|
|
задачи73+ответы. Задача 1 Больная К., 34 лет
Задача № 52.
Больной Е., 69 лет, доставлен в реанимационное отделение через 3 часа после начала приступа интенсивных сжимающих болей в груди, сопровождающихся потерей сознания. В период транспортировки в больницу бригадой «скорой помощи» вводился атропин, фентанил с дроперидолом, морфин.
В реанимационном отделении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, конечности холодные. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 30 в минуту. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Через катетер получено 20 мл мочи.
Клинический анализ крови: гемоглобин 132 г/л; эритроциты 4,3 х1012/л; тромбоциты 260х109/л; лейкоциты 11 х109/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 25%; моноциты 9%; эозинофилы 1%; СОЭ 17 мм/час.
Биохимический анализ крови: мочевина 7,5 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; холестерин 7,2 ммоль/л; триглицериды 1,8 ммоль/л; белок общий 69 г/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 52.
Диагноз: ОИМ. ИБС(прогресс СН,нестаб СН)???
основные синдромы: Интенсивные боли в груди, Бледность кожных покровов, Цианоз губ, Похолодание конечностей
диф д-ка:
I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.
Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.
II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.
В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1—3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.
III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).
Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления — повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.
Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.
IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.
Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.
Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
V. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер («кинжальная» боль). Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются книзу — в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.
VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.
VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.
VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).
IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.
X. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.
XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).
XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.
XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.
доп обследования:
ЭКГ
Общий анализ крови
В биохимическом анализе крови появляются маркеры повреждения сердечной мышцы — КФК, миоглобин, тропонины. Тропонин — сократительный белок, в норме отсутствующий в сыворотке крови. Он появляется в сыворотке крови только при инфаркте и считается одним из наиболее чувствительных и ранних признаков инфаркта.
ЭхоКГ
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения инфаркта (застой в лёгких)
лечение
Морфин внутривенно дробно
Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде
Стрептокиназа (стрептаза)
Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)
Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно
Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)
Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность
Магния сульфат (кормагнезин)
Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности
Задача №53.
Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.
Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.
Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л: лейкоциты 6,0х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача №53.
Диагноз: деформ остеоартроз с преим пораж колен суст
1. основные синдромы: боли в коленных суставах, сужение суставной щели, геберденовские узелки в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук
2. диф д-ка:
От ревматического полиартрита деформирующий остеоартроз отличается:
отсутствием: повышения температуры, летучести суставных поражений, преходящего характера поражения суставов, нарушения общего состояния, поражения сердца, гипергаммаглобулинемии, С-реактивного протеина в крови, ускорения РОЭ, повышения титров противострептококковых антител;
наличием деформации суставов, типичной рентгенологической картины суставных поражений, нормальной вязкости суставной жидкости, почти нормального содержания в ней лейкоцитов, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости, более выраженной атрофии регионарных мышц, значительно менее отчетливого артритического компонента.
От подагры:
Отсутствием: характерных приступов артрита, преимущественной локализации начальных явлений в плюсне-фаланговых суставах больших пальцев, подагрических узелков, гиперурикемии, отложения уратов в тканях и обнаружения их в суставной жидкости, поражения различных суставов, значительного разрушения сочленяющихся эпифизов, эффективности применения колхицина;
Наличием:
частого поражения женщин, постоянно нормальной или незначительно ускоренной СОЭ, типичной рентгенологической картины, высокой вязкости суставной жидкости и относительно небольшого повышения в ней количества лейкоцитов при значительно меньшем относительном содержании нейтрофилов (
20% против -60% при подагре), нормального муцинового сгустка, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости.
Специфические инфекционные артриты (гонорейный, туберкулезный, сифилитический и др.) исключаются в связи с отсутствием соответствующих анамнестических, клинических и иммунобактериологических подтверждений.
3. доп обследования:
Рентгенологическое исследование суставов.
Выделяют три клинико-рентгенологические стадии артроза:
I - незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты);
II - ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;
III - деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.
Исследование биоптата синовиальной оболочки:
покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.
