этаден, солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм) Препараты других групп – психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др. Задача № 57. Больной Т., 52 лет, жалуется на чувство тяжести за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при умеренной физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 1,5 месяца назад во время подъема тяжестей, затем повторились несколько раз и имели прогрессирующий болевой характер и длились дольше. Ранее по данному поводу не лечился. Последний приступ, в день обращения к врачу, был более интенсивным и продолжался до 10 минут, в связи с чем больной обратился в поликлинику и был госпитализирован. Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 160/90 мм рт. ст. ЭКГ: изменений не выявлено.
Задача № 57. Диагноз: ИБС, стенокардия. 1. основные синдромы: Боли в сердце при физической нагрузке 2. диф д-ка: C болями в сердце может протекать тонзилло-кардиальный синдром, но боли при этом не носят ангинозного характера. Явления «климактерического невроза» развиваются у женщин на фоне климакса, это рассматривается как результат возрастной перестройки гипоталамических нервных центров. Боли в сердце в данном случае носят постоянный характер, локализуются в области соска или в третьем, четвертом межреберье слева от грудины, характерна обширная иррадиация, в том числе и в левую руку. Связь с физической нагрузкой при этом неопределенна, боли усиливаются в покое, после волнения. Нитриты не оказывают существенного влияния. У некоторых больных боли в сердце сопровождаются вегетативными кризами, ощущением недостатка воздуха, потливостью, сердцебиением. На. ЭКГ отмечается снижение амплитуды зубцов Т или их отрицательность, но в отличие от ИБС зубцы Т при этом неравнобедренные, может несколько снижаться сегмент ST. Чаще всего эти изменения проявляются в нескольких грудных отведениях без четко определенного очага. Ухудшения ЭКГ после физической нагрузки не наблюдается, иногда ЭКГ при этом даже нормализуется. Введение бета-блокаторов (индерала и др.) также ведет к нормализации ЭКГ. Стенокардию следует дифференцировать от грудного радикулита, обусловленного остеохондрозом, в том случае боли «в области сердца» провоцируются не физической нагрузкой, а поворотом туловища, глубоким дыханием, эти боли длятся долго, не купируются нитритами. Загрудинная боль может возникать и при эзофагите, дуодените, холецистите, при этом она обусловлена раздражением солнечного сплетения и связана с приемом пищи. Жгучую загрудинную боль при остром инфаркте миокарда приходится дифференцировать от расслаивающей аневризмы аорты, острого панкреатита, прободной язвы желудка, тромбоэмболии легочной артерии. Решающее значение в этих случаях имеет правильная и своевременная оценка электрокардиограммы. 3. доп обследования: Холтеровское мониторирование ЭКГ Нагрузочные тесты (тредмил-тест) Функциональные пробы (холодовая проба и проба с эргометрином) ЭхоКГ 4. лечение: Антиагреганты (A) (клопидогрель) Бета-адреноблокаторы (B) (небиволол) Статины и Фибраты (C) (флувастатин) Нитраты (изосорбида мононитрат) Антикоагулянты (варфарин) Диуретики (гипотазид) Ингибиторы АПФ (каптоприл) Антиаритмические препараты (амиодарон) Задача № 58. Пациент В., 35 лет, обратился к участковому врачу впервые с просьбой оформить направление на санаторно-курортное лечение. Отмечает, что иногда беспокоят головные боли в затылочной области. Других жалоб не предъявляет, спокоен, чувствует себя вполне здоровым человеком. Анамнез: ранее при медосмотрах в ВУЗе иногда отмечали повышенное АД, гипертоническая болезнь у матери пациента, инсульт у деда по материнской линии в 52-летнем возрасте, от которого он скончался. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ЧСС 65 в минуту, АД 165/90 мм рт. ст. Клинический анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,0х1012/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 5,0х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 55%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; тромбоциты 290х109/л; СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1020, белка нет, 1-2-3 лейкоцитов в поле зрения. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Консультация окулиста: глазное дно без патологии.
Задача № 58. 1. основные синдромы: Головные боли, Повышенное АД 2. диф д-ка: 1. Почечная: ренопаренхиматозная (острый гломерулонефрит, хронический нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз), реноваскулярная (стеноз почечной артерии, интраренальный васкулит), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная, первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордона). 2. Эндокринная: акромегалия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный гиперальдестеронизм, феохромоцитома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, симпатомиметики, пища, содержащая тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы). Коарктация аорты. Беременность. Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ, квадриплегия, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре. Острый стресс, включая хирургическое вмешательство. Увеличенный объем циркулирующей крови. Злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами (включая кокаин). 3. доп обследования: Обязательные методы диагностики Общий анализ крови с определением гемоглобина и гематокрита . Общий анализ мочи , включая относительную плотность, суточную протеинурию, бактериурию, соотношение альбумин/креатинин мочи Глюкоза крови натощак. Если глюкоза крови натощак >5,6 ммоль/л, рекомендуется провести пробу на толерантность к глюкозе. Повторное повышение гликемии плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе указывает на наличие сахарного диабета Общий холестерин, Холестерин ЛПВП, Холестерин ЛПНП, Триглицериды, Калий, Мочевая кислота, Креатинин ЭКГ. Позволяет выявить признаки коронарной недостаточности и гипертрофии левого желудочка. В ходе исследования могут быть выявлены нарушения сердечного ритма и проводимости. подробнее ЭХо-КГ. Метод более чувствителен в отношении диагностики гипертрофии левого желудочка и оценки сердечно-сосудистого риска. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. подробнее Исследование глазного дна. Выполняется для оценки степени выраженности ретинопатии. подробнее Дополнительные методы диагностики: Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий, Определение СРБ в сыворотке крови, Анализ мочи на бактериурию, Количественная оценка протеинурии, Определение микроальбуминурии. Обязательное исследование при сахарном диабете. 4. лечение Бета-адреноблокаторы (небиволол) Антагонисты кальция (верпамил) Ингибиторы АПФ (каптоприл) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан) Диуретики (гипотиазид) Альфа-адреноблокаторы (празозин) α-, β- адреноблокаторы (карведилол) Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) Задача № 59. Больная С., 47 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на постоянные боли, ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающиеся сразу после еды. Боли часто сочетаются с тошнотой, отрыжкой, горечью во рту. Считает себя больной 2 года. По поводу данного заболевания обратилась впервые. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Видимые слизистые чистые, субиктеричные. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера слабо положительные. Со стороны легких и органов кровообращения без патологии. Симптом поколачивания отрицательный. Стул - склонность к запорам. Диурез не нарушен. Клинический анализ крови: гемоглобин 118 г/л; эритроциты 4,2х1012/л; лейкоциты 6,7х109/л; СОЭ 9 мм/час. Результаты исследования дуоденального содержимого: пузырная желчь – скорость выделения 40 мл/мин, объем 80 мл, эпителий, лейкоциты единичные в поле зрения.
Задача № 59. Диагноз: дискинезия желчных путей 1. основные синдромы: Боли правом подреберье, усиливающиеся сразу после еды, Тошнота, Горечь во рту 2. диф д-ка: Инфаркт миокарда. В дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда решающее значение имеет ЭКГ. Стенокардия. В дифференциальной диагностике с приступом стенокардии помогают анамнез, связь болей с погрешностями в питании, динамика клинических симптомов. Лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические данные также позволяют разграничить эти заболевания. Хронический холецистит: боль чаще всего постоянная, может продолжаться неделями, сопровождаться ознобом, тошнотой, рвотой. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают УЗИ и холецисто-графия (утолщение стенок, ослабление тени жёлчного пузыря). Дуоденит. При дуодените боли локализованы нечётко. При дуоденальном зондировании максимальные изменения обнаруживаются в порции А: жёлчь становится вязкой, мутной из-за увеличения количества слизи. Рентгенологически выявляют признаки нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки: ускоренное продвижение контрастной массы, чередование спастически сокращённых участков с гипотоничными. Хронический панкреатит. Диагностика хронического панкреатита базируется на клинической картине (боли, диспепсический синдром), определении показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин и др.) в крови, моче, копрологических исследованиях (полифекалия, стеаторея, креаторея), данных УЗИ и КТ. 3. доп обследования: УЗИ, Холецистография, Сцинтиграфия 4. лечение санацию очагов хронической инфекции, противопаразитарную терапию нормализация защитных сил организма за счет восстановления нормального режима и питания (диета) снижение аллергизации, ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника. Задача № 60. Больной Н., 56 лет, работает автослесарем. Обратился к участковому врачу с жалобами на боли при малейшей физической нагрузке, одышку, пастозность голеней. Установлено, что больной находился в стационаре по поводу инфаркта миокарда 6 месяцев назад. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 40 лет, по поводу которой постоянно получал медикаментозное лечение. При осмотре акроцианоз, дыхание везикулярное, сердечные тоны глухие, ритм неправильный, ЧСС 110 в минуту, АД 140/105 мм рт. ст., отеки на ногах, увеличение печени. ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 110 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения в передней стенке, перегородке и верхушечной области с распространением на боковую стенку левого желудочка. В сравнении с ЭКГ месячной давности наблюдается ухудшение в виде усиления систолической перегрузки левого желудочка. Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,6х1012/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 5,2х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 55%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; тромбоциты 290х109/л; СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1023, белка нет, 1-2-3 лейкоцитов в поле зрения.
Задача № 60. Диагноз: ХСН 2В. Постинф кардиосклероз.ГБ стадия 3,риск 4 1. основные синдромы: Вынужденное положение, Одышка, Отеки нижних конечностей, Локальная цианоз, Тахикардия, Гепатомегалия, Шумы в сердце 2. диф д-ка: между сердечной недостаточностью и легочными заболеваниями может вызвать трудности. При ТЭЛА поставить правильный диагноз позволяют такие симптомы, как кровохарканье , боль в груди при дыхании и движениях , разлитой систолический толчок и нарушения VA/Q (по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии). Отеки голеней встречаются не только при сердечной недостаточности, но и, например, при варикозном расширении вен, бывают также идиопатические отеки и отеки, вызванные длительным стоянием. Однако во всех этих случаях нет набухания шейных вен в покое и при надавливании на живот. Чтобы распознать отеки почечного происхождения, надо провести анализ мочи и исследовать функцию почек. При циррозе печени возможны гепатомегалия и асцит, но давление в венах большого крута кровообращения, как и при болезнях почек, нормальное; исключить сердечную недостаточность позволяет отсутствие абдоминально-югулярного рефлюкса . 3. доп обследования: ЭхоКГ, Рентгенография ГК, МРТ сердца, Радиоизотопные методы (сцинтиргафия), Оценка функции легких (спирография), Нагрузочные тесты (тредмил-тест), Правосторонняя катетеризация сердца, Левосторонняя катетеризация сердца и коронарная ангиография, Эндомиокардиальная биопсия 4. лечение Ингибиторы АПФ (каптоприл) Бета-адренаблокаторы (небиволол) Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Диуретики (гипотиазид) Сердечные гликозиды (дигоксин) Антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан) Дополнительные средства: Статины (флувастатин), Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты) (варфарин) Вспомогательные средства: Периферические вазодилататоры (амлодипин), Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), Антиаритмические средства (амиодарон), Антиагреганты (клопидогрель), Негликозидные инотропные средства (добутамин). Задача № 61. Больной Н., 45 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 39,5-39,0оС, озноб, потливость, боли в суставах, мышцах, головную боль. Заболел около трех недель назад после протезирования зубов. Заболевание началось с высокой температуры, озноба и головной боли, катаральных явлений не было. Врач поликлиники поставил диагноз «грипп». По прошествии 10 дней был поставлен диагноз «хронический бронхит», назначено лечение сумамедом. Улучшение не наступало. Направлен на госпитализацию. При осмотре: состояние тяжелое. Картина выраженной интоксикации: температуры тела 39,30С. Кожные покровы влажные, бледные с желтушным оттенком. Петехиальная сыпь на груди и предплечьях. Усиленная пульсация сонных артерий. Питание снижено. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов в нижних отделах. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево. I тон сердца ослаблен, II на аорте отсутствует, дующий протодиастолический шум выслушивается над всеми точками с punctum maximum во II межреберье справа от грудины. АД 120/20 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки, селезенка мягкая, умеренно болезненная. Пастозность голеней. Клинический анализ крови: гемоглобин 99 г/л; эритроциты 3,34х1012/л; тромбоциты 253х109/л; лейкоциты 15,1х109/л; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 88%; лимфоциты 8%; моноциты 1%; эозинофилы 0%; СОЭ 69 мм/час. Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачность полная, относительная плотность 1030, реакция кислая, белок 0,1 ммоль/л, эпителий плоский 0-1 в поле/зрения, эритроциты 5-10 в поле зрения, лейкоциты 2-5 в поле/зрения, гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры 2-3 в поле/зрения. Биохимический анализ крови: белок общий 69 г/л; альбумин 49%; γ- глобулины 29%; фибриноген 9,0 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 135 мколь/л; АСТ 56 ед/л; АЛТ 70 ед/л; билирубин общий 35,4 мкмоль/л; билирубин прямой 8,9 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; ГГТП 156 ед/л; железо 10,4 мкмоль/л; калий 5,44 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; С-реактивный белок положительный. Маркеры гепатитов: не выявлены. RW +++.
Задача № 61. Диагноз: перв подостр инф эндокардит с локализ на аорт клап,недост-ть клап аорты. Гепатоспленомегалия 1. Синдромы: интоксиации, болевой, кожные высыпания, увеличение селезенки. кровь: гемоглобин снижен, эритроциты снижены, лейкоциты повышены, сегментоядерные повышены, лимфоциты снижены, моноциты снижены, СОЭ ускорена. биохимия: альбумин снижен, гамма-глобулин - повышен, фибриноген повышен, мочевина повышена, креатинин повышен, АСТ и АЛТ повышены, билирубин общ повышен, билирубин прям повышен, ГГТП повышен (норма 11-50 ед/л), калий повышен, глюкоза повышена, срб положит. 2. Диф.диагностика: 3. Диагностика: ОАМ, Эхокардиография, ЭКГ, гемокултура-бактериологическое исслед крови. 4. Лечение: госпитализация, постельный режим вплоть до восстановленя всех показателей. Антибиотики: в зависимости от чувствительности, но мы назначим пенициллин по 4 млн ЕД каждые 4 ч в/в. Нет прямого ответа на вопрос, лечить больного медикаментозно или оперировать. Операция в условиях микробного поражения опасна. Но при длительной неэффективной медикаментозной терапии может возникнуть сердечная недостаточность, которая уже не поддается лечению. Поэтому прежде всего лечат инфекционный процесс, но при постоянном контроле состояния сердца. Регулярно повторяют посевы крови, ЭКГ и эхокардиограмму. Хирургическое лечение производится при:развитии сердечной недостаточности длительном обнаружении микроорганизмов в крови несмотря на антибиотикотерапию грибковых эндокардитах. При развитии тяжелой сердечной недостаточности без хирургического лечения смертность достигает 60%, а при поражении клапанов аорты – 80%. Операция должна быть проведена при первых признаках сердечной недостаточности. Если инфекционный процесс лечится хорошо, но поражения клапанов требуют лечения, вопрос об операции решается в плановом порядке. Задача № 62. Больная Л., 31 год, поступила с жалобами на отеки на лице, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после ангины появились отеки на ногах, лице, боли в пояснице. Дважды находилась в стационаре, длительно получает преднизолон 15 мг в сутки. Объективно: лунообразное лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе, бледность кожи и слизистых. Над легкими перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя на 3 ребре, левая по средино-ключичной линии. АД 150/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. За последнее время значительно уменьшилось количество мочи, выделяемое в сутки. Клинический анализ крови: гемоглобин 102 г/л; эритроциты 3,0х1012/л; тромбоциты 200х109/л; лейкоциты 5,6х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 65%; эозинофилы 9%; лимфоциты 15%; моноциты 5%; базофилы 1%; СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачность мутная, цвет темно-желтый, реакция щелочная, относительная плотность 1004, белок 2,5 г/л, лейкоциты 3-5 в поле зрения, измененные эритроциты 50-60 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 55 г/л, креатинин 110 мкмоль/л, мочевина 16 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, глюкоза 8,9 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2000 в 1 мл, эритроциты 35000 в 1 мл. Проба Реберга: клубочковая фильтрация 55 мл/мин. УЗИ почек: размеры: правая почка 12,0-6,0 см, левая почка 11,5-5,7 см. Диффузные изменения в паренхиме обеих почек.
