9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
91. Между задним листком внутрибрюшинной фасции, покрывающей мышцы поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено забрюшинное пространство (рис. 1, d). Сверху оно ограничено диафрагмой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатка и фасции. На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего листка внутрибрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995]. От места стыка внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они называются соответственно: предпочечная фасция и започечная фасция (рис. 2, 3). В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство. Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – предпочечной фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки. Околоободочная клетчаткаотносительно изолированна и имеет вид узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей частей толстой кишки. Околопочечная клетчатка(жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком. Содержимое мешка – особый бурый жир. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели. Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клетчаточных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распространяется новокаин при паранефральной блокаде. Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрывают посредством люмботомии. Собственно забрюшинное пространстворасположено между позадипочёчной и внутрибрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей собственно забрюшинного пространства. Значительный слой забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника. Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретроперитонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны). Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на бедро через сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии. При расплавлении гноем фасции поясничной мышцы (фасция в верхних частях более слабая) возможен глубокий затек на бедро в область его приводящих мышц. Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-реберного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита. 94. Малый таз — совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии. Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запирательное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая поперечная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно. Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа: Брюшинная полость таза - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов - прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин - матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники н верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Подбрюшинная полость таза - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции покрывающей сверху' мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные н лимфатические сосуды. лимфатические узлы, нервы, внебрюпшнные части тазовых органов - мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств. • Подкожная полость таза — пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Ход брюшины У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку (покрывает мезоперитонеально), далее - на задний свод влагалища. а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом, в полости женского таза образуются два углубления: пузырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник: в прямокишечно-маточном - петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча. Фасция таза Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального листков. Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу промежности и мышцу, поднимающую задний проход). Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пнрогова-Ретцня для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салшцева; прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка. Клетчаточные пространства малого таза Классификация: Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное. Боковое клетчаточное пространство - парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально - сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви. тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. Позадлобковое пространство Предпузырное пространство - ограничено спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади — предпузырной фасцией. Предбрюишнное пространство - между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. Околопузырное пространство - расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией. Содержимое: мочепузырное венозное сплетение. Позадипузырное пространство - ограничено спереди задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади - брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин. Содержимое: у женщин - влагалище и мочеточники. Позадипрямокишечное пространство - ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза: сзади - крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза. Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена. Окопопрямокишечное пространство - между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Околоматочное (параметралъное) пространство - парное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок Околошеечное пространство - располагается вокруг шейки матки. 99.наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, большие железы преддверия, клитор, проходное отверстие преддверие влагалища, девственная плева. С наружными половыми органами топографически связаны: сфинктер уретры, промежность. Лобок (monspubis) — самый нижний участок брюшной стенки, покрытый волосистым покровом. Верхняя граница волос на лобке у женщин должна быть строго горизонтальной (оволосение по женскому типу). Лобок покрывает лобковое сочленение, подкожная клетчатка этой области очень выражена, выполняет буферную защитную функцию. Несколько выше волосистой границы идет переходная складка, которая и является верхней границей лобка. С боков лобок ограничен паховыми складками. Волосы на лобке появляются в период полового созревания, редеют у пожилых женщин или при гормональной недостаточности. Рост волос по мужскому типу наблюдается у женщин с гиперандрогенией. Большие половые губы (labia majora pudendi) — парные кожные складки, ограничивающие половую щель. Снаружи покрыты волосами, пигментированы, подкожный жировой слой сильно выражен, имеются потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность покрыта нежной кожей, которая больше напоминает слизистую оболочку. Смыкаясь спереди, половые губы образуют переднюю спайку, а сзади — заднюю спайку. Между задней спайкой и нижним краем девственной плевы образуется углубление, именуемое ладьевидной ямкой. Большие железы преддверия и бартолиновы железы (glandu-lae vestibularis major, bartholini) — находятся в нижней трети больших половых губ, размером около фасоли. Секрет барталиновых желез имеет щелочную реакцию, белый цвет, характерный запах. Он выделяется при половом возбуждении через протоки между малыми половыми губами и девственной плевой (или ее остатками), облегчает половой акт и способствует увеличению подвижности сперматозоидов. Малые половые губы (labia minora pudendi) — образованы складками нежной кожи, напоминающей слизистую, прикрыты большими половыми губами, находясь с внутренней их стороны. Спереди они переходят в клитор, сзади сливаются с большими половыми губами; имеют сальные железы, обильное кровоснабжение и иннервацию. Клитор (clitoris) - аналог мужского полового члена. Слизистая его богата сосудами, нервами, сальными и потовыми железами, которые вырабатывают сыровидную смазку (смегму). Состоит из головки, тела (состоящего из двух пещеристых тел) и ножек, прикрепляющихся к надкостнице лобковых и седалищных костей. Ножки являются продолжением раздваивающихся малых половых губ, они образуют крайнюю плоть и уздечку клитора. Клитор является органом сексуальной чувствительности, во время полового акта наблюдается его увеличение (эрекция) вследствие усиленного притока крови. Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) — пространство, ограниченное спереди клитором, сзади — задней спайкой, внутренней поверхностью малых половых губ и девственной плевой или ее остатками. Сюда открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, протоки больших желез преддверия и множества малых желез. Девственная плева (hymen) - защищает влагалище у девственниц. Имеет небольшое отверстие для менструальных выделений. Дефлорация (разрыв девственной плевы) сопровождается кровоизлиянием и болезненностью. Даже после родов сохраняются остатки девственной плевы в виде сосочков. Мочеиспускательный канал (urethra) - имеет длину 3— 4 см. К наружным половым органам относится наружное отверстие мочеиспускательного канала, окруженное сфинктером, по сторонам которого открываются парауретральные ходы скениевых пазух, или желез, выделяющих секрет. Промежность (perineum) - передняя, или акушерская, промежность находится между задней спайкой и анусом; образована следующими тканями: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышечно-фасциальные образования. Высота передней промежности обычно 3—4 см. В родах при прохождении головки промежность растягивается, возможна ее травма или специальный разрез (перинеотомия). Задняя промежность находится между анальным отверстием и копчиком. Функции наружных половых органов — защита внутренних половых органов; они являются органами половой чувствительности; образуют входные ворота при половом акте, участвуют в образовании оргастической манжетки; являются выходными воротами родового канала при рождении ребенка. Оценить состояние половых органов можно при осмотре (дополнительно требуется развести половые губы; если необходима пальпация, следует проявить большую осторожность, учитывая деликатность данной области). Следует обратить внимание на правильность развития органов, характер оволосения, состояние девственной плевы или ее остатков, признаки воспаления, варикозное расширение сосудов, наличие травм, рубцов. Кровоснабжение наружных половых органов с каждой стороны обеспечивается за счет артерий, отходящих от наружной подвздошной артерии (наружной срамной и наружной семенной) и от внутренней подвздошной артерии (внутренней срамной и запирательной). Венозный отток происходит по одноименным венам. В области клитора и у краев луковиц преддверия образуются венозные сплетения. Лимфоотток от наружных половых органов идет в паховые и бедренные лимфоузлы. Иннервация наружных половