9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
Бедренная артерия в зависимости от положения подразделяется на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел артерии, длиной 8—12 см, располагается между паховой связкой и вершиной скарповского треугольника. Вблизи паховой связки артерия лежит наиболее поверхностно, в клетчатке между двумя листками широкой фасции бедра. Кнутри, а ниже — кзади от нее в том же влагалище лежит вена, отделенная от артерии фасциальной перегородкой. Кнаружи от артерии, во влагалище m. Iliopsoas, лежит бедренный нерв. На этом участке от бедренной артерии отходят следующие ветви: a. Circumflexa ilium superficialis, a. Epigastrica superficialis, aa. Pudendae externae, a. Profunda femoris, rami inguinales, rami musculares. A. Circumflexa ilium superficialis, окружающая подвздошную кость поверхностная артерия, отходит от бедренной артерии самостоятельно или одним стволом вместе с a. Epigastrica superficialis. Направляясь параллельно паховой связке к spina iliaca anterior superior артерия разветвляется в фасции, подкожной клетчатке и коже. 32.Лобно – теменно затылочная область.Свод черепа, fornix cranii В своде черепа выделяют области: непарные — лобную, теменную, затылочную и парные — височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о т е м е н н о з а т ы л о ч н у ю , regio frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по над- глазничному краю, margo supraorbital, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior. К о ж а большей части области покрыта во- лосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тя- жами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхност- ной фасции других областей. Подкожная клет- чатка представлена ячейками между указан- ными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью (рис. 55). С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречаю- щийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкож- ная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протя- жении от костей свода черепа. С о с у д и с т о н е р в н ы е о б р а з о в а н и я располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычка- ми, разделяющими клетчатку на ячейки. Благо- даря этому сосуды, находящиеся в поверхност- ном слое сухожильного шлема, при поврежде- нии зияюm. Даже небольшие раны кожи, под- кожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кро- вотечение при оказании первой помощи оста- навливают прижатием раненых сосудов к кос- тям черепа, для чего необходимо знать проек- ции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа. Н а д г л а з н и ч н ы е с о с у д ы и н е р в ы , a., v. et п. supraorbitals, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на гра- нице его средней и внутренней третей. Нерв ле- жит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et п. su p ra tro c h le a r, проецируют- ся на месте пересечения с надглазничным кра- ем вертикальной линии, проведенной через вну- тренний угол глазной щели. Основной ствол п о в е р х н о с т н о й ви- с о ч н о й а р т е р и и , a. temporalis superficialis, вместе с у ш н о в и с о ч н ы м н е р в о м , п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), п р о е ц и р у е т с я по вертикали кпе- реди о т козелка (tragus). З а д н и е у ш н ы е с о с у д ы и н е р в , a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепле- ния ушной раковины. З а т ы л о ч н а я а р т е р и я , a . occipitalis, на своде черепа п р о е ц и р у е т с я на сере- дину расстояния между задним краем основа- ния сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит б о л ь ш о й з а т ы л о ч н ы й н е р в , п . occipitalis major. М а л ы й з а т ы л о ч н ы й н е р в , п. occipitalis minor,—чувствительная ветвь из шейного сплетения — проецируется на 3,0—3,5 см кзади от верхнего конца прикреп- ления ушной раковины. Т е м е н н ы е э м и с с а р и и (места выхо- да vv. emissariae parietales) п р о е ц и р у ю т - ся по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового про- хода к левому. Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располага- ются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клет- чатку. Кнутри от надглазничного сосудистонервно- го пучка находятся a., v. et п. supratrochleares, которые на 1,0—1,5 см выше верхнеглазнично- го края делятся на внутренние и наружные вет- ви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглаз- ничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушновисочного нерва, а также височная ветвь лице- вого нерва (к лобному брюшку затылочнолобной мышцы). В заднем отделе лобнотеменнозатылочной области соответственно их проекциям под сло- ем подкожной клетчатки и затылочным брюш- ком m. occipitofrontalis в восходящем направле- нии идут затылочная артерия и большой заты- лочный нерв. Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, не- редко имеются дополнительные. Например, лоб- ная вена — одиночная или двойная — распола- гается выше надпереносья, glabella, по средин- ной линии, где артерии не проходят. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатиче- ских узлов: от лобной области — в поверхност- ные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и заты- лочной областей — в затылочные лимфатиче- ские узлы, nodi lymphatici occipitales, располо- женные под сухожильным шлемом или над ним. П о д а п о н е в р о т и ч е с к о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о под galea ароneurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широ- ко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мыш- цы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхност- ную фасцию височной области. По линии при- крепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с над- костницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагит- тальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа. 84 П о д н а д к о с т н и ч н ы е п р о с т р а н с т в а