Задача № 62. Диагноз: ХГН нефротич-гематурич форма.ХПН,латентная стадия.С-м Иценго-Кушинга 1. Нефротический синдром, артериальная гипертония, анасарка, уменьшение кол-ва мочи, мочевой синдром. Кровь: снижен гемоглобин, снижены эритроциты, повышены эозинофилы, снижены лимфоциты, ускорена СОЭ. Моча: протеинурия, гематурия, гиалиновые цилиндры, лейкоцитурия. Биохимия: снижен общий белок, повышен креатинин, повышена мочевина, повышена глюкоза. проба Реберга: снижен клиренс эндогенного креатинина. УЗИ: левая почка слегка уменьшена в размерах. 2. Диф.диагностика: Острый гломерулонефрит, Злокачественная форма гипертонической болезни, Хронический пиелонефрит, Поликистоз почек, Амилоидоз почек, Диабетический гломерулосклероз, Миеломная болезнь с миеломной почкой. 3. Дополнительно: сделать биопсию, анализ по зимницкому, кт, анадизы крови на иммуноглобулины и аутоантитела. 4. лечение: 1. При обострении стрептококковой инфекции – пенициллин; 2. При гипертонии - гипотензивные, салуретики - фуросемид, лазикс. Дозы должны быть умеренными, т.к. из-за поражения почек может быть кумуляция. Верошпирон. 3. Воздействие на аутоммунные процессы: кортикостероиды и цитостатики целесообразны только при гломерулонефрите с минимальными поражениями - это абсолютное и оправданное показание, эффект 80-100%: преднизолон 40-60 мг/сут. 3 недели. Если лечение эффективно, то положительный эффект появится на 4 неделе, при положительном эффекте переходят на поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. в течение года. Терапию лучше проводить курсами, так как уменьшаются побочные явления: а/4+3 (4 дня преднизолон, 3 дня отдых) 6/7+7, можно комбинировать гормоны с цитостатиками - имуран 100 мг. циклофосфан 150-200 мг/сут. При фибропластической форме цитостатики бесперспективны. 4. Для уменьшения протеинурии: индометацин 0,025. 5. Анаболические средства: ретаболил (увеличивает синтез белка). 6. Антикоагулянты: гепарин - улучшает микроциркуляцию в капиллярах, антипомплементарное действие, но может увеличивать гематурию. 7. Витамины в больших дозах, особенно витамин «С». 8. Глюкоза 40% раствор в/в. 9. Диетотерапия: водносолевой режим (т.к. количество воды и соли уменьшается при отеках): при гипертонии, сердечной недостаточности - ограничение воды: при отсутствии азотеии количество белка 1 г/кг веса: при нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5 г/сут считается массивной. 10. Режим обычный. Постельный - в самых тяжелых случаях. 11. Курортотерапия. 12. Физиотерапия: диатермия, тепло. 13. Санация очагов хронической инфекции. Задача № 63. Больная М., 42 лет, жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна в течение 10 лет. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,50С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность. Клинический анализ крови: гемоглобин 112 г/л; эритроциты 4,2х1012/л; лейкоциты 9,0х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 70%; эозинофилы 2%; лимфоциты 19%; моноциты 7%; СОЭ 31 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л; креатинин 80 мкмоль/л; мочевина 4,7 ммоль/л; холестерин 4,8 ммоль/л; фибриноген 6 г/л; СРБ ++; билирубин общий 12 мкмоль/л; реакция Ваалер-Роуза 1:128. Рентгенография: остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг. Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х109/л, белок 40 г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).
