9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы

• Название: 9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
• Дата: 12.01.2020
• Размер: 216.77 Kb.
• Имя файла: EKZAM_PO_TOPKE.docx
• Тип: Документы; #103642
• страница: 2 из 14

Дельтовидная область, regio deltoidea Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. В н е ш н и е о р и е н т и р ы : передний и задний края m. deltoideus, ключица и акромиальноключичное сочленение, акромион и ость лопатки. Г р а н и ц а : верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, ниж- няя проходит по условной горизонтальной ли- нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. Наиболее важной с практической точки зре- ния является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По ВойноЯсенецкому, она определяется точкой пересе- чения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с задним краем m. deltoideus, m. е. при- мерно на 6 см ниже угла акромиального отро- стка. Эта же точка соответствует уровню хирур- гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода изпод нее в подкожную клетчатку верх- него латерального кожного нерва плеча, п. cutaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axillaris) . К о ж а толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе- ние. Поверхностная фасция у акромиона сра- щена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculars и п. cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки собствен- ной ф а с ц и и образуют футляр m. deltoideus. ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более от- четливо выражены два, разделяющие m. deltoideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую. По верхней границе области собственная фасция прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней гра- ниц она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе- редним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая на- правляется дальше в подключичную область. Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем располагается сосудистонервный пучок, состоящий из п. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопро- вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево- го сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы- шечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургиче- скую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вы- вихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей сюда из подмышечной впадины, оги- бая хирургическую шейку плеча спереди. Под клетчаткой поддельтовидного пространства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.

13.Плечевой сустав, articulatio humeri Большая подвижность плечевого сустава объяс- няется особенностями строения суставных по- верхностей, обширностью капсулы, эластич- ностью его связок и прилежащих мышц. Он об- разован головкой плечевой кости, представляю- щей по форме треть шара, и суставной впади- ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос- ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во- локнистохрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез- кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев. Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль на- ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5 ). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур- гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред- ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво- видноплечевая связка, lig. coracohumerale. Боль- шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа- дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди- альных вывихов плечевого сустава. Капсула сустава состоит из двух слоев: во- локнистого и синовиального. Синовиальная обо- лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су- става и выявляющийся при приведении конеч- ности, когда капсула не напряжена; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су- хожилия m. subscapularis и сообщается с поло- стью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синови- альным влагалищем сухожилия длинной голов- ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пе- ре дне латеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови- альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че- рез эти участки воспалительный процесс рас- пространяется из полости сустава в околосус- тавные клетчаточные пространства: через recessus axillaris — в cavum axillare, из bursa subscapularis — в подлопаточное костнофиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis — в поддельтовидное пространство. У мест при- крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото- рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про- исходит по венам, сопровождающим эти арте- рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источни- ками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

15.Локтевой сустав, articulatio cubiti П р о е к ц и я суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли- чают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава опреде- ляет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси- мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — прона- цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным). Капсула локтевого сустава сзади менее проч- ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при- крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локте- вой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи- брозной капсулы к шейке лучевой кости синови- альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо- том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас- пространяться в глубокую клетчатку предпле- чья. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. с о 11 а (е г a I i a ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосред- ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus. С медиальной сторо- ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен обследованию сзади, непосредственно над лок- тевым отростком, а также по бокам от него через задние медиальную и латеральную бороз- ды. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится простор- ный участок суставной полости, соответствую- щий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка яв- ляется самым удобным местом для пункции. Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см. рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение сустава осуществляется че- рез rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лим- фатическим сосудам в локтевые и подмышеч- ные лимфатические узлы. Иннервация осуще- ствляется ветвями nn. radialis, medianus и п. ulnaris.

22. Бедренный треугольник, trigonum femorale.

Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника 15 — 20 см. На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus (прикрепляются к малому вертелу). К о ж а в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клет- чатке находятся кровеносные сосуды, лимфати- ческие узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии выходят через разрыхленный уча- сток широкой фасции в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 35). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки от середины паховой связки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздош- ную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллель- но паховой связке. Наружные половые артерии, aa. pudendae externae, всего две, идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше или, иногда, ниже места впадения в нее боль- шой подкожной вены ноги, v. saphena magna. Эта вена является основным ориентиром в подкожной клетчатке бедренного треугольника. Здесь же по выходе из сосудистой лакуны разветвляется бедренная ветвь бедреннополового нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки. Вблизи верхней передней подвздошной ости вначале в толще широкой фасции, а ниже — в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius пробо- дают широкую фасцию передние кожные ветви бедренного нерва, гг. cutanei anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Это является причиной болей, иногда возникающих в коленном суставе при воспалительных процессах в тазобедренном суставе или придатках матки. В поверхностные верхнелатеральные и верх- немедиальные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных поло- вых органов, кожи анального треугольника про- межности, а также от дна матки (по ходу кро- веносных сосудов круглой связки матки), пояс- ничной и ягодичной областей. В нижние поверхностные паховые лимфати- ческие узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в по- лости таза. Ш и р о к а я ф а с ц и я , fascia lata, особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошнобольшеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, со- держащее мышцы — разгибатели голени, зад- нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра. В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Глубокая плас- тинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошнопоясничной и гребенчатой мышц. Поверхностная плас- тинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Она неодно- родна по своему строению: плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, об- разуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной — решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, огра- ничивающие подкожное кольцо бедренного ка- нала, hiatus saphenus. Нижний рог легко опреде- ляется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впа- дает в бедренную вену (см. рис. 35). Клетчаточное пространство бедренного тре- угольника, расположенное между поверхност- ной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Оно сооб- щается по ходу бедренных сосудов через сосу- дистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшинным этажом таза; по ходу поверхностных вет- вей бедренных сосудов через отверстия в решет- чатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника; по ходу латеральной окружа- ющей бедро артерии — с наружной областью тазобедренного сустава; по ходу медиальной окружающей бедро артерии — с ложем приво- дящих мышц; по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц — с задним ложем бедра и по ходу бед- ренных сосудов — с приводящим каналом. Fascia lata наряду с фасциальным ложем бед- ренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому верте- лу, кнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.

24. Бедренный канал, canalis femoralis .

Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполнен- ная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфа- тический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области обра- зуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectin e a l (lig. pubicum Cooperi; BNA), медиальнолакунарной связкой и латеральнобедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасци- ей, имеющей здесь вид продырявленной плас- тинки, septum femorale. Подкожное кольцо бедренного канала соот- ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависи- мости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глу- бокой пластинке широкой фасции на гребенча- той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал (см. рис. 36) представляет собой трех- гранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (cornu superius margo falciformis). Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружно- стью бедренной вены, а снутри и сзади — глу- бокой пластинкой широкой фасции, прикрыва- ющей гребенчатую мышцу. Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении круп- ных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазо- вому отверстию запирательного канала, аномалийная запирательная артерия; снаружи нахо- дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки, — лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериаль- ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого коль- ца при ущемлении бедренной грыжи герниотомом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из по- врежденных артерий.

