|
|
задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
Задача № 27.
Диагноз: подостр сухой перикардит
1. основные синдромы: синдром интоксикации, болевой синдром, снижение массы тела.
2. диф д-ка: системные заб-я с/т, стенокардия, сухой плеврит, плевропневмония, межрёберная невралгия, нейроциркуляторная дистония, ТЭЛА, пневмоторакс, пневмомедиастинум, панкреатит, холецистит.
3. доп обследования: ЭКГ (подъем ST, депрессия P-R(Q)), ЭхоКГ, ренгенография грудной клетки, анализ крови на ревматоидный фактор, антиядерные АТ, гемолитическую активность комплемента (для диф д-ки с сист заб-ми с/т)
4. лечение: НПВН (индометацин 25-100 мг кажд 4-6 ч, ибупрофен 400-800 мг/сут), ГКС (преднизолон 60 мг/сут 5-7 дн, с послед снижением).
Задача № 28.
Больной Х., 20 лет, обратился к врачу после эпизода кратковременной потери сознания, других жалоб нет. Считает себя здоровым человеком, самостоятельно занимался физкультурой, однако несколько раз после физических нагрузок испытывал чувство дурноты, к врачу не обращался. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски, цианоза, желтушности нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без патологии. ЧДД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум. Шум проводится на верхушку. Шум усиливается в вертикальном положении пациента. ЧСС 58 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.
Клинический анализ крови и общий анализ мочи : без патологии.
Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 72 мколь/л; КФК общ. 59 ед/л; КФК МБ 15,4 ед/л; билирубин общий 16,5 мкмоль/л; калий 4,72 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.
ЭКГ: нормальное положение сердца, небольшой зубец Q в отведениях III, aVF.
ЭХОКГ:
 
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 28.
Диагноз: гипертроф кардиомиопатия, идиопатич гипертроф субаорт стеноз
1. основные синдромы: синкопальный синдром,
2. диф д-ка: другие формы кардиомиопатии (дилатационная, рестриктивная), вторич гипертрофия при аортальном стенозе, недостаточности митрального клапана, ИБС, АГ.
3. доп обследования: ЭхоКГ (выявление утолщения миокарда и оценка обструкции выносящего тракта левого желудочка); ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, изменения сегмента ST и зубца T, наличие патологических зубцов Q (в отведениях II, III, aVF, грудных отведениях), фибрилляцию и трепетание предсердий, желудочковую экстрасистолию, укорочения интервала P–R (P–Q), неполную блокаду ножек пучка Гиса). При верхушечной КМП - «гигантские» отрицательные зубцы Т (глубиной более 10 мм) в грудных отведениях; Суточное мониторирование ЭКГ (наджелудочковые аритмии, желудочковая тахикардия); Рентгенография груд кл-ки (контуры сердца могут быть нормальными, при значительном повышении давления в лёгочной артерии отмечают выбухание её ствола и расширение ветвей).
4. лечение: снижение физ нагрузки, бета-блокаторы (40-240 мг/сут пропранолола, 100–200 мг/сут атенолола или метопролола) или блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила в дозе 120–360 мг/сут), антикоагулянты (гепарин, варфарин). При значительно выраженных симптомах – диуретики (гидрохлортиазид 25-50 мг/сут). При неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение (септальная миотомия, миоэктомия, двухкамерная электрическая стимуляция ЛЖ)
Задача № 29.
Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на 12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100/50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.
Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х1012/л; тромбоциты 253х109/л; лейкоциты 8,6х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.
Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.
Общий анализ мочи: без существенной патологии.
Суточная эскреция мочевой кислоты 1188 мкмоль/л.
ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5 – 0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки 1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см. Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. ЭКГ:
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 29.
Диагноз: ХСН 2Б ФК IV
1. основные синдромы: отечный синдром, суставной синдром, астенический синдром.
2. диф д-ка: нефротический синдром, цирроз печени, окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.
3. доп обследования: ОАК, ОАМ, БАК (определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, глюкозы, натрия, калий, кальция, хлоридов), ЭКГ (признаки блокады левой или правой ножки, гипертрофия Ж или П, аритмии), ЭхоКГ (определение ФВ, расширение полости ЛЖ, увеличение конеч сист и диастолич размера сердца), Рентгенография сердца и легких (застой в легких, кардиомегалия), Тест с 6-минутной ходьбой, при необходимости велоэргометрия или тредмил-тест (при отсутствии противопоказаний), Спирография (при наличии легочной патологии).