Задача № 63. Диагноз: ревм артрит: полиартрит,серопозитивн,медленнопрогресс теч,ФН 2 класса 1. Боли в суставах рук и ног в покое и при движении, значительное ограничение движений в конечностях особенно до полудня (симптом «утренней скованности») синдром интоксикации, деформация и дефигурация суставов. Кровь: гемоглобин снижен, ускорена СОЭ. Бихимия: фибриноген повышен, имеется срб, реакция ваалера-роза превышает агглютинацию (норма 1:20). Анализ синовиальной жидкости свидетельствует о ревматоидном процессе в суставах. 2. Диф.диагнотика: реактивными артритами, болезнью Рейтера, системными заболеваниями соединительной ткани, псориатическим артритом, остеоартрозом с реактивным синовитом. 3. Диагностика: ревматоидные узелки, наличие ревматоидного фактора в сыворотке, повышенное содержание нейтрофилов и другие воспалительные изменения в синовиальной жидкости, рентгенологически выявляемые околосуставной остеопороз и костные эрозии. 4. Лечение: методы лечения направлены на уменьшение воспаления, улучшить функцию суставов и предотвратить инвалидизацию больных. противовоспалительные: ибупрофен по 800 мг 3 раза в сутки; базисные или болезнь-модифицирующие: метотрексат - начальная доза обычно составляет 7.5 мг 1 раз в неделю одномоментно или по 2.5 мг через каждые 12 ч (всего 3 раза в неделю). Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена (не более 20 мг), затем следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной. Диета Специальной диеты для больных ревматоидным артритом не существует. Рыбий жир обладает определенным противовоспалительным эффектом, пока доказанным только в лабораторных условиях. Лечебная физкультура Регулярные упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы. Плавание является оптимальным видом физической нагрузки, т.к. устраняет гравитационную нагрузку на суставы. Хирургия Хирургическое лечение применяется для устранения деформаций и восстановления функции суставов. Широко применяется малоинвазивная хирургия (артроскопия). предложить полную замену разрушенного сутава протезом. Задача № 64. Больная Щ., 68 лет, обратилась к неврологу с жалобами на нарушение походки, дискомфорт при ходьбе, чувство «ватных ног». Из анамнеза известно, что женщина считает себя больной на протяжении 3 лет, когда стала ощущать похолодание и онемение в руках и ногах, появилось ощущение ползания мурашек, появилась слабость, повышенная утомляемость, снизилась толерантность к физическим нагрузкам. Объективно: кожные покровы влажные, слизистые иктеричны. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 86 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Неврологический статус: выраженная мышечная слабость верхних и нижних конечностей, снижена поверхностная чувствительность, утрачена глубокая чувствительность, мышцы нижних конечностей атрофичны, псевдоутиная походка. Клинический анализ крови: гемоглобин 66 г/л; эритроциты 2,6х1012/л; цветовой показатель 1,2; тромбоциты 100х109/л; лейкоциты 3,0х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 46%; лимфоциты 48%; моноциты 5%; СОЭ 35 мм/час, макроцитоз. Общий анализ мочи: патологии не выявлено.
Задача № 64. Диагноз: В12 деф анемия, обостр, фуник миелоз 1. См. задачу (неврологические симптомы) + слабость, артериальная гипотония. Кровь: Гемоглобин снижен, эритроциты снижены, лейкоциты снижены, тромбоциты снижены, лимфоциты повышены, СОЭ повышен. макроцитоз,ЦП -1.2 (гиперхромная анемия). 2. Диф.диагностика: фолиеводефицитная анемия, рак желудка, инвазия широким лентецом, у молодых с гемолитической анемией. 3. 4. Лечение: Цианокобаламин и оксикобаламин. Предпочтителен последний: вводится в/м или п/к по 1000 мкг/сут через день в теч 4 недель с послед поддерж терапией: в теч 3 мес- 1 раз в неделю, затем по 500 мкг ежемесячно постоянно. При наличии фуникулярного миелоза препарат сразу назначается по 1000 мг/сут в теч месяца, далее в этой же дозе 1 раз в неделю 6-8 нед с послед поддерж терапией. Полож эффект: на 5-7 день появление максимального ретикулоцитоза, увеличение эритроцитов и со 2-ой нед увеличение гемоглобина. Задача № 65. Больной А., 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры до 37,50С, мелкие геморрагии на коже, ноющие боли в костях. Заболел 2 недели назад, когда повысилась температура, появилась слабость. Состояние в течение 2-х недель не улучшается, усилилась слабость, появились боли в костях. Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледен, на коже конечностей мелкие геморрагии. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы, мелкие, эластичные. Питание удовлетворительное. Болезненность при надавливании на грудину. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Клинический анализ крови: гемоглобин 100 г/л; эритроциты 3,1х1012/л; тромбоциты 40х109/л; лейкоциты 25х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 33%; эозинофилы 1%; лимфоциты 18%; моноциты 7%; бласты 37%. Общий анализ мочи: патологии не выявлено. Пунктат костного мозга: бласты 78%.
Задача № 65. Диагноз: Острый лейкоз 1. Синдромы: геморрагический, интоксикации, болевой, анемический, пролиферативный. Кровь: снижен гемоглобин, снижены эритроциты, снижены тромбоциты, увеличены лейкоциты, бласты 37% |