задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
 Скачать 19.25 Mb.
|
|
Задача 6. подагра болевой синдром в суставе. Отек стопы гипертензия, гепатомегалия гипертрофия лж, экстрасистолия диф – псевдоподагра ( кристалы пирофосфата кальция) – рентегенопозит кристалы, - болезнь отложения кристалов основных фосфатов кальция - кальцифиуирующие тендиниты и бурситы остеоартроз, ревматоидный артрит – сод мочевой кислоты диагност – лейкоцитоз, соэ , сдвиг влево, повышение моч кислоты в сыворотке (150-350ж, 210-420м) экскреция мочевой кислоты (после диеты без пуринов – мясо, птица, рыба, бобы, кофе, алко) – норма 300-600 мг /сут пункция – синов жидкость – лейкоциты увел до 10-60, нейтрофил преоблад. Игольчатые кристаллы уратов, внутриклеточно, двоякопереломляющие свет(поляр. Микроскоп) rh костей – внутрикостные кистовидные образования. Нефролитиазы и нефрит! Тофусы в тканях - отложения уратов, окруженные гранулематозной тканью, в составе есть многядерные гигантские клетки. Могут кальцинироваться - плотные подвижные образования беловато-желтоватого цыеа, при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое Лечение –Диета – острый приступ – нпвп – индометацин 25-50 мг 4 раза/день, диклофенак так же, напроксен 500мг 2 р/день, , колхицин – редко при неэффективности нпвп или противопок к ним(варфарин) – 0.5-0.6 мг каждый час до купир артрита или появления побочки или до 6 мг. Или 1 день – 1мг 3р после пищи, 2 день – 1мг у и в, затам 1мг/сут, гк(лок и сист) – триамцинолон 40 мг в кр суст, 5-20 в мелкие или метилпреднизолона ацепонат 40-80 в кр, 20-40 в мелкие или бетаметазон 1.5-6 мг. Если более 2х суст – системно преднизолон 40-60 в 1 день, затем уменьшать дозу на 5 мг каждый день. Триамцинолон 60 мг вм или метилпреднизолон 50-150 мг вв Антигиперурикемическая терапия – моч кислота должна быть менее 400 мкмоль л После приступа ! аллопуринол 50 мг/с и до 100-900 (до снижения моч кисл. ) Задача № 7. Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения. Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х1012/л; лейкоциты 15х109/л; тромбоциты 480х106/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160. Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких. УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.
Задача 7 Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при ревматоидный артрит, амилоидоз почек портальная гипертензия? Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, палочки - +1, соэ повышено. Лейкоцитурия, протеинурия Креатинин повышен, мочевина повышена, белок снижен, глобулины повышены, калий повышен, натрий снижен, хлориды снижены, холестерин повышен, триглицериды повышены, кальций снижен, фибриноген повышен, срб повышен, ревматоидный фактор повышен. Диагн - иммунолог исслед , анализ син жид – снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз более 6, нейтрофилёз 25-90 % Рентген – кисти и стопы. Околосуставной остеопороз и нечеткость контуров сустава, эрозии на суст повер, сужение суст щелей, разруш суст поверх, пподвывихи, анкилоз, Артроскопия Костная денситометрия – диагностика остеопороза Тест ширмера – выявление сухого кератоконъюктивита – снижение слезоотделения после стимуляции Сиалография – диагностика паренхиматозного паротита – биопсия слизисто нижней губы Диф – инфекционнын забол (грипп краснуха, инфекция от парвовируса, корь, гепатиты, лайм, постстрептококковый артрит) остеоартроз, системные васкулиты, опухолевый артрит Лечение – диета, лфк, нпвс – ибупрофен 1200-3200 мг сут, нимесулид 200-400 мг сут, мелоксикам 7.5-15 мг сут. Гк – бридж терапия 10 мг сут до начала действия базисных пвс – обязательно кальции и вит д Пульс терапия – метилпреднизолон дексаметазон Локальная тер гкгидрокортизон, бетаметазон, Базисная противовоспалит терапия – метотрексат, 7.5-15 мг нед с фолиевой, циклоспорин 5 мг кг сут, инфликсимаб 3 мг кг вв затем через 2 и 6 нед затем каждые 8 Амилоидоз – Диагност – белок в моче, цилиндры, лейкоциты, биопсия почек, кишки – амилоидные фибриллы Эхо – утолщение стенок лж, мжп Экг – низкий вольтаж аритмии блокада Узи – почки мб увеличены Диф – гломерулонефрит, миеломная болезнь, среднеземноморская лихорадка, гипотиреоз , склеродермия Лечение – цитостатики – циклофосфамид !!!!!!!