23.Приводящий канал, canalis adductorius П р о е ц и р у е т с я н а переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответственно борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. К о ж а в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям. В хорошо развитом слое под- кожной клетчатки находится (в виде одногодвух стволов) самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже перед- ней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника. Ш и р о к а я ф а с ц и я образует для по- верхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция отдает к бедренной кости внутреннюю межмы- шечную перегородку, septum intermusculare femoris mediale, покрывающую переднюю по- верхность приводящих мышц и разграничива- ющую переднее и медиальное ложа бедра. В переднем ложе бедра находятся головки че- тырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius, которые книзу соединяются в одно сухожилие, переходящее на надколенник, а затем прикреп- ляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально боль- шой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия боль- шой приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 38). Спереди канал прикрыт портняжной мышцей. В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, п. saphenus. Нижнее отверстие представ- ляет собой щель между пучками большой при- водящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью, через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее от- верстие в lamina vastoadductoria является мес- том выхода из канала (в клетчатку под порт- няжной мышцей) нисходящих коленных арте- рии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколь- ко передних отверстий. Длина canalis adductorius 5 — 6 см, середина его отстоит на 15 — 20 см от tuberculum adductorium femoris. Он сообщается в проксималь- ном направлении с fossa iliopectinea и простран- ством бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой, по ходу a. et v. genus descendens и n. saphenus — с клетчаткой на ме- диальной поверхности коленного сустава и го- лени. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0— 1,5 см, причем бедрен- ная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально. A. genus descendens (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного суста- ва, образуя иногда прямой анастомоз с перед- ней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внут- реннего края стопы. Задняя область бедра, regio femoris posterior Г р а н и ц ы : сверху — поперечная ягодичная складка (plica glutea), снизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 6 см выше надколенника, снутри — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи — линия, проведен- ная от spina iliaca anterior superior к латераль- ному надмыщелку бедра. П р о е к ц и я седалищного нерва определя- ется линией, проведенной от середины рас- стояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. К о ж а на задней поверхности бедра тонкая, сращена с подкожной клетчаткой, имеет более или менее выраженный волосяной покров. В подкожной клетчатке, обычно обильно раз- витой, в наружной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верх- ней и средней третей бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior. Иногда на заднемедиальную поверхность об- ласти заходят ветви запирательного нерва. Здесь же обнаруживается анастомоз v. saphena magna с v. saphena parva — v. femoropoplitea (BN A). Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, когда малая подкожная вена, v. saphena parva, не впадает в подколенную вену. Ш и р о к а я ф а с ц и я подкреплена попе- речными соединительнотканными пучками. Она отдает прочную, апоневротического строения наружную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничива- ющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare femoris posterior, покрывающую заднюю поверх- ность большой приводящей мышцы и разделя- ющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти перегородки и широкая фасция ограничивают заднее ложе бедра. Клетчаточное пространство заднего фасци- ального ложа бедра сообщается проксимально с пространством под большой ягодичной мыш- цей — по ходу седалищного нерва; дистально — с подколенной ямкой по ходу того же нерва; с передним ложем бедра — по ходу пробода- ющих артерий и a. circumflexa femoris medialis. Все мышцы задней поверхности бедра начи- наются от седалищного бугра. Наиболее лате- рально лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Ко- роткая головка ее начинается от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости. Полусухо- жильная мышца, m. semitendinosus, лежит на широкой полуперепончатой мышце, m. semimembranosus, и вместе с портняжной и тонкой мышцами прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гуси- ную лапку, pes anserinus, сухожильное растя- жение которой переходит книзу в фасцию го- лени. Оно отделено от большеберцовой колла- теральной связки коленного сустава, lig. collat e r a l tibiale, синовиальной сумкой гусиной лап- ки, bursa anserina. Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровожжающие его сосуды находятся в слое между m. adductor magnus и сгибателями, (рис. 39). Непосредственно рядом с нервом лежит сопро- вождающая его артерия — a. comitans п. ischiadici. Кнутри от нерва на всем протяжении распо- лагаются анастомозы перфорирующих артерий, образующих как бы магистральный артериаль- ный ствол. Нерв и окружающие его сосуды заключены в фасциальное влагалище, связанное с футлярами прилежащих мышц (рис. 40). Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасцией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной го- ловкой этой мышцы, а ниже находится в про- межутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и об- щий малоберцовый нерв, п. peroneus communis. В нижнемедиальном участке области под полусухожильной и полуперепончатой мышцами лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью на- ходится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее — бед- ренная артерия.