Исследование синовиальной жидкости:
Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, му циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.
Исследование биоптата хрящевой ткани:
уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.
4. лечение
Механическая разгрузка сустава
НПВС – вольтарен, бруфен, ибупрофен, ксефокам (перорально, внутрисуставно, наружно)
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
Периартикулярное введение медикаментов с последущей гальванизацией - модификация внутриорганного электрофореза.
Хондропротекторы: румалон (экстракт хряща и костного мозга телят, содержащий биологически активные вещества из матрикса хряща - сульфатированные гликозаминогликан-пептидные комплексы высокомолекулярного веса), мукартрин (органопрепарат, содержащий сульфат мукополисахарида), артропротективные лекарственные вещества на базе стимуляторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), или соматомедин (он стимулирует пролиферацию хондроцитов, активирует синтез коллагена и протеогликанов), фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-b), фактор, индуцирующий рост хряща (CIF). Для лечения ОА также исследуются препараты, включающие ингибиторы активных радикалов и их продукций, такие как супероксиддисмутаза и ингибиторы тканевых протеиназ: ингибитор мателлопротеиназ (TIMP), a-антитрипсин, b2-микроглобулин и другие.
Физиотерапевтические методы (электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты - синусоидальные модулированные и диадинамические, электрофорез лекарственных препаратов (анальгина, новокаина, димексида, лития), ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи показаны при артрозе без синовита с болевым синдромом, пролиферативными явлениями, вазотрофическими расстройствами, контрактурами. При отсутствиии синовита в I-II-й стадии заболевания эффективны морские, родоновые, сульфидные, йодобромные ванны.
Ударно-волновая терапия.
Лечебная физкультура
Хирургическое лечение:
Чрезвертельная остеотомия,
Фенестрация широкой фасции бедра.
Эндопротезирование
Задача № 54.
Больная О., 15 лет, жалуется на ноющие и колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев, склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, после которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей.
ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки: патологический изменений не выявлено.
Консультация окулиста: подвывих хрусталика.
Выделите основные синдромы
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте дополнительные исследования
Определите тактику ведения больного
Задача № 54.
Диагноз: НС ДСТ (недифференцированный синдром дисплазии соед.ткани), генерализ форма с пораж ССС (ПМК), зрения (подвывих хруст),нерв сист
1. основные синдромы: Синдром неврологических нарушений, Астенический синдром, Клапанный синдром, Синдром патологии органа зрения, Синдром гипермобильности суставов, Нарушения психической сферы
2. диф д-ка:
Синдром Марфана (изменения в органах опорно-двигательного аппарата (удлинённые кости скелета, гиперподвижность суставов), патологии в органах зрения и сердечно-сосудистой системы) – классическая триада.
Синдром Элерса-Данлоса (гладкая, гиперэластичная, легко ранимая кожа, уродливые или необычайно обширные шрамы, особенно на лбу, коленях, локтях и подбородке, гиперподвижные суставы имеют тенденцию к вывихам, растяжению связок и подвывихам (обычно в коленной чашечке, в плече, в пястно-фаланговом суставе и в височно-челюстном суставе), нарушение развитие моторных навыков, склонность к развитию грыжи или смешению любого внутреннего органа), ранний остеопороз.
Синдром Стиклера (характеризуется изменениями лица, поражением глаз, потерей слуха и патологией суставов)
Несовершенный остеогенез (ломкость костей, лёгкое искривление спины, слабость связочного аппарата суставов, пониженный мышечный тонус, обесцвечивание склер (глазного белка), обычно придающие им голубовато-карий цвет, ранняя потеря слуха у некоторых детей, слегка выступающие глаза)
Недифференцированная ДСТ - определяющий вариант ДСТ с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру наследственных синдромов.
3. доп обследования:
Генетические исследовния
Оксипролин и гликозамингликаны (маркеры распада коллагена) в суточной пробе мочи.
4. лечение
Симтоматическое (витамины, препараты магния)
|
|
|
Скачать 19.25 Mb.