хлорамбуцил азатиоприн метотрексат Колхицин, аминохолиновые производные – хлорохин , диметилсульфоксид Гемодиализ Трансплантация почек! И печени! по типу домино Задача № 8. Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был выписан досрочно, в то время как еще сохранялся субфебрилитет и ускоренное СОЭ до 55 мм/час. После выписки прекратил следить за температурой. Чувствовал себя относительно благополучно и частое недомогание относил за счёт «возраста». Через 3-4 месяца после выписки стали возникать приступы затрудненного свистящего дыхания, переходящего в удушье. От повторной госпитализации отказывался, принимал теофедрин. Настоящее ухудшение началось две недели назад. После небольшого охлаждения повысилась температура до 38ºС, появились ознобы, ночью обильная потливость, появилась гнойная мокрота, кровохарканье, усилился кашель, наросла одышка, участились приступы удушья, развилась анорексия. Объективно: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное — сидит, одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, повышенной влажности, небольшая пастозность голеней и стоп. Умеренный цианоз, акроцианоз. Слева в подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с клетчаткой. ЧДД 28 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный тон. Слева, книзу от IV межреберья, притупление перкуторного тона. При аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, больше слева, а в области притупления перкуторного тона дыхание не проводится. Тоны сердца достаточной звучности, на верхушке негрубый, короткий систолический шум, ЧСС 102 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотная, бугристая, безболезненная. Селезенка не увеличена. Клинический анализ крови: гемоглобин 113 г/л; эритроциты 3,9*1012/л; цветовой показатель 0,87; лейкоциты 12,7х109/л, эозинофилы 2%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 63%; лимфоциты 19%; моноциты 6%; СОЭ 48 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 57 г/л; ЛДГ общ. 1088 ед/л; ЛДГ1 205 ед/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 89 ед/л; СРБ 40 ед.; фибриноген – 7 г/л. Анализы крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV: отрицательные. Анализ на малярийный плазмодий: отрицательный. ЭКГ: Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения миокарда. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Анализ мокроты: Мокрота кровянистая с гнилостным запахом, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и ВК не идентифицированы. При окраске по Граму выявляется полиморфная грамположительная и грамотрицательная микрофлора (кокки, палочки). Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: На первичных (год назад) рентгенограммах в сегменте В6 левого легкого определяется округлое образование размером 2,5хЗ см с неровными контурами с небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется значительное увеличение имевшегося образования до размеров 8х8 см с большой полостью распада (6х6 см) и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее неровный, бугристый, левый корень резко расширен. Там же имеются неровные полициклические контуры. В левой плевральной полости перикостально определяется выпот до 5 ребра.
