задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача № 34. Диагноз- гематурический нефрит (хронический гломелоронефрит). 1. Симптомы- Анамнез, после инфекции, повышение АД, увеличение плотности мочи, белок, эритроциты, лейкоциты в моче, повышение IgA. 2. Диф диагноз—артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефротический синдром, амилоидоз, поражение почек при системных заб-иях, СД. 3. Диагностика- радиоизотопное исследование почек, экскреторная и ретроградная урография, биопсия почек. 4. Лечение- глюкокортикоиды курсами (преднизолон 40-60мг), НПВС, антикоагулянты (гепарин, курантил). Задача № 35. Больной Т., 49 лет, поступил в клиническую больницы с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, головную боль, жажду, снижение зрения. С 20-летнего возраста регистрировались повышенные цифры АД (до 220/120 мм рт. ст.), что не сопровождалось субъективными ощущениями. При диспансерных обследованиях неоднократно обнаруживался «белок в моче». Больной сохранял работоспособность, считал себя здоровым, практически не лечился. В 37-летнем возрасте перенес острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии, после чего сохраняется левосторонняя гемиплегия. Амбулаторно наблюдался невропатологом, а также терапевтом по поводу артериальной гипертензии. Больному были назначены: эналаприл, атенолол, гипотиазид, кордафлекс. Сначала наблюдался положительный эффект, однако, последние 6 месяцев цифры АД не удавалось удержать ниже 180/120 мм рт. ст. Параллельно стала нарастать слабость, одышка в связи с минимальной нагрузкой, появилась тошнота, жажда. В моче регулярно обнаруживался белок, периодически эритроциты, которые иногда покрывали все поле зрения. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки бледные, отек лодыжек. В легких застойные хрипы в нижних долях, больше справа, ЧДД 22 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см. Верхушечный толчок приподнимающий. Над аортой акцент II тона, ритм правильный, ЧСС 96 в минуту, АД 210/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены, поясничная область не изменена, поколачивание по ней безболезненно. Клинический анализ крови: гемоглобин 104 г/л; эритроциты 3,5х1012/л; тромбоциты 158х109/л; лейкоциты 4,0х109/л; палочкоядерные 12%; сегментоядерные 52%; лимфоциты 42%; моноциты 2%; эозинофилы 2%; СОЭ 12 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина 18,5 ммоль/л; креатинин 480 мкмоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л; триглицериды 2,78 ммоль/л; калий 5,4 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 109 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка.
Задача № 35. Диагноз- ХПН интермитир стадия, ХГН смеш формы(нефротич-гипертонич), фаза обостр, ХСН 2А ФК 2-3 1. Симптомы—Анамнез( Повышение АД, белок в моче, эритроциты), жалобы (слабость, одышка, снижение зрения), бледность кожи, отек лодышек, хрипы в легких, гипертрофия ЛЖ, тахикардия, повышение АД ( сердечно-легочная недостаточность), анемия, тромбоцитопения, мочевина в крови, повышение калия), тошнота (пищеварительная недостаточность). 2. Диф диагноз- первичная артериальная гипертензия, хронич гломелуронефрит. 3. Диагностика- определение клубочковой фильтрации, проба Зимницкого, радиоизотопная диагностика, общий анализ мочи, ренген костей (могут поражатся). 4. Лечение- лечение гипертензии, анемии, малобелковая диета, иммуностимуляция, отеков (диуретики), снижение катаболизма (для снижения гиперазотемии)- анаболические гормоны( ретаболил 50мг 1 раз в 10-15 дней). Можно преднизолон. Гемодиализ! Задача № 36. Больной А., 65 лет, обратился к врачу с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышку при физической нагрузке, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, грудной клетке. В течение последних 5 лет беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Лечился у невропатолога по поводу радикулита. 2 года назад после падения – перелом Х-XI ребер справа. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии отмечается выраженная болезненность тел позвонков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/100 мм рт. ст. ЧСС 84 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пальпируется нижний полюс селезенки. Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,9х1012/л; гематокрит 39%; цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2‰; тромбоциты 240,0х109/л; лейкоциты 6,4х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 59%; эозинофилы 1%; базофилы 0%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; СОЭ 64 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 110 г/л; γ-глобулины 47%; мочевина 9,7 ммоль/л; креатинин 152 мкмоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи 1005, белок 2,4 г/л, лейкоциты 2-3 в поле/зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения. Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника: выявлено уплощение, клиновидная форма тел позвонков L2-L3.
Задача № 36. Диагноз- миеломная б-нь,2 стадии,ХПН, компресс перелом L2-L3, гепатоспленомегалия 1. Симптомы- костный ( боли в позвоночнике и грудн клетке, перелом ребер, данные ренгена), белковый ( повышение СОЭ, гиперпротеинемия, гиперглобулинемия, белок в моче), почечный(протеинурия), гематологический ( анемия), гепатоспленомегалия. 2. Диф диагностика- реактивные моноклоновые гаммапатии, эссенциальные моноклоновые гаммапатии. 3. Диагностика- электофорез мочи (белок Бенс-Джонса), ренген костей черепа, цитологич исследование костномозгового пунктата. 4. Лечение - хлорбутин (8 мг/м.кв. в день) в сочетании с преднизолоном (25–60 мг/м.кв. в день) в течение 4–7 дней каждые 4–6 недель. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина Д, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек – аллопуринол при достаточном питьевом режиме. Задача № 37. Больная М., 52 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, головную боль, колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и при повышении артериального давления, боли в ногах при ходьбе, кожный зуд. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Регулярно принимает престариум 4 мг в сутки, мочегонные препараты не принимала. В течение последнего года беспокоит кожный зуд, который усиливается после горячего душа. Госпитализирована для обследования и лечения. Объективно: кожные покровы гиперемированы с диффузным цианозом. Слизистые оболочки вишневого цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 66 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Пальпируется край селезенки. Стул регулярный, оформлен, обычного цвета. Клинический анализ крови: гемоглобин 180 г/л; эритроциты 6,2х1012/л; гематокрит 54%; цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2‰; тромбоциты 860,0х109/л; лейкоциты 12,8х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 68%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 22 %; моноциты 2%; СОЭ 1 мм/час.
Задача № 37. Диагноз- истинная полицитемия (эритремия) 2В стадии, АГ 2степ, 3 стадии,СН 1-2 ФК. 1. Симптомы- гол боль, боль в области сердца, боли в ногах, кожный зуд, повышение АД, гиперемия кожи, слизистых гепатоспленомегалия, панцитоз, низкое СОЭ. 2. Диф диагноз- относительный и абсолютный эритроцитозы, сублейкемический миелоз. 3. Диагностика- цитологическое исследование пунктата костного мозга. 4. Лечение- кровопускание, цитостатики- имифос 50 мг 3 дня, затем через день, на курс- 500мг. Антикоагулянты. Задача № 38. Больной В., 37 лет, инженер, жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, свистящим дыханием. Купируются приступы ингаляцией беротека (до 9-10 раз в сутки) или внутривенным введением эуфиллина. Больной также жалуется на кашель с трудно отделяемой светлой мокротой, заложенность носа, насморк, слабость, потливость. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением 6 дней назад. После этого участились приступы удушья, была субфебрильная температура (37,4оС). В связи с этим принимал аспирин, неоднократно вызывал «скорую помощь». Болен с 3-х летнего возраста. Первые приступы удушья развились после ОРВИ. Обострения болезни сначала протекали нетяжело, возникали I раз в 2-3 года, купировались эфедрином или теофедрином в сочетании с супрастином или тавегилом. В детстве болел нейродермитом, на плоды цитрусовых развивается крапивница. Приступы удушья возникают после переохлаждения, при употреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, злаков, сена. Родственники страдают аллергическими заболеваниями, а именно: бронхиальная астма у сестры и сына, экзема - у отца. С 24-х лет, после пневмонии, наблюдается утяжеление течения приступов удушья. Были повторные госпитализации, назначен перорально преднизолон, который с перерывами больной получает до настоящего времени по 10 - 15 мг в сутки в течение 10 лет. При осмотре состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное - сидит, с опорой на руки. Слышны дистанционные свистящие хрипы, усиливающиеся при разговоре и физических усилиях. Носовое дыхание затруднено. Телосложение гиперстеническое. Избыточный вес (при росте I70 см, масса тела 90 кг), окружность талии 120 см. Грудная клетка расширена, бочкообразной формы. Диффузный цианоз кожных покровов, «стрии» на передней брюшной стенке и бедрах. Отеков нет. При аускультации легких дыхание ослабленное со свистящими рассеянными хрипами и удлиненным выдохом. ЧД 28-30 в минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук. ЧСС 96 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, пальпация их безболезненная. Клинический анализ крови: гемоглобин I36 г/л; эритроциты 4,17х1012/л; цветовой показатель 0,9I; лейкоциты 7,8х109/л; базофилы 4%; эозинофилы 13%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 53%; лимфоциты 22%; моноциты 7%; СОЭ 8 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, «Р – pulmonale», гипертрофия левого желудочка. Исследование функции внешнего дыхания: ДО (объём дыхания) - 425 мл; ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должной); ОФВ1 - 0.87 л/сек (29.3 % от должной); ОФВ1/ФЖЕЛ (51,4% от должной). Бронходилятационный тест с β2 –агонистом (сальбутамол) дал прирост ОФВ1/ФЖЕЛ на 15%.
Задача № 38. Диагноз- БА, атопич форма, тяж теч, гормонозавис, фаза обостр. ДН 3. эмфизема лёгких 1. Симптоы - анамнез, наследственность, бочкообразная грудн клетка, вынужденное положение в постели, слышны хрипы, данные аучкультации легких, акцент 2 тона на ЛА, эозинофилия, осложнения –АГ, синдром Иценко-Кушинга(стрии). Снижение ОФВ 1 и индекса тиффно( ОФВ1/ФЖЕЛ), положительный тест с сальбутомолом, данные ЭКГ. 2. Диф диагноз- атопическая астма, сердечная астма. 3. Диагностика- кожные пробы с аллергенами. 4. Лечение—внутривенное введение эуфиллина 5-10 мг 2,4процента, потом пролонгированные препараты—теопэк, антигистаминные препараты, преднизолон, иммунодепрессанты (азатиоприн). Гемосорбция! Задача № 39. Больная Э., 56 лет, страдает артериальной гипертензией (АД 180/100 – 150/90 мм рт. ст.). АД стало повышаться в возрасте 50 лет с развитием постменопаузы. За последние пять лет прибавила в весе 20 кг. Объективно: повышенного питания. Рост 156 см, вес 90 кг. Индекс массы тела 40 кг/м². Ожирение абдоминального типа. Объем талии 103 см, объем бедер 108 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Биохимический анализ крови: холестерин общий 8 ммоль/л; триглицериды 2,5 ммоль/л; ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л; глюкоза крови натощак 6,1 ммоль/л; через 2 часа после приема 75 г глюкозы 10,0 ммоль/л. Микроальбуминурия: 250 мг/сутки. ЭХОКГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ 62%.
Задача № 39. Диагноз - Метаболический синдром, ГБ 3 степ 2 стадии риск 3 1. Симптомы- повышение АД, ожирение, развитие болезни после менопаузы, повышение холестерина(атеросклероз)(норма- 3,2-5,6), триглицеридов (0,41-1,81), глюкозы, микроальбуминурия. 2. Диф диагностика- симптоматические гипертнзии (почечная, эндокринная, при атеросклерозе, при заб-иях ЦНС(опухоли, энцефалиты, менингиты)). 3. Диагностика—анализ мочи, гормональный профиль, УЗИ почек, ЭКГ. 4. Лечение- гипотензивная терапия (В-блокаторы-Анаприлин (пропранолон)- 40мг 2 раза в сутки, низкокалорийная диета. Задача № 40. Больной К., 48 лет, жалуется на боли в области сердца и за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо. Боль возникает при быстрой ходьбе, сопровождается чувством страха. Впервые боли появились 2 месяца назад на фоне физической нагрузки. Лечился по поводу межреберной невралгии вольтареновой мазью, диклофенаком. Прошел курс физиотерапевтического лечения, после чего приступы стали возникать чаще. Курит 1 пачку сигарет в день. В течение 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Отец перенес инфаркт миокарда в возрате 45 лет. При осмотре общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 88 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. АД 160/100 мм рт. ст. ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка. Клинический анализ крови и анализ мочи без патологии.
Задача № 40. Диагноз- ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения. 1. Симптомы- типичность присткпа, участились, значит прогрессирующая, наследственность, гаипертрофия миокарда ЛЖ. 2.Диф диагноз- пневмания, опухоли и грыжи пищевода, холицистит, панкреатит, ЯБ, спазм пищевода, миокардиты, перикардиты. 3. Диагностика- суточное мониторирование, пробы с дозированной физ нагрузкой, ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда, коронарная ангиография, ренген грудн полости. 4. Лечение—стандарт интенсивной терапии должен включать следующие лечебные мероприятия: аспирин, инфузии нитроглицерина и гепарина, либо сочетание аспирина, гепарина и бета-блокаторов. По стабилизации коронарного кровообращения плановое лечение проводится аспирином в комбинации с бета-блокаторами и/или нитратами. При приступе- нитраты короткого действия. Задача № 41. Больная И., 45 лет, поступила в связи с жалобами на головную боль, снижение аппетита, тошноту, общую слабость, кожный зуд, периодически – жидкий стул, судороги в икроножных мышцах. В анамнезе употребление на протяжении 10-15 лет пива и крепких спиртных напитков в количестве (в пересчете на этанол) от 100 до 150 мг в неделю, двукратно на протяжении последних двух лет госпитализирована в связи с обострениями хронического панкреатита, во время которых, со слов больной, были повышения АД до 160-170/120 мм рт. ст., находили “белок в моче”. После госпитализации около 1 года назад уменьшила количество потребляемого алкоголя, употребляла пиво около 2 литров в неделю. Амбулаторно не лечилась. 3 месяца назад отметила снижение аппетита, похудание примерно на 4-5 кг, появление зуда кожи, усиление общей слабости, снижение работоспособности, памяти. Объективные данные: контактна, критика снижена, тремор пальцев рук. Рост 156 см, масса тела 42 кг, ИМТ 17 кг/м2. Кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком, склеры светлые, необильные следы расчесов на коже. Одутловатость лица, отеки в области лодыжек. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез, уплотнение сухожилий ладонных сгибателей 3-4 пальцев на обеих кистях. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 150/110 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, поверхность печени гладкая, селезенка не пальпируется. Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,7х1012/л; лейкоциты 8,2х109/л, тромбоциты 180х106/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л; креатинин 600 мкмоль/л; мочевина 25 ммоль/л; общий белок 66 г/л; альбумин 50%; калий 5,4 ммоль/л; натрий 135 ммоль/л; хлориды 100 ммоль/л; холестерин 6,4 ммоль/л; триглицериды 3,4 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; мочевая кислота 380 ммоль/л; АСТ 95 ед/л; АЛТ 58 ед/л; ЩФ 160 ед/л; ГГТП 50 ед/л; билирубин общий 28 мкмоль/л; билирубин прямой 7 мкмоль/л; альфа-амилаза сыворотки крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес 1008, РH мочи 7,0, эритроциты 15-20 в поле зрения (при фазово-контрастной микроскопии деформированы), лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 3,0 г белка), глюкозы, ацетона в моче нет. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, единичные наджелудочковые экстрасистолы. УЗИ органов брюшной полости и почек: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, диффузные изменения увеличенной в размерах печени, ширина воротной вены 12 мм, селезеночной вены 8 мм, селезенка в размерах не увеличена, поджелудочная железа повышенной эхогенности, не увеличена в размерах, мелкие кальцинаты в паренхиме; почки уменьшены в размерах, эхогенность паренхимы повышена, площадь паренхимы обеих почек уменьшена, дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено, конкременты не визуализируется.
|