4. лечение: ограничение соли до 5–6 г/сут, жидкости (до 1–1,5 л/сут). Диуретики (гидрохлоротиазид. 25-100 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут в/в); иАПФ – отмена диуретиков за 24 ч до приёма иАПФ, контроль АД, не комбинировать с калийсберегающими – м.б. гиперкалиемия. (нач дозы эналаприл 2.5 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут); бета-блокаторы (карведилол 25 мг 2 р/сут); сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг/сут) антикоагулянты (гепарин, варфарин)
Задача № 30.
Больная Л., 21 года, поступила в акушерскую клинику по поводу самопроизвольного выкидыша, осложнившегося обильным маточным кровотечением. На протяжении последнего года отмечала кровоподтеки на конечностях. При чистке зубов отмечается кровоточивость десен. Эти явления наросли за период беременности.
Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 3,0х1012/л; цветовой показатель 1,0; тромбоциты 10х109/л; лейкоциты 5,0х109/л; СОЭ 14 мм/час.
Больная переведена в гематологическое отделение. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. На коже бедер и предплечий поверхностные кровоизлияния размером до 3 см в диаметре. Печень, селезенка не пальпируются, после их пальпации на коже живота появились кровоподтеки петехиального типа. Со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и желудочно-кишечного тракта без отклонений от нормы. На слизистой полости рта пузыри с геморрагическим содержимым.
Миелограмма: оживлен эритропоэз, количество мегакариоцитов нормальное.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 30.
Диагноз- тромбоцитопеническая пурпура (разрушение тромбоцитов).
1. Симптомы- выкидыш (разрушение тромб плода-проникновение антитромбоцитарных ат), маточное кровотечение, кровоиздияния на коже, кровотечения из десен, пузыри с геморрагическим содержимым, снижение числа тромбоцитов.
2. Диф диагноз—гемофилия, бол-нь Виллебранда, тромбоцитопатии, геморрагический васкулит, б-нь Рандю-Ослера, лейкозы, апластическая анемия, В12 анемия, метастазы в костный мозг, ДМС.
3.Диагностика—спинномозговая жидкость( норм или повышены мегакариоциты, время кровотечения (удлинено), свертывания (снижено).
4. Лечение- глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг на кг, если не помогло- спленэктомия, если нет эффекта—иммунодепрессанты (винкристин- 1-2 мг раз в неделю—1-1,5 месяцев).
Задача № 31.
Больная Т, 27 лет, в течение 2-х лет отмечает нарастание общей слабости, плохой аппетит, потливость по ночам. Отметила болезненность в области шеи, в подмышечной области. В течение последней недели температура тела повышалась до 390С.
При осмотре: бледность кожных покровов. Пальпируются задние шейные и передние шейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы справа, подвижные, не спаянные друг с другом, с окружающими тканями, безболезненные. По органам – без изменений. Печень и селезенка не увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 3,4х1012/л; цветовой показатель 0,8; тромбоциты 280х109/л; лейкоциты 13х109/л; палочкоядерные 8%; сегментоядерные 63%; лимфоциты 20%; моноциты 7%; эозинофилы 2%; СОЭ 45 мм/ч.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 31.
Диагноз- лимфогранулематоз 2Б стадия(б-нь Ходжкина).
1. Симптомы- слабость, потливость по ночам, бол-ность в области шеи, подмышек, повыш. Температуры, увеличение л.у. шейных и подмышечных справа, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
2. Диф диагноз- хрон. Лимфолейкоз, инфекционный мононуклео, лимфосаркрма.
3. Диагностика—гистологич исслндование биопсированного л.у., ренген грудной клетки, костей, контрастная лимфография нижн конечностей, скеннирование печени и селезенки, исследование костного мозга, КТ.
4. Лечение: Комбинированная терапия- химиотер( комбинации цитостатиков, эмбихин, винкристин, натулан, преднизолон), лучевая тер и спленэктомия.
Задача № 32.
Больной Б., 39 лет, обратился к врачу по поводу обильного носового кровотечения, кровоточивости десен, синяков на теле. Температура тела 37,60С. В прошлом здоров. Три года назад перенес вирусный гепатит с тяжелым течением. Злоупотребляет алкоголем. Часто принимает анальгетики.