Задача 8. Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был абсцесс легкого, эмфизема анемия, лейкоцитоз, соэ повышено, белок снижен, лдг повышен, лдг1 повышен, аст повышено, алт чуть чуть, срб повышен, фибриноген повышен . Диф диагноз- абсцедирующая полостная форма рака, туберкулез при наличии распада. Диагностика- Для установления возбудителя прибегают к бронхоскопии или чрескожной пункции абсцесса. Посев крови и мокроты с окраской препаратов по Граму позволяет идентифицировать возбудитель. Лечение-Обычно лечение начинают с назначения пенициллина по 500 000-1000 000 ЕД лучше внутривенно G-8 раз в день (до 8 000 000 - 10 000 000 ЕД в сутки). Бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме. При этом пенициллин вводят по 300 000-800 000 ЕД каждые 2-3 дня (всего 15 введений), стрептомицин - по 500 000 ЕД. Витаминотерапия, высококалорийная диета Задача № 9. Больная М., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель, слабость, похудание, боли в мелких суставах кистей рук. 4 месяца назад роды здоровым доношенным ребенком. Через месяц после родов отметила появление кашля, болей в грудной клетке, повышение температуры тела до 38.50 С. Была госпитализирована с диагнозом правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, проводилась антибиотикотерапия. Через 10 дней выписана с улучшением. Однако сохранялся субфебрилитет, слабость, одышка, присоединились умеренные боли в суставах кистей. За 2 недели до госпитализации вновь усилился кашель, температура повысилась до 380С. В связи с выявленными при рентгенографии изменениями амбулаторно начато лечение амоксиклавом, отхаркивающими средствами. На этом фоне появились кожные высыпания на лице и туловище. Госпитализирована с направительным диагнозом: пневмония в нижней доле справа, аллергическая реакция. При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,80С. Больная пониженного питания, на коже щек, переносицы, шеи, груди множественные изолированные и сливные эритематозные очаги четко отграниченные от здоровой кожи. Губы сухие, с эрозиями и сероватыми корочками. Волосы тусклые, редкие. Суставы кистей визуально не изменены, при сжимании пальцев в кулак отмечает умеренную болезненность в проксимальных межфаланговых суставах. ЧДД 28 в минуту, в легких ниже уровня V ребра справа определяется притупление перкуторного звука, дыхание в этой зоне резко ослаблено, ниже VII ребра не проводится. ЧСС 105 в минуту, ритм правильный, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Неврологической симптоматики не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; тромбоциты 320х109/л; лейкоциты 2.9х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 28%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 48 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 2,5 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4, эритроциты 8-10, цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения. Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин 14 мкмоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 95 мкмоль/л; мочевина 24 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%; альфа1 4,1%, альфа2 12,9%, бета 12,3%, γ-глобулины 28,7%. СРБ 20 ед; ревматоидный фактор 1:160. Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. В правой плевральной полости определяется свободная жидкость до V ребра. Слева небольшое количество жидкости в плевральном синусе. Тень сердца умеренно расширена, больше влево, пульсация ритмичная, малой амплитуды. ЭХОКГ: На передней створке митрального клапана имеются округлые наложения (вегетации?) размерами до 3-4 мм, умеренной эхоплотности, с четкими контурами, створки несколько уплотнены, движение их в диастолу разнонаправленное. При допплерографии выявлена митральная регургитация I-II ст. Другие клапаны сердца без особенностей. Полости сердца не расширены. Показатели сократимости в пределах нормы. В передних и задних отделах полости перикарда определяется умеренное количество свободной жидкости без признаков тампонады сердца.
Задача 9. системная красная волчанка анемия, лейкоцитпения, повышение соэ, протеинурия, гематурия, цилиндрурия мочевина повышена, повышены все фракции белка срб повышень, высокий титр ревматоидного фактора диф - ревмат заболевания( ревмат артрит, сист васкулиты., идиопат тромбоцитопен пурпура, лекарственная волчанка) , инфекц заболевания(лаймоборрелиоз, туберкулёз, вторич сиф, инф мононуклеоз, геп в, вич, бакт эндокардит), хр гепат, лимфопролиф опухоли, саркоидоз, воспалит забол кишечника диагностика – иммунологичекие ислед – антиядерный фактор- непрямая иммунофлуресценция. Ат к двуспир днк Ат к гистонам(чаще лек волчанка) Ат к малым ядерным рибонуклеопротеинам( ат к sm к полипепт коротких ядерных рнк , ат к ss-a/ro рнк полимераза, ат к ss-b/la к протеину в рнк Биопсия почек Rh гр кл и эхо Критерии диагностики СКВ 1. Волчаночная бабочка. 2. Дискоидная волчанка (изменения не только на лице, «пергаментная» кожа). 