располагаются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, сое- диняющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа. Строение черепных костей имеет свои осо- бенности. Чешуя лобной и затылочной костей и медиальные части теменных костей, состав- ляющие основу regio frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наружной lamina externa и менее эластичной, хрупкой внутренней («стекловидной») lamina interna (s. vitrea, BNA) пластинок компактного костного вещества. Ме- жду ними находится губчатое вещество — диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: vv. diploicae frontales, tempo rales anterior et posterior et occipitalis. В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis. 33. Височная область Височная область, regio temporalis Височная область о т г р а н и ч е н а от глаз- ницы скуловым отростком лобной и лобным от- ростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница опре- деляется контуром верхнего края височной мышцы. К о ж а тоньше, чем в лобнотеменнозатылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. Кожа менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе. В клетчатке выше ушной раковины нередко встречается рудиментарная m. auricularis superior. В клетчатке между пластинками поверх- ностной фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема, проходят с т в о л ы по- в е р х н о с т н ы х в и с о ч н ы х с о с у д о в и в е т в и у ш н о в и с о ч н о г о н е р в а , п . auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus (рис. 56). Поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв выходят из толщи околоушной слюнной железы и поднимаются прямо вверх кпереди от козелка. На уровне надглазничного края сосуды делятся на лобную и теменную ветви. Лобная ветвь поверхностной височной арте- рии (из наружной сонной артерии) анастомо- зирует с надглазничной артерией (из внутрен- ней сонной артерии). Теменная ветвь поверх- ностной височной артерии анастомозирует с за- тылочной артерией (из наружной сонной арте- рии). Кроме того, ветви левой и правой поверх- ностных височных артерий анастомозируют между собой. Чувствительная иннервация височной облас- ти, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygomaticotemporalis, который идет из полости глазни- цы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной обла- сти. Над передней третью скуловой дуги в под- кожной клетчатке к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — г. zygomaticus — ветвь лицевого нерва. Ф а с ц и я височной области имеет вид апо- невроза с веерообразно ориентированными пуч- ками соединительнотканных волокон. Прикре- пляясь к костям на границах области, фас- ция замыкает снаружи височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаи- вается на поверхностный и глубокий листки, которые прикрепляются к верхнему краю ску- ловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена м е ж а п о н е в р о т и ч е с к а я ж и р о в а я к л е т - ч а т к а . Под височным апоневрозом находятся височ- ная мышца, сосуды, нервы и жировая клет- чатка. На наружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой п о д а п о н е в р о - т и ч е с к о й к л е т ч а т к и , продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательночелюстную щель. Под височным же апоневрозом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, нахо- дится височный отросток жирового тела щеки. В и с о ч н а я м ы ш ц а начинается о т над- костницы (planum temporale) и от глубокой по- верхности височного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височ- ной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отро- сток. П е р е д н и е и з а д н и е в и с о ч н ы е с о с у д ы и н е р в ы , a., v. et п. temporales profundi anteriores et posteriores, поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице. Глубокие височные артерии отходят в глу- бокой области лица от верхнечелюстной арте- рии, нервы — от п. mandibularis (III ветвь трой- ничного нерва). Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло кли- новидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, раз- деленные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих бо- розд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кро- вотечений с образованием эпии субдуральных гематом, можно судить по специально состав- ленной схеме черепномозговой топографии. 34. Область сосцевидного отростка, regio mastoidea Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Грани- цы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Све- рху границу образует линия, являющаяся про- должением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образова- ний отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вер- шины к середине его основания; горизонталь- ная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант п р о е ц и р у - е т с я пещера, antrum mastoideum, на передне нижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус (рис. 58). В под- кожной клетчатке нередко находятся пучки зад- ней ушной мышцы, а под ними — задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лице- вого нерва, г. auricularis posterior п. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудиноключичнососцевидной мышцы, или по- верх него расположены сосцевидные лимфати- ческие узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменнозатылочной обла- сти, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной пе- репонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевид- ного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenitis), параллель- но и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной по- верхностью сосцевидного отростка, за исключе- нием гладкой треугольной площадки, соответ- ствующей т р е п а н а ц и о н н о м у т р е у - г о л ь н и к у ( Ш и п о ) , где надкостница легко отслаивается (см. рис. 58). Г р а н и ц а м и тре- у г о л ь н и к а Ш и п о являются спереди зад- ний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а свер- ху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пре- делах треугольника Шипо находится резони- рующая полость — сосцевидная пещера, сооб- щающаяся посредством aditus ad antrum с бара- банной полостью. Верхняя стенка отделяет пе- щеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia canalis semicircularis lateralis, латеральный полу- кружный канал, и prominentia canalis facialis — канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стен- ке пещеры, особенно у брахицефалов, при сла- бом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно тол- стой костной пластинкой. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Вели- чина пещеры варьирует в зависимости от пнев- матического, склеротического или диплоэтиче ского строения сосцевидного отростка. 39.Оболочки головного мозга, meninges Твердая мозговая оболочка, dura mater encephali, рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Она легко расщепляется на два (рыхло соединенных) листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки. Эпидуральное пространство, находящееся ме- жду dura mater и черепными костями, выявля- ется при скоплении здесь гематом, субдуральное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea. В этих пространствах скапливаются эпии субдуральные гематомы при повреждении кос- тей черепа и сосудов твердой мозговой обо- лочки. Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутин- ная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой моз- говой оболочки щелевидным субдуральным про- странством, а от мягкой — субарахноидальным пространством (рис. 60). Мягкая мозговая оболочка, pia mater encephali, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды; проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосу- дистые сплетения. Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спин- ного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов. Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спин- номозговой жидкостью. Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели меж- ду мозжечком и продолговатым мозгом образу- ется мозжечковомозговая цистерна, cisterna 8 8 cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) водопровод — с III желудочком, имеющим сооб- щение с боковыми желудочками мозга. На уров- не верхнего края атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга. Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatis. Воспалительный процесс, развивающий- ся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопро- вождается потерей зрения. Синусы твердой мозговой оболочки Т в е р д а я м о з г о в а я о б о л о ч к а отда- ет внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга (falx cerebri) ограничи- вает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп моз- жечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от моз- жечка. Отростки твердой мозговой оболочки являются своеобразными амортизаторами, пре- дохраняющими вещество мозга от травм. Верх- ний край falx cerebri проецируется на сагит- тальную линию, проводимую от glabella до protuberantia occipitalis externa. Нижний край falx cerebri достигает мозолистого тела, а его задний отдел соединяется с палаткой мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль по- перечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей и спереди — на переднем наклоненном отростке, processus clinoideus, клиновидной кости. От ниж- ней поверхности палатки мозжечка по средин- ной сагиттальной линии отходит небольшой серп мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы (рис. 61). Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. В е р х н и й с а г и т т а л ь н ы й с и н у с тв ер - д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. Н и ж н и й с а г и т - т а л ь н ы й с и н у с , sinus sagittalis inferior, нахо- дится в нижнем крае falx cerebri и переходит в п р я м о й с и н у с , который располагается н а стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный п ещ е р и с т ы й с и н у с sinus cavernosus, рас- положенный по бокам от турецкого седла. Пе- щеристые синусы соединяются межпещеристы- ми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным спле- тением лица plexus pterygoideus. Последнее связано также с пещеристым синусом через эмиссарии. Через пещеристый синус проходят внутрен- няя сонная артерия, a. carotis interna, и отводя- щий нерв, п. abducens (VI пара); через его на- ружную стенку — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса при- лежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri). К переднему отделу пещерис- того синуса подходит иногда жировая клетчат- ка, выполняющая крылонебную ямку и являю- щаяся продолжением жирового комка щеки. Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответ- ствует одноименной борозде на внутренней по- верхности основания сосцевидного отростка ви- сочной и затылочной костей. Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis internae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare. А р т е р и и т в е р д о й м о з г о в о й обо- л о ч к и . Основной артерией, снабжающей кро- вью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. meningea media, — ветвь a. maxillaris, проходящая в по- лость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой моз- говой оболочки. Передняя менингеальная арте- рия, a. meningea anterior, происходит из перед- ней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сон- ная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea media. Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва — г. tentorii, которая разветвля- ется в намете мозжечка; от верхнечелюстного нерва — г. meningeus (medius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea media; от нижнече- люстного нерва — г. meningeus (spinosus), кото- рая, отделившись под овальным отверстием, направляется в полость черепа вместе с a. meningea media через foramen spinosum. Кроме того, к твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуж- дающего и подъязычного нервов. 