При осмотре: кожные покровы бледные. На коже верхних и нижних конечностей петехии, синяки, кровоизлияния. Со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания – без отклонений от нормы. Печень у края реберной дуги. Край печени плотный, заостренный. Селезенка не пальпируется
Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л; эритроциты 2,2х1012/л; цветовой показатель 1,0; тромбоцитов нет; лейкоциты 1,6х109/л; палочкоядерные 13%; сегментоядерные 22%; лимфоциты 57%; моноциты 7%; ретикулоциты 0,5%; СОЭ 60 мм/час.
Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, гранулоцитопоэз скудный, эритропоэз – единичные нормобласты. Мегакариоциты не найдены.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 32.
Диагноз- апластическая анемия, тяжелое течение.
1. Симптомы—носовое кровотечение, кровоточивость десен, синяки петехии, кровоизлияния на коже, бледнось, температура ( присоединение инфекции?), гипопластическая анемия, панцитопения, картина костного мозга.
2. Диф. Диагноз- В12дефицитная анемия,гемолитические анемии, острый лейкоз.
3. Диагностика—аспирационная биопсия костного мозга(цитологическое исследование), трепанобиопсия костного мозга(гистолог исследование), цитогенетическое исследование клеток костного мозга и крови.
4. Лечение—гемотрансфузии, трансплантация костного мозга, глюкокортикоиды, анаболические гормоны( стимуляция эритропоэза), спленэктомия, антилимфоцитарный глобулин( инактивация Т-лимфоцитов
Задача № 33.
Больная Г., 65 лет. Поступила в стационар для обследования в связи с жалобами на слабость, боли в правом подреберье, периодическую желтушность склер, потемнение мочи, побеление и боли в пальцах рук при переохлаждении на протяжении одного года.
При осмотре: кожные покровы бледные, чистые, иктеричность склер, пальпируются увеличенные передние шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, безболезненные, не спаянные с кожей, подвижные. Печень не увеличена, пальпируется селезенка. По остальным органам и системам – без патологии.
Клинический анализ крови: гемоглобин 85 г/л; эритроциты 2,55х1012/л; тромбоциты 310х109/л; лейкоциты 85х109/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 10%; лимфоциты 86%; моноциты 2%; эозинофилы 1%; СОЭ 35 мм/час.
Биохимический анализ крови: белок общий 70 г/л; белковые фракции без патологии; креатинин102 мкмоль/л; АСТ 36 ед/л; АЛТ 38 ед/л; билирубин общий 45,0 мкмоль/л; билирубин прямой 8,0 мкмоль/л.
Миелограмма: Бласты 1%, лимфоциты 55% (встречаются клетки со стертой структурой хроматина и расщепленными ядрами), мегакариоциты в пунктате есть, пунктат богат клеточными элементами.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 33.
Диагноз- Хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма.
1. Симптомы—слабость, боли в прав подреберье, желтушность склер, бледные кожные покровы, увеличенные, безбол л.у., увеличение селезенки, анемия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышенное СОЭ, картина костного мозга.
2. Диф. Диагноз- лимфогранулематоз, лимфосаркома, макроглобулинемия.
3. Диагностика—гистологическое исследование биоптата л.у.
4. Лечение- при прогрессировании—хлорбутин- 10-15 мг в течение 4-6 нед, потом- 10-15мг-раз в неделю, преднизолон.
Задача № 34.
Больной Ш., 24 лет, поступил в клинику для обследования. При поступлении жалоб не предъявляет. В 19-летнем возрасте во время острой респираторной инфекции отмечалась макрогематурия, сопровождавшаяся неинтенсивными тупыми болями в пояснице и подъемом артериального давления до 150/80 мм рт. ст. Был госпитализирован с диагнозом почечная колика. При урологическом обследовании, включающем рентгенологическое и ультразвуковое обследование – диагноз мочекаменной болезни подтвержден не был. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Неделю назад перенес острый назофарингит. Накануне поступления, при прохождении медицинской комиссии для устройства на работу была обнаружена патология в анализах мочи.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны звучные, шумов нет. ЧСС 68 в минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Поясничная область не изменена. Поколачивание по ней безболезненное. Дизурии нет.
Клинический анализ крови: без патологический изменений.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1024, реакция кислая, белок 0,33 г/л, эритроциты 50-70 в поле/зрения, лейкоциты 2-4 в поле/зрения.
Биохимический анализ крови: белок общий 81 г/л; мочевина 5,0 ммоль/л; креатинин 91 мкмоль/л; мочевая кислота 213 ммоль/л; холестерин 4,2 ммоль/л; триглицериды 1,5 ммоль/л.
Иммунологический анализ крови: повышение уровня IgА.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
|
|
|
Скачать 19.25 Mb.