3. Симптом Рейно (спазм сосудов — в виде «перчаток», «носков» — акроцианоз). 4. Алопеция. 5. Фотосенсибилизация. 6. Изъязвление слизистых и кожи (афтозный стоматит, пролежни). 7. Артрит без деформации. 8. LE-клетки 9. Ложноположительная реакция Вассермана. 10. Протеинурия более 3,5 г/сут. 11. Цилиндрурия. 12. Полисерозит (с поражением плевры, перикарда, оболочек суставов). 13. Психоз, судорожные припадки, подёргивание мышц. Гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам). Лечение - Глюкокортикостероиды (преднизолон 10- 40. Мг сут – низкая и средня акт. Высокая – 1 мг/кг/сут до года! Отмена постепенно. Поддерживающая доза – 5-10 мг сут. Пульс-терапия 1000мг метилпреднизолона вв кап 30 мин 3 дня. Цитотоксические преп (циклофосфамид болюсно 0.5-1 г на м2 вв 1 раз в мес 6 мес и далее 2 года каждые 3 мес.,, при резистент к гк не тяж формах и как поддержка к гк - азатиоприн 1-4 мг кг сут, метотрексат 15 мг нед, циклоспорин до 5 мгкгсут.) Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, криоплазмосорбция) ПНестероидные противовоспалительные препараты осторожно. Купируют серозит Аминохинолиновые препараты – хлорохин, гидроксихлорохин 6.5 мг/кг – 4 мес, потом 200 мг/сут- кожа суставы (мб ретинопатия! – офтальмо обслед!) Симптоматическое лечение Задача № 10. Больная Т., 54 лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов. При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон. Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х1012/л; лейкоциты 5.2х109/л; СОЭ 20 мм/час. Биохимический анализ крови:СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы. Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов. Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу. Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.
Задача 10. остеоартроз, язвенная болезнь желудка на фоне прияёма нпвс диагностика – син жидкость – помутнение,и повышение вязкости, лейк менее 2000 в мм3, нейтр менее 25 % rh стадии – 0-нет 1-сомнит 2- мин измен (небольшое сужение щели, единичные остеофиты) 3 – умерен проявл (умерен сужение, множеств остеофиты) 4 – выражен измен (щели почти нет, грубые остеофиты) диф – первичный и вторичн(иетабол забол) со всеми ревматич лечение нормализация массы боли – ненаркот аналгет центр действия(парацетамол) при умерен болях не более 4 г сут (пожилые 2 г) нпвп ибупрофен 1200-2400 мг сут кетопрофен до 300 мг сут диклофенак 75-100 мг су селективные нпвп – мелоксикам 7.5 мг с, нимесулид 200 мг с, целекоксиб 100-200 мг с, плюс местно трамадол – центр аналгетик 50 мг с первые дни с увеличением до 200-300 мг с хондропротекторы (хондроит сульфат 1000-1500 мг с 2-3 раза., глюкозамин 1500 мг с в день 1 раз не менее 6 мес и их комбинации) при гонартрозе – гк, производные гиалуроновой кислоты (не более 3х инъкций в год) хир лечение эндопротезирование, артроскоп операции омез!!!!! язва – дита, антациды, блок н2 рецепьторов, Задача № 11 Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту коричневым содержимым, напоминающим кофейную гущу. В течение последних суток дважды отмечался жидкий черный стул. В течение двух недель беспокоили боли в коленных и голеностопных суставах. Страдает хроническим тонзиллитом. Осмотрена дежурным хирургом. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты. На коже передней поверхности голеней, бедер – мелкоточечная геморрагическая сыпь, сгущающаяся в области коленных суставов, а также мелкие уртикарные и эритематозные элементы. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, движения в нем ограничены из-за боли. В легких хрипы не выслушиваются. Ритм сердца правильный, тоны звучные, ЧСС 95 в минуту. АД 110\70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в эпигастральной области и в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, где определяются слабо положительные перитонеальные симптомы. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон. Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; ретикулоциты 6‰; тромбоциты 320х109/л; лейкоциты 11,3х109/л; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 26%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 38мм/час. ЭГДС экстренно: На слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены множественные эрозии и мелкие кровоизлияния. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено Больная осмотрена терапевтом. Согласовано лечение больной. Через двое суток абдоминальный синдром был полностью купирован и больная переведена в терапевтическое отделение. В день перевода отметила появление макрогематурии. Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 0,1 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения. Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин общий 14 мкмоль/л; АСТ 12ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; мочевина 21 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%, альфа1 4,1%, альфа2 15,9%, бета 14,3%, γ-глобулины 23,7%. СРБ 20 ед.; ревматоидный фактор отрицательный; АСЛ-О 0,350.