36.Околоушная жевательная область, regio parotideomasseterica Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединитель- нотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией — fascia parotideomasseterica. Ф а с ц и я области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фас циальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мыш- цы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые вначале лежат в р а с щ е п л е н и и fascia parotideomasseteriса, а затем в подкожной клетчатке. Между жевательной мышцей и ветвью ниж- ней челюсти находится ж е в а т е л ь н о ч е л ю с т н о е п р о с т р а н с т в о , выполненное рыхлой клетчаткой. В это пространство из глу- бокой области лица проникают a., v. et п. massetericae, входящие в жевательную мышцу с ее внутренней поверхности. Жевательночелюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внут- ренней поверхности височного апоневроза. Соб- ственная фасция боковой области лица, расщеп- ляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. О к о л о у ш н а я с л ю н н а я ж е л е з а , gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боко- вой стенки глотки в переднем отделе около- глоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы_спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти, где он отде- лен от подчелюстной слюнной железы прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудиноключичнососцевидной мышцы с уг- лом нижней челюсти. П о в е р х н о с т н а я ч а с т ь околоушной слюнной железы в виде треугольника, обра- щенного основанием к скуловой дуге, распо- лагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток пробо- дает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно проме- жутку между первым и вторым верхними мо- лярами. Окружающая околоушную железу фасциальная капсула (рис. 71) развита различно: на наружной поверхности железы утолщена; на пе- редней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с прикрепляющимися на ней жеватель- ной и медиальной крыловидной мышцами, она плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сос- цевидного отростка, и на нижней поверхности органа, где фасция отделяет околоушную желе- зу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная капсула с л а б о р а з в и т а н а верхней по- верхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще про- рывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы про- ходят два нерва — п. f a c i a l i s и п. a u r i - c u l o t e m p o r a l i s , наружная сонная арте- рия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; здесь находятся околоушные лимфатические узлы — глубокие в толще железы и поверх- ностные на фасции. 104 Л и ц е в о й н е р в , п. facialis, по выходе из foramen styloTnastoideum проникает через капсу- лу в ложе железы, делится на верхнюю и ниж- нюю ветви, идущие параллельно краю ветви нижней челюсти. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от ниж- ней — г. marginalis mandibulae и г. colli. В толще железы, на глубине 1—2 см связямл между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. По выходе из железы ветви лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной железы прободают собственную фасцию жевательной мышцы и подходят к глубокой поверхности мимических мышц. У ш н о в и с о ч н ы й н е р в , п . auriculotemporalis, отходит от п. mandibularis тотчас по выходе его из овального отверстия. Своими кор- нями п. auriculotemporalis охватывает a. meningea media и выше верхнечелюстной артерии изпод суставного отростка проникает в около- ушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от нее, п. auriculotemporalis проникает через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область. В железе п. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и со- единительные ветви к лицевому нерву. В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти более поверхностно лежит v. retromandibularis, идущая кнаружи от шилоподъязычной мышцы. V. retromandibularis сли- вается из вен околоушной железы и вен жева- тельной мышцы, vv. temporales superficialis, media et profunda, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei. Глубже венозного ствола в околоушной желе- зе, позади ветви нижней челюсти, находится н а р у ж н а я с о н н а я а р т е р и я , которая проходит в промежутке между шилоподъязычной мышцей и остальными мышцами, начинаю- щимися от шиловидного отростка. Наружная сонная артерия идет в косовертикальном на- правлении и на высоте шейки суставного от- ростка нижней челюсти делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis superficialis отходят попе- речная артерия лица, a. transversa faciei, со- провождающая выводной проток железы, и rr. buccales лицевого нерва. 37. Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda Г р а н и ц а м и области, занимающей подви- сочную ямку, являются: вверху — большое кры- ло клиновидной кости, спереди — fades infratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте при- крепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица нахо- д я т с я к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а : s p a t i u m t e m p o r o p t e r y g o i d e u m — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную арте- рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e u m — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся п. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior. В и с о ч н о к р ы л о в и д н о е про- с т р а н с т в о отграничено о т межкрыловид- ного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнече- люстной артерии. Последняя чаще располагает- ся на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет- в и к р ы л о в и д н о г о в е н о з н о г о с п л е - т е н и я , которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон. М е ж к р ы л о в и д н а я ф а с ц и я покры- вает наружную поверхность медиальной крыло- видной мышцы. Ее прободает нижний альвео- лярный сосудистонервный пучок, a., v. et п. alveolares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ- ясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, про- веденный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией. Венозное крыловидное сплетение анастомози- рует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены перед- него рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глаз- ничную щель и впадающего в нижнюю глаз- ную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложне- ний при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь отте- кает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадаю- щей в v. jugularis interna. В е р х н е ч е л ю с т н а я а р т е р и я , а . т а 105 xillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия нахо- дится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее от- ходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — a. meningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менин- геальная артерия — в остистое отверстие чере- па (рис. 72). От следующего участка верхнечелюстной ар- терии отходят a. buccalis и ветви ко всем же- вательным мышцам: a. masseterica через incisura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие ви- сочные артерии, aa. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraorbitalis, идущая через подглазничный канал и за- канчивающаяся передними верхними альвеоляными ветвями, aa. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, aa. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a. canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят aa. nasales anteriores, снабжающие бо- ковую стенку и перегородку носа. В е т в и п. m a n d i b u l a r i s идут в проме- жутке между латеральной и медиальной крыло- видными мышцами. Ствол п. mandibularis дли- ной не более 0,5 см и начальные участки нер- вов жевательных мышц, а также ушновисочного нерва включены в межкрыловидную фас- цию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассе- кая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: п. massetericus, nn. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по над- костнице crista infratemporalis в височную об- ласть. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, про- бодает щечную мышцу и разветвляется в слизи- стой оболочке щеки. Ушновисочный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. a l v e o - l a r i s i n f e r i o r идет вначале под латераль- ной крыловидной мышцей, выйдя изпод ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноимен- ной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы. N. l i n g u a l i s направляется книзу и кнут- ри, располагаясь в толще межкрыловидной фас- ции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами. C h o r d a t y m p a n i присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5— 2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отвер- стия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, свя- занный с ушновисочным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел [п. petrosus minor — продол- жение п. tympanicus из п. glossopharyngeus (IX п а р а )], здесь прерываются и идут к около- ушной слюнной железе как послеузловые секре106 торные волокна уже в составе ушновисочного нерва. Глубокая область лица непосредственно пере- ходит в к р ы л о в и д н о н е б н у ю я м к у , fossa pterygopalatine, ограниченную сзади кры- ловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, снутри — перпендикулярной пластин- кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловиднонебную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus, nn. pterygopalatini, п. infraorbitalis, nn. alveolares superiores с отходящими rr. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие от- верстия — в canales alveolares. Книзу и кнутри от п. maxillaris располага- ется крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, к которому от п. maxillaris идут nn. pterygopalatini. В этом узле прерываются парасим- патические волокна большого каменистого нер- ва (из промежуточного), п. petrosus major (из п. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с п. petrosus major, к крылонебному узлу под- ходят и симпатические волокна в составе глубо- кого каменистого нерва, п. petrosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, п. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно небную ямку по одноименному каналу, находя- щемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел. О к о л о г л о т о ч н ы е к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а г о л о в ы находятся кну- три от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточнопозвоночными фасциальны- ми отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства. Прочной «шилодиафрагмой», образованной мышцами, начинающимися от шиловидного от- ростка, и их фасциальными футлярами, около- глоточное пространство разделяется на перед- нее и заднее окологлоточные пространства. Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологло- точном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, п. vagus (X пара), добавочный, п. accessorius (XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII пара). Вдоль внутренней яремной вены располагают- ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасци- альных отрогов, разделяющих заднее около- глоточное и заглоточное клетчаточные про- странства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius. Щечная область, regio buccalis К о ж а тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы, начинающиеся на кос- тях лицевого черепа, в щечной области распо- ложены в несколько слоев: поверхностно — круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разде- лены слоями подкожной клетчатки. Под мыш- цами подглазничной области, на дне fossa canina изпод глазничного отверстия выходит и раз- ветвляется на ветви подглазничный сосудистонервный пучок. По указанной ранее проекционной линии идут лицевые артерия и вена. Истоком л и ц е в о й в е н ы является у г л о в а я в е н а , v . angularis, анастомозирующая в области внутреннего угла глаза с v. nasofrontal (истоки верхней глазной вены, впадающей в пещеристый синус). Л и ц е в а я в е н а на уровне крыла носа, вы- ше или ниже его, анастомозирует с г л у б о - к и м к р ы л о в и д н ы м в е н о з н ы м с п л е - т е н и е м л и ц а . При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток — в пеще- ристый синус твердой мозговой оболочки (рис. 70). Л и ц е в а я а р т е р и я в отличие о т вены сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий. Начальный отдел артерии лежит в под- кожной клетчатке щечной области; ее конечная ветвь — угловая артерия — проходит в про- межутке между мимическими мышцами. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверх- ностной височной), с щечными (из верхнече- люстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сон- ной) . П о д г л а з н и ч н ы й с о с у д и с т о н е р - в н ы й п у ч о к выходит и з одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюст- ной пазухи. П о д г л а з н и ч н а я а р т е р и я , a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной, про- никает через нижнюю глазничную щель в по- лость глазницы, затем по нижнеглазничному каналу в fossa canina. Одноименная вена вли- вается в нижнюю глазную вену или в крыло- видное венозное сплетение. П о д г л а з н и ч - н ы й н е р в , п. infraorbitalis, является конеч- ной ветвью п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. П о д б о р о д о ч н ы й с о с у д и с т о н е р - в н ы й п у ч о к выходит и з одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N . m e n t a l i s — к о н е ч н а я в е т в ь п. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нер- ва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноимен- ная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица. Двигательные нервы мимических мышц — ветви лицевого нерва — проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в мимиче- ские мышцы со стороны их глубоких поверх- ностей. При рассечении кожи и подкожной клетчатки они остаются глубже плоскости рас- сечения тканей. Ж и р о в о е т е л о щ е к и в щечной облас- ти располагается примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделя- ет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, располо- женной в глубине. О т р о с т к и ж и р о в о г о т е л а щ е к и : височный, глазничный и крылонебный — прони- кают в соответствующие области. Височный от- росток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. Глазничный отрос- ток жирового тела щеки, располагаясь в под- височной ямке, прилежит к нижней глазничной щели, а крылонебный отросток проникает через промежуток, ограниченный сверху нижнеглаз- ничной щелью, спереди — верхней и нижней челюстями и сзади — большим крылом и осно- ванием крыловидного отростка клиновидной ко- сти. Нередко крылонебный отросток жирового тела ще^си^проникает через нижнемедиальную часть верхнеглазничной щели в полость черепа, на внутричерепную поверхность тела клиновид- ной кости и прилежит к стенке межпе- щеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анасто- мозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процес- сов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Щ е ч н а я м ы ш ц а , m . buccinator, начина- ется от обеих челюстей от raphe pterygomandibularis и вплетается кпереди в мышцы, окру- жающие ротовую щель. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечноглоточной фасцией, внутренняя — слизистой обо- лочкой. На уровне первых верхних моляров ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buccalis (из п. т а п dibularis), щечные сосуды и располагаются не- большие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris и др.).. 40.Схема черепномозговой топографии Эта схема предложена Кренлейном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа ос- новные борозды и извилины больших полуша- рий головного мозга, а также ход ствола и вет- вей a. meningea media (рис. 57). Схема и соот- ветственно проекции образований изменяются при различных формах головы. Вначале проводится с р е д и н н а я с а г и т - т а л ь н а я л и н и я г о л о в ы , соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносится о с н о в н а я — н и ж н я я — г о р и з о н т а л ь н а я л и н и я , идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллель- но нижней проводится в е р х н я я г о р и - з о н т а л ь н а я л и н и я — через надглазнич- ный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: п е р е д н я я — к середине скуловой дуги, с р е д н я я — к середине суставного отростка нижней части и з а д н я я — к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пе- ресечения задней вертикалью срединной сагит- тальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектри- су угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее зани- мает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями. Ствол a. meningea media проецируется на точ- ку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, m. е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью. Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна—Брюсовой. Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я). Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью. 45. Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В предлестнечном пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Венозный угол Пирогова Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis. Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией. 44.Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины. Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией. Проекции нервов и сосудов в грудино-ключично-сосцевидной области на кожу У середины заднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
|