25. КОЛЕНО, GENU Передняя область коленного сустава, regio genus anterior Г р а н и ц ы : верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, ниж- няя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, прове- денные через задние края мыщелков бедра. В н е ш н и е о р и е н т и р ы : надколенник, patella; кверху от него — сухожилие четырех- главой мышцы бедра; книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки, plicae a la res. На на- ружной стороне коленного сустава прощупы- вается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris. Между головкой малоберцовой кости иtuberositas tibiae находится бугорок латераль- ного мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошнобольшеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем — tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы. К о ж а передней области коленного сустава плотная, подвижная, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хо- рошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea — впереди надколенни- ка, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas tibiae, bursa m. semimembranosi — соответствен- но медиальному надмыщелку бедра. С о б с т в е н н а я ф а с ц и я н а передней поверхности коленного сустава подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника к костным выступам этой области: медиальная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellae mediale, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддержи- вающая связка надколенника, retinaculum patellae laterale, — к бугорку Жерди. Снаружи ши- рокая фасция, образующая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сум- ка, bursa suprapatellaris, к стенке которой при- крепляются глубокие пучки четырехглавой мышцы бедра, составляющие суставную мышцу колена, m. articularis genus. На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании кото- рой принимают участие a. genus descendens из бедренной артерии; aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии; a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и г. circumflexus fibulae от задней большебер- цовой артерии. В области надколенника имеется rete patellaris. Задняя область коленного сустава (подколенная я м к а), regio genus posterior (fossa poplitea) В н е ш н и е о р и е н т и р ы : н а задней по- верхности при сгибании ноги в коленном суста- ве пальпируются сверху и медиально сухожи- лия mm. semitendinosus et semimembranosus, сверху и латерально — сухожилие m. biceps femoris. Выпуклость в этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколен- ную ямку. П р о е к ц и я : подколенные сосуды и боль шеберцовый нерв проецируются по вертикаль- ной линии, идущей из верхнего угла подколен- ной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожи- лия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости. К о ж а тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся по- верхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На гра- нице с передней областью медиально разветвля- ется п. saphenus, латерально — возвращающиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии (рис. 41). П о д к о л е н н а я ф а с ц и я , fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза, что препятствует опреде- лению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности. Дно подколенной ямки составляют подколен- ная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, и подколенной мышцей, m. popliteus. Последняя начинается на латеральном мыщел- ке бедра и прикрепляется к заднемедиальной стороне tibiae. С о с у д и с т он е р в н ы й п у ч о к . Под fascia poplitea поверхностно, от проксимального угла ромба подколенной ямки к ее дистальному углу, образованному медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, идет больше берцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, сопровождая v. saphena parva, идет вначале в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени соединяется с п. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, п. suralis. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, при- крывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плот- ное фасциальное влагалище (рис. 42). Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает п. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат глубокие лим- фатические узлы подколенной ямки, nodi lymphatici popliteales profundi, собирающие лим- фу от задней поверхности голени. Отсюда лим- фа по отводящим лимфатическим сосудам, со- провождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. В подколенной артерии выделяют 4 отдела: первый лежит в промежутке между m. semimembranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь проходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов; вто- рой — в промежутке между m. semimembranosus и т . gastrocnemius. Здесь ОТХОДЯТ артерии коленного сустава (5), а также ветви к мыш- цам; третий — на lig. popliteum obliquum, в не- посредственной близости от задних верхних заворотов капсулы коленного сустава; от этого отдела подколенной артерии идут ветви к мыш- цам; четвертый отдел подколенной артерии про- ходит в промежутке между нижним краем подколенной мышцы, m. popliteus, и задней большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, т. soleus, сзади. Верхние коленные артерии начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis — наиболее крупная, на пути к коленному суставу она огибает под сухожилием m. biceps femoris верхний край латерального мыщелка бедра; a. genus superior medialis, небольшая по калибру, идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра. Средняя коленная артерия, a. genus media (непарная), отходит от a. poplitea на уровне суставной щели; направляясь вперед, разветвля- ется в капсуле коленного сустава и в его кре- стообразных связках. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. collaterale fibulare, будучи прикрыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок большебер- цовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius. Верхние и нижние коленные артерии образу- ют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную. Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава. Границы жоберовой ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху — край m. sartorius, спереди — сухожилие m. adductor magnus, сзади — сухожилия mm. semimembranosus, semitendinosus et gracilis. При доступе через промежуток между ука- занными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductor magnus кпереди, обнаруживают в клет- чатке подколенной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиально и ближе к кости (рис. 43). Клетчаточное пространство подколенной ям- ки сообщается с задним ложем бедра и далее вверх по ходу седалищного нерва с простран- ством под большой ягодичной мышцей; по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом и бедренным треугольником; по ходу подколен- ных сосудов и п. tibialis — с глубоким простран- ством задней области голени. Сообщения эти могут быть путями распространения гноя.

26. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными по- верхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и большеберцовая кости при сочленении образуют неболь- шой угол, открытый кнаружи, — физиологиче- ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — ме- диальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвыше- ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму бук- вы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки. В н у т р и с у с т а в н ы е к р е с т ообраз- н ы е с в я з к и , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции ко- ленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris. Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного су- става. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непо- крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы ко- ленного сустава разобщены. С у с т а в н а я к а п с у л а коленного суста- ва на передней стороне бедренной кости при- крепляется на 4 — 5 см выше суставного хря- ща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надко- ленника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава (рис. 44). На большеберцовой кости капсула прикреп- ляется по краю суставного хряща, не захваты- вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сра- щению наружной окружности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренноменисковый) и меньший (большеберцовоменисковый) от- делы. На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав слож- ной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость су- става, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заво- рота: над мыщелками бедра — в е р х н и е ме- д и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й , а между ними — в е р х н и й п е р е д н и й з а в о р о т ; спереди внизу — два заворота: п е р е д н и е н и ж н и е м е д и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й, сзади — два з а д н и х в е р х н и х — м е д и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й и два з а д н и х н и ж н и х — м е д и а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й , образующиеся при перехо- де синовиальной оболочки на мыщелки больше- берцовой кости. Переход синовиальной оболоч- ки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как в е р х н и е и н и ж н и е м е д и а л ь н ы е и л а т е р а л ь - ны е б о к о в ы е завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава. С в я з к и , у к р е п л я ю щ и е к а п с у л у . Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль- ным мениском, начинается от медиального над- мыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к лате- ральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка колен- ного сустава. Фиброзный и синовиальный слои капсулы ко- ленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой тка- ни в виде крыловидных складок, plicae alares. В распространении затеков при гнойном воспа- лении коленного сустава (гонит) имеют значе- ние синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторо- нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спе- реди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворо- том. Сзади снаружи имеется подколенное уг- лубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового су- става, соединяя их. Сзади и снутри расположены две сумки, от- деляющие капсулу сустава от медиальной го- ловки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полу- перепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi). Обе они сообщаются с полостью колен- ного сустава в 50 % случаев.

30.Коллатеральное кровообращение верхней конечности. В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная. К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.14). При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом; из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности. Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15). При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

31.Коллатеральное кровообращение нижней конечности.

Она также может отходить от a. Femoralis. A. Circumflexa ilium profunda направляется кнаружи и вверх, параллельно паховой связке, к spina iliaca anterior superior, отдавая ветви в толщу m. Transversus abdominis и m. Iliacus, и анастомозирует с ветвями a. Iliolumbalis.

A. Femoralis, бедренная артерия, является продолжением a. Iliaca externa и проходит в lacuna vasorum. По выходе изпод паховой связки через lacuna vasorum бедренная артерия располагается на горизонтальной ветви лобковой кости, кнутри от eminentia iliopectinea. В этом участке артерия может быть прижата к кости в случаях кровотечений из ее ветвей. Ствол бедренной артерии направляется к вершине скарповского треугольника, затем проникает в каналы приводящих мышц, после чего, отклоняясь кзади, уходит в подколенную ямку. Следовательно, артерия идет не строго по прямой линии, а отклоняется кнутри и более кзади.