Задача 11. ДС геморрагический васкулит (пурпура шёнляйна-геноха) анемия, соэ повышено, лейкоциты на верхней границе , гематурия мочевина повышена, белковые фракции увеличены, срб повышен, асло повышен? (норма до 200 ед а тут 0.350 – может другое измерение?) гематурия – признак развития гломерулонефрита – диагностика – лейкоцитоз, сдвиг влево, соэ гематурия, протеинурия асло у детей увеличивается иммуногистохим исследование биоптата кожи – отложен ик с ат к iga, пропердин и компонент комплемента с3. В почках – признаки гломерудлнефрита ирригография – дефекты наполнения похоже на крона или опухоль эгдс диф – тромбоцитопеническая пурпура – петехиальные высыпания и кровоточивость тромбоцитопения, фрагментация эритро, гемолиз, опн. двс синдром – гипокоагуляция сывороточная болезнь - через 7-12 дней после введения чужой сыворотки – крапивница артриты отеки суставов, лихорадка, отеки, боли в животе и диарея. Ат ige гипергаммаглобулинемическая пурпура – мелкая пальпир пурпура на дист отделах ног- остаются пигментные пятна; повышены igg криоглобулинемия – акроцианоз, язвы, высыпания. Рейно, переф невропатия, гломерулонеф. Определение криоглобулинов лечение – гипоаллергенная диета нпвп(ибупрофен, индометацин) парацетамол – если тока кожа и суставы абдоминальный синдром – преднизалон 1мг кг с 2 нед, почечный синдром – иммуноглобулин, циклофосфамид, циклоспорин. Плазмаферез Задача № 12. Больной Д., 32 года, поступил в клинику с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит. Жалобы на боли и тугоподвижность поясницы, в основном в утреннее время, боли иррадиируют в паховую область справа, правое бедро, боли в правом коленном суставе. В анамнезе иридоциклит в 25 летнем возрасте. Неоднократно отмечались «межреберные невралгии», боли в ягодицах. При осмотре: сглаженность поясничного лордоза («доскообразная спина»), напряжение прямых мышц спины, при пальпации болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделе позвоночника, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области надколенника, ограничение экскурсии грудной клетки. Положительные симптомы Шобера, Томайера, Отта. Периферические суставы, в том числе коленный, не изменены, объем их движений не ограничен. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4,2х1012/л; гематокрит 45%; лейкоциты 6,1х109/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 29%; моноциты 8%; эозинофилы 2%; СОЭ 18 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л; альбумин 52,1 г/л; КФК 24 ед/л; ЛДГ 101 ед/л; билирубин общий 6,4 мкмоль/л; АЛТ 17 ед/л; АЛТ 32 ед/л; ЩФ 41 ед/л; креатинин 69 мкмоль/л; мочевина 5,8 ммоль/л; мочевая кислота 281 мкмоль/л; холестерин 4,6 ммоль/л; СРБ ++. ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.
Задача 12 Диагноз: болезнь бехтерева (анкилозирующий спондилит), периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, умеренная активность. симптомы: шобера от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см. Томайера определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см. отта от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется.
