9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
9.Подмышечная область, regio axillaris В н е ш н и е о р и е н т и р ы : контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis, волосяной покров. При отведенной конечно- сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клет- чатки превращается в подмышечную полость, или впадину. Г р а н и ц ы : передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m . latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соеди- няющей края этих м иттт ышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внут- ренней поверхности плеча. П р о е к ц и я a. axillaris определяется не- сколькими способами. По классическому мето- ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре- делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек- ция a. axillaris соответствует линии, проведен- ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч- ной ямки. К о ж а тонкая, начиная с полового созре- вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос- палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде- ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы- ходят кожные нервы плеча и межреберноплечевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх- ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати- ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб- ственную фасцию (рис. 1). Ф а с ц и я , fascia axillaris, выражена на про- тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот- ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в поясничногрудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча- той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae). Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об- разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет срорму усеченной четырехгранной пира- миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб- ром и средней третью ключицы. Передней стен- кой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с по- крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд- ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч- ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз- лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль- ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectoral). В первом отделе (trigonum clavipectorale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу- дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально — задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально — подмышечная вена. В этом отде- ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы- шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь- ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще- ствляются через подключичную область. Во втором отделе (trigonum pectorale) спе- реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально — латеральный пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу- чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально — медиальный пучок плечевого спле- тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которую сопровождают одноимен- ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus. В третьем отделе (trigonum subpectoral) са- мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально. По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально—мышечнокожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный нерв, n. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально — медиальные кожные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus brachii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади — лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaris. У латеральной границы области a. et v. axillares и п. medianus образуют основной сосуди- стонервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола- гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про- бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и n. ulnaris вместе с основным сосудистонервным пучком направ- ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе- реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо- жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто- роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не- большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече- вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмы- шечной впадины, образовано сверху m. teres minor, или, если смотреть спереди, m. subscapularis, снизу — m . latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле- чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудистонерв- ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectoral от подмышечной арте- рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар- терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх- него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се- редины латерального края лопатки артерия де- лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляет- ся на заднюю поверхность лопатки через трех- стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото- рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, сна- ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. thoracodorsalis является продолжением подлопа- точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе- реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистраль- ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об- ласти надплечья образуют анастомозы с арте- риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке подмышечной артерии выше от- хождения a. subscapularis. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales леж ат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со- судистонервного пучка, и принимают лимиту от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales располагаются в центре основа- ния подмышечной впадины под собственной фас- цией вдоль подмышечной вены и являются самы- ми крупными узлами. В них сливаются лимфати- ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediales) находятся на перед- ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la teralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не- сколько) из узелков этой группы лежит на уро- вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapulars (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) леж ат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принима- ют лимфу из нижележащих лимфатических уз- лов, а также от верхнего полюса молочной же- лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об- ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков. 10. Подключичная область, regio infraclavicularis В н е ш н и е о р и е н т и р ы : грудина, ключи- ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз- да между ними — sulcus deltoideopectoralis. Г р а н и ц ы : сверху — ключица, снизу — го- ризонтальная линия, проходящая через III реб- ро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край груди- ны и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудистонервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю- чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про- ецируется на середину ключицы. При ее перело- мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под- ключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудиноключичнососцевидной мышцы смеща- ется кверху. К о ж а тонкая, подкожная клетчатка разви- та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен- но под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculars, из шейного сплете- ния. На остальном протяжении иннервация ко- жи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживаю- щей молочную железу, lig. suspensorium mamma rium. С о б с т в е н н а я г р у д н а я ф а с ц и я , fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, раз- деляют мышцу на три части: ключичную, грудинореберную и брюшную. У верхней границы области fascia pectoralis прикрепляется к ключи- це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу переходит в фасции передней зубчатой мышцы и мышц живота. Медиально собственная фас- ция срастается с надкостницей грудины, а лате- рально продолжается в fascia deltoidea и fasciaaxillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается лате- ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под- нимаясь вверх, она прободает собственную фас- цию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза- ди оно ограничено глубокой ключичногрудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле- жит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и ме- диальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннервирующими mm. pectorales major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, пробо- дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, a. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, a. deltoideus, и акромиальную ветвь, a. acromialis, ухо- дящие в соответствующие области. Г л у б о к а я ф а с ц и я , fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, иm. pectoralis minor. По нижнему краю m.pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекто- ральное пространство снизу. Fascia clavipectoralis выражена неравномерно. Наружный ее от- дел образует связку, поддерживающую подмы- шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по- скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком поло- жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже- нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе- реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудистонервный пучок, который выходит изпод клю- чицы на ее середине и направляется в подмы- шечную впадину. 11.Лопаточная область, regio scapularis В н е ш н и е о р и е н т и р ы : ость лопатки, е е плечевой отросток — акромион, медиальный, ла- теральный края и угол лопатки. Г р а н и ц ы : верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизон- тальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю ло- патки, латеральная — вертикальной линии, иду- щей от основания акромиона вниз. К о ж а толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из не- скольких слоев. Многочисленные фиброзные во- локна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность по- верхностных слоев. Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пла- стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно- стно располагаются широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой представлен соб- ственными мышцами лопатки: надостной мыш- цей, m. supraspinatus, подостной м ы ш ц е й , m . конечности, к которой относятся плечо, brachium, предплечье, antebrachium, и кисть, manus. infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой м ы ш ц е й , m . teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имею- щей вид апоневроза. В результате сраще- ния ее с краями и остью лопатки образуются два костнофиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноимен- ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагают- ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплете- ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae superius. В это ложе из надключичной области про- ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола, truncus thyrocervical, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней попереч- ной связкой. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания ак- ромиона переходит в подостное ложе. Подостное ложе образовано одноименной ямкой ло- патки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и m . teres minor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, г. descendens a. transversae colli, с сопровождаю- щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латераль- ный край лопатки, прободает подостную фас- цию и входит в подостное клетчаточное про- странство, образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и пере- вязка подмышечной артерии дистальнее послед- ней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и дру- гие коллатерали. |