задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача № 41. Диагноз- цирроз печени. 1. Симптомы—алкоголь, снижение аппетита, слабость, похудание, желтушность кожных покровов, расчесы, отеки, тенор ладоней, гепатомегалия, анемия, лейкоцитоз, высокое СОЭ, увеличение креатитина, эритроцитурия, снижение плотности мочи, лейкоцитурия, протеинурия, данные УЗИ. 2. Диф диагноз- гепатиты, дистрофия печени, поражения при инфекциях, орухоли, метастазы в печень. 3. Диагностика- пункционная биопсия печени, сканирование, КТ, ангиография. 4. Лечение- глюкокортикостероиды (преднизолон-15-20мг в сут), витаминотерапия. Задача № 42. Больная Р., 27 лет, доставлена в неврологическое отделение после судорожного припадка и кратковременной потери сознания. Месяц назад больная отдыхала в Египте, в последние 2 дня стало значительно уменьшаться количество выделяемой мочи, она стала темного цвета, стали нарастать отеки на лице, а в день госпитализации имело место повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Объективно: кожные покровы бледные, больная сонлива, вяло отвечает на вопросы. Лицо отечно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 180 в минуту. Другой патологии не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 3,2х1012/л; тромбоциты 360х109/л; лейкоциты 6,5х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 65%; эозинофилы 9%; лимфоциты 15%; моноциты 5%; базофилы 1%; СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачность мутная, цвет темно-желтый, реакция нейтральная, относительная плотность 1012, белок 3,02 г/л, лейкоциты 5-10 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л; креатинин 135 мкмоль/л; мочевина 9,9 ммоль/л; СРБ ++; мочевая кислота 458 мкмоль/л; ЦИК +++.
Задача № 42. Диагноз- сист красная волчанка. 1. Симптомы- поражение почек(протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые цилиндры, мочевина в крови, мочевая кислота), поражение НС (судорожный припадок), уменьшение белка в крови, СРВ++, анемия, увеличение СОЭ, тахикардия, поражение сердца. 2. Диф диагноз- системная склеродермия, дерматомиозит узелковый периартериит, эндокардит, РА. 3. Диагностика- Антинуклеарные антитела ,Обнаружение в крови LE-клеток . 4. Лечение- преднизолон- 40мг в сутки, если нет эффекта-при неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 1-2мг/кг. Исключить солнце. Задача № 43. Больной Я., 43 лет, жалуется на слабость, потливость, боли в костях голеней, тяжесть в правом и левом подреберье. Данные симптомы появились в течение последнего месяца после перенесенной пневмонии, по поводу которой не госпитализировался. Накануне поступления появилось чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое, усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам. Объективно: кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 20 в минуту. Акцент II тона во II межреберье слева от грудины. Печень плотная, край округлый, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Селезенка выступает из-под реберного края на 4 см, плотная, безболезненная. Клинический анализ крови: гемоглобин 100 г/л; эритроциты 3,1х1012/л; тромбоциты 640х109/л; лейкоциты 75х109/л; промиелоциты 2%; миелоциты 7%; юные 5%; палочкоядерные 12%; сегментоядерные 50%; эозинофилы 6%; базофилы 5%; лимфоциты 10%; моноциты 3%; СОЭ 38 мм/час. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого желудочка.
Задача № 43. Диагноз- хр миелолейкоз в прогресс стадии с увел печени и селезёнки,ТЭ мелких ветвей ЛА 1. Симптомы-слабость, непереносимость физ нагрузки, боли в подреберьях, перенесенная превмания , увеличение печени и селезенки, нарушения со стороны ССС, анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, повыш СОЭ. 2. Диф диагноз- лейкемоидные реакции, лейкозы. 3. Диагностика—пункция костного мозга (наличие филадельфийской хромосомы. 4. Лечение- миелосан 4 мг в сут. Спленэктомия. Задача № 44. Больная Б., 27 лет, студентка, поступила в клинику с жалобами на кашель с обильным выделением мокроты гнойного характера (до 700 мл/сутки) с прожилками крови, одышку при физической нагрузке, повышение температуры к вечеру до 37,5-38оС, ночные «проливные» поты, слабость, снижение массы тела (рост 165 см, вес 41 кг) при сохраненном и даже повышенном аппетите. Считает себя больной с детства, она часто болела простудными заболеваниями, бронхитом, неоднократно были пневмонии. При обследовании: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Тургор кожи снижен, небольшой акроцианоз, пастозность нижних конечностей. Имеется симптом «барабанных пальцев», ногти в виде «часовых стекол». Изо рта неприятный гнилостный запах. Периферические лимфоузлы не увеличены. Число дыханий 24 в минуту. Грудная клетка с воронковидной деформацией, втянутость межреберных промежутков. Молочные железы выражены слабо. При перкуссии легких имеется укорочение перкуторного тона справа книзу от IV межреберья. Слева перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание с жестким компонентом как в правом, так и в левом легком, в нижних отделах справа выслушиваются влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца смещены вправо на 1,0 см кнаружи от правой средино-ключичной линии, левая граница в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности, тахикардия, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 112 в минуту, АД 90/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложен грязно-желтоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезнен во всех отделах. Печень у реберного края, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки в левом подреберье, поверхность его уплотнена. Диспепсических и дизурических явлений нет. Клинический анализ крови: гемоглобин 106 г/л; эритроциты 3,25х1012/л; цветовой показатель 0,72; лейкоциты 9,8х109/л; базофилы 1 %, эозинофилы 3%; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 73%; лимфоциты 12%; моноциты 5%; СОЭ 44 мм/час. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, «Р – pulmonale», признаки гипертрофии правого желудочка (SI - QIII; высокоамплитудные зубцы R в V1-V2 и углубленные зубцы S в V5-V6). Неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Бронхоскопия: бронхоскопическая картина атрофического эндобронхита, атония бронхов. Из устья среднедолевого бронха и бронхов базальной пирамиды справа выделяется большое количество гнойного, вязкого секрета. Взят бронхосмыв. Произведена санация бронхов 1% раствором диоксидина. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля левого легкого и верхней доли правого легкого повышенной прозрачности. В проекциях средней доли и сегментов базальной пирамиды определяется усиление и грубая деформация бронхососудистого рисунка по петлисто-ячеистому типу, местами признаки перибронхиалной инфильтрации. Слева – менее выраженное усиление бронхососудистого рисунка в базальных сегментах. Корни расширены, справа мало структурны. Имеются увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы в корне правого легкого. Тень сердца вытянута в продольном направлении по типу «капельного». Выбухает 2-я дуга по левому контуру сердца, правая граница смещена к латеральной части за пределы грудино-реберных сочленений.
Задача № 44. Диагноз- бронхоэктатическая б-нь,стадия обостр.ДН 2ст, Хр лёг сердце,декомпенсация 1. Симптомы- болезни в детстве, кашель с гнойной мокротой, утомляемость, повыш температуры, бледность кожи, барабан палочки, часовые стекла, запах изо рта, укорочение перкуторного звука, на фоне жесткого дыхания—хрипы (над пораженной частью легкого), изменения со стороны ССС (ЭКГ, смещение правой границы, гипотония, тахикардия), картина бронхоскопии и ренгена. 2. Диф диагностика-бронхит, туберкулез, центральный рак легкого, муковисцидоз. 3. Диагностика- бронхография. 4. Лечение—бронхоскопия с отмыванием и удалением гнойного содержимого с введением а/б и протеолитических ферментов ( трипсин). Муколитики, отхаркивающие средства, витамины, иммуностимуляторы (декарис, Т-активин). Задача № 45. Больной Е., 62 лет, пенсионер, вызвал участкового врача на дом. Жалобы на одышку в покое (не может лечь), сердцебиение и перебои в сердце, кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда. После выписки работал. Отмечались нетяжелые приступы стенокардии. Год назад поступал в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма сердца. Установлено наличие желудочковой экстрасистолии. Одновременно на ЭКГ выявлялась блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. После 2-х месячного лечения в стационаре был признан инвалидом 2 группы. Дома периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Последние 2 месяца стал замечать отеки на ногах. За 2 недели до поступления в клинику наросла одышка, кашель, появилось кровохарканье, было повышение температуры до 38,4оС. При обследовании: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое, ЧДД 36 в минуту. Питание пониженное. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Выраженные отеки ног, поясницы. Правая голень и бедро синюшны, с варикозно расширенными венами, более отечны, чем левая нога. Границы относительной сердечной тупости расширены влево (в V межреберье по передне-подмышечной линии), тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧСС 124 в мин. АД - 100/70 мм рт. ст. Перкуторно над лёгкими укорочение тона справа от середины лопатки вниз, там же резко ослабленное дыхание и голосовое дрожание, слева перкуторный тон не изменен, дыхание слева жесткое. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, где определяется плотная печень, выступающая на 6-7 см ниже реберной дуги. Клинический анализ крови: гемоглобин 116 г/л; эритроциты 4,0х1012/л; цветовой показатель 0,88; лейкоциты 11х109/л; эозинофилы I %; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 19 %; моноциты 4%; СОЭ 2I мм/час. Анализ мочи: плотность I022; белок 0,066 г/л; лейкоциты 4-5 в поле зрения; эритроциты 7-8 в поле зрения. ЭКГ: 
Задача № 45. Диагноз: ХСН 2В,ФК 4.ИБС:постинф кардиосклероз 1. основные синдромы: Вынужденное положение, Одышка, Отеки нижних конечностей, Локальная цианоз, Тахикардия, Гепатомегалия, Шумы в сердце 2. диф д-ка: между сердечной недостаточностью и легочными заболеваниями может вызвать трудности. При ТЭЛА поставить правильный диагноз позволяют такие симптомы, как кровохарканье , боль в груди при дыхании и движениях , разлитой систолический толчок и нарушения VA/Q (по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии). Отеки голеней встречаются не только при сердечной недостаточности, но и, например, при варикозном расширении вен, бывают также идиопатические отеки и отеки, вызванные длительным стоянием. Однако во всех этих случаях нет набухания шейных вен в покое и при надавливании на живот. Чтобы распознать отеки почечного происхождения, надо провести анализ мочи и исследовать функцию почек. При циррозе печени возможны гепатомегалия и асцит, но давление в венах большого крута кровообращения, как и при болезнях почек, нормальное; исключить сердечную недостаточность позволяет отсутствие абдоминально-югулярного рефлюкса . 3. доп обследования: ЭхоКГ, Рентгенография ГК, МРТ сердца, Радиоизотопные методы (сцинтиргафия), Оценка функции легких (спирография), Нагрузочные тесты (тредмил-тест), Правосторонняя катетеризация сердца, Левосторонняя катетеризация сердца и коронарная ангиография, Эндомиокардиальная биопсия 4. лечение Ингибиторы АПФ (каптоприл), Бета-адренаблокаторы (небиволол), Антагонисты альдостерона (спиронолактон), Диуретики (гипотиазид), Сердечные гликозиды (дигоксин) Антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан) Дополнительные средства: Статины (флувастатин), Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты) (варфарин) Вспомогательные средства: Периферические вазодилататоры (амлодипин), Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), Антиаритмические средства (амиодарон), Антиагреганты (клопидогрель), Негликозидные инотропные средства (добутамин) Задача № 46. Больная В., 37 лет, обратилась с жалобами на боли в поясничной области постоянного характера, временами усиливающиеся, учащенное болезненное мочеиспускание, выделение мутной мочи. 5 лет назад в послеродовом периоде впервые появились боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-380С. Не лечилась. Часто болела ангинами. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,50С. Кожа бледная. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в норме. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи 1005, белок 0,33 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, местами сплошь покрывают поле зрения, эритроциты выщелоченные и неизмененные до 3-5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры до 2-3 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 20000/мл, эритроциты 2000/мл. Анализ мочи но Зимницкому: относительная плотность мочи колеблется от 1002 до 1008. Посев мочи: обнаружен стафилококк. Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л; лейкоциты 5х109/л; СОЭ 20 мм/час. Биохимический анализ крови: креатинин 87 мкмоль/л; мочевина 6,7 ммоль/л; общий белок 82 г/л; калий 4,2 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. Урография: размеры и форма почек обычные. Справа чашечки и лоханка умеренно расширены. Слева контуры чашечек нечеткие и размытые.
Задача № 46. Диагноз: хр пиелонефрит в ст обостр 1. основные синдромы: тупые боли в поясничной области, субфебрилитет, бледность кожных покровов, лейкоцитурия (свыше 25–10 лейкоцитов в 1 мл мочи), бактериурия (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), увеличение СОЭ 2. диф д-ка: Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания. Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др. Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дерева» свидетельствуют в, пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите. 3. доп обследования: При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается. Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения. Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. При пиелонефритически сморщенной тючке статическая и динамическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, характер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая ренеангиография при этом позволяет определить состояние кровоснабжения почки и его восстановление в процессе лечения. 4. лечение При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма. Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида хирургического вмешательства (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.). Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактериальным препаратам. До получения данных антибиограммы назначают антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 нед. При наличии хронической почечной недостаточности назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяют различные иммуномодулирующие препараты. После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса. В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериоста-тическое действие на возбудителей пиелонефрита. |