Небольшая анемия? Альбумин повышен, срб 2. Диф д-ка: ревматоидный артрит (симметрич поражение суст, ревматоид узелки), остеохондроз, реактивные артриты, псориатический артрит, спондилоартриты при НЯК и болезни Крона, мышечно-скелетные боли невоспалительного характера, отдельные проявления болезни Педжета (деформирующий остеит). 3. Д-ка: генетические маркеры в крови (HLA-27), Rg (на раниих стадиях признаки переднего спондилита в переднем отделе – деструкция, сглаживание и неровность бокового контура, остеосклероз, поздние изменения – синдесмофиты – линейные зоны оссификации наружных частей фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок, анкилоз дугоотросчатых суставов с оссификацией их капсул), МРТ, КТ. Анамнез (расспрашивают в отношении клинических признаков характерных для спондилоартрита – боли в пятках(энтезит), дактилит(воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отеком и гиперемией, «палец в виде сосиски»), увеит, случаи спондилоартритов в семье, болезнь Крона, перемежающие боли в ягодицах, псориаз, ассиметричный артрит преимущественно нижних конечностей, положительный эффект от приема НПВП, повышение лабораторных признаков воспаления(соэ, срб) при наличии 3 признаков вероятность 80-95% ) 4. Лечение: НПВС (диклофенак, индометацин 150-200мг/сут), глюкокортикоиды (локально, при сильных болях и неэффективности НПВП – пульс-терапия метилпреднизолоном), иммунодепрессанты (сульфосалазин 2-3г/сут не менее 3 мес. при тяж теч), в пер ремиссии – физиотерапия(массаж, бальнеотерапия, сероводородные ванны, грязи), ЛФК Задача № 13. Больная Ч., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на скованность, боли и ограничение движений в суставах, снижение аппетита, затруднение глотания, небольшой сухой кашель. Считает себя больной с 29-летнего возраста, когда на фоне обострения хронического тонзиллита появилась тугоподвижность пальцев рук. В последующем присоединилась тугоподвижность во всех суставах и позвоночнике. Затем появились уплотнение и атрофия кожи, по поводу чего получала физиотерапевтическое лечение. Затем возникла зябкость рук, стойкая деформация и анкилозы мелких суставов кистей. При поступлении состояние удовлетворительное, питание понижено, вес 40 кг при росте 158 см. Все движения затруднены из-за резкой тугоподвижности суставов. Кожа бледная, в области предплечий и кистей рук уплотнена, местами атрофична, со следами нагноений. Лицо маскообразное, с истонченным носом и губами. Рот открывается не полностью. Кожа пальцев рук атрофична, пальцы находятся в состоянии резко выраженной сгибательной контрактуры: ногти искривлены, имеют вид «птичьих лап». Атрофия мышц (в верхней трети) и интеркостальных мышц. Суставы конечностей деформированы, движения в них резко ограничены, особенно в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны умеренно приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,4х1012/л; лейкоциты 4х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 42%; моноциты 2%; тромбоциты 158х109/л; СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1009, белок 1,4 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 7-12 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения. Биохимический анализ крови: мочевина 8,5 ммоль/л; креатинин 180 мкмоль/л; триглицериды 2,78 ммоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л; калий 5,4 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 109 ммоль/л; СРБ +; ревматоидный фактор 1:60. Рентгенограмма кистей: Остеопороз, некоторое сужение суставных щелей в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах, множественные подвывихи в межфаланговых суставах, частичное рассасывание ногтевых фаланг.
Задача 13 Диагноз: системная склеродермия, подострое течение, 2 стадия, акт-ть 2 степени, с-м Рейно, склеродермич порок сердца, хронич нефропатия 1. основные синдромы: суставной синдром, кожный синдром. анемия, лимфоцитоз протеинурия, лейкоцитурия повышен креатенин, холестерин, срб, ревматоидный фактор в пределах допустимого 2. Диф д-ка – по рейно: скв, полиомиозит, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезни сосудов(облит тромбангиит. Такаясу, атеросклероз), тунельные синдромы, эндокринная патология. При отсутствии этих заболеваний феном Рейно рассматривают как первичный. Др забол склеродермичесской группы – нет феномена рейно Сист забол соед ткани 3. диагностика – ИИ крови: антиядерный фактор, АТ к ДНК склеродермические аутоантитела (АТ к scl70 (топоизомеразе1). АТ к центромере) РГ рук (остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в ПЖК, сужение суставных щелей периартикулярный остеопороз), капилляроскопия ложа ногтя (неравномерно расширены капиллярные петли, их запустение, наличие аваскулярных полей). экг и эхо – лёг гипертензия и поражения сердца кт, бронхоальвеолярный лаваж, фвд. 4. Лечение: Лечение сосуд пораж: избегать холод, курение., кофеина, бета адреноблок, стресс, вибрации. Горячие ванны. Сосудрасшир преп - нифедипин 30-60 мг/сут 3-4 раза, перед воздействием холода – 5-20 мг сублингвально за 15-30 мин (предупреждает вазоспазм) При непереносимости нифедипина: амлодипин 5-20 мг, исрадипин 5 мг сут, фелодипин 5-10 мг сут При наличии противопоказаний или непереносимости дигидропиридинов: дилтиазем90-240 мг сут, флуоксетин 20 мг сут (блокатор обратного захвата серотонина) При выраженной ишемии – инфузионная терапия алпростадил (ПГ Е1) в/в 20-60 мкг в 100-200 мл физ раствора. 15-20 дней. Уменьшает частоту вазоспазма и способствует заживлению язв из-за увеличения кровотока. Эффект до 9 мес. Илопрост (синтетический простациклин) – сильный вазодилататор, подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов. Антиагреганты пентоксифиллин 600-1200мг сут Декстраны(реополиглюкин) с антиагрегантами 200-600 мл вв Хир лечение- симпатэктомия пальцев Лечение фиброза: пеницилламин 150-250 мг/сут Противовоспалит. тер – гк (преднизолон) не более 20 мг/сут при миозитах, артритах, тендосиновитах, альвеолитах, серозитах). Метотрексат 15 мг/нед, циклоспорин 2-3 мг/кг/сут от кожных проявлений. Симптоматическая терапия: Поражение жкт – от дисфагии дробное частое питание прокинетики – метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут. При рефлюксе – ранитидин 150 мг 2 р/сут, омепразол 20 мг/сут(не более 7 дней). Грыжа – операция Поражение легких – при фиброзе пеницилламин, преднизолон, циклофосфамид Поражение почек – при кризе иАПФ каптоприл 32.5-50 мг/сут, эналаприл 10-40 мг/сут Гемодиализ, При кальфикации – дилтиазем, колхицин (для купирования приступов) Задача № 14. Больная В., 70 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на давящие интенсивные, загрудинные боли, возникшие за 4 дня до госпитализации, сопровождавшиеся холодным потом. В течение 3-х лет больную беспокоят сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в основном при ходьбе. В последнее время стали беспокоить головокружения и слабость. При осмотре кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в минуту, единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная. В левом подреберье пальпируется плотная, больших размеров селезенка, выступающая из-под реберного края на 7 см. ЭКГ: Зубец Q в отведениях II, III, aVF, в тех же отведениях небольшой подъем сегмента ST и инверсия зубца T. Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,5х1012/л; лейкоциты 12х109/л; миелоциты 2%; метамиелоциты 4%; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 15%; моноциты 6%; тромбоциты 700х109/л; СОЭ 27 мм/час.
Задача 14 Диагноз: острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней? стенки. Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз). 1. основные синдромы: кардиалгический синдром, гепатолиенальный синдром, лейкемоидная реакция, анемия. лейкоцитоз небольшой, сдвиг влево, тромбоциты повышены, соэ повышено палочек больше на 1 процент про миелофиброз! при миелофиброзе должны быть очаги экстрамедулярного кроветворения, оке тут есть большая селезёнка, есть сдвиг влево хотя не до бластов, есть анемия и тромбоцитоз, но нет выраженного лейкоцитоза (подъем на 1 это не серьёзно), нет результатов трепанобиопсии костного мозга (пока не увидим что там фиброз – диагноз не ставим!) нет ничего про почечные нарушения или про гипертонию или про двс-синдром. есть токо инфаркт 2. диф д-ка: хронический миелолейкоз, метастазы в костный мозг, инфекция, лимфомы, волосатоклеточный лейкоз, острые лейкозы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь. лечить будем – циклофосфамид, бусульфан, гидроксикарбамид, интерфероны. Можно преднизолон. Можно трансфузию эритроцитов. Спленэктомия – если боль, инфаркты селезенки. Про инфаркт - 2. Диф.диагностика: Инфаркт миокарда дифференцируют с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, пневмотораксом, плевритом, медиастенитом, межреберной невралгией. Большие трудности представляет дифдиагноз гастралгической формы инфаркта с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости - острым панкреатитом, прободением язвы желудка, а также холециститом, желчной коликой. 3. Диагностика: Ранняя: ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови на кардиотропные белки (КФК, MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин), Rg грудной клетки (для диф д-ки с др заб-ми) Отсроченая: коронарография, сцинтиграфия миокарда 4. Лечение: госпитализация, постельный режим + диета. Анальгетики: нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг) оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении paO2. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика При необходимости подбор антиаритмической терапии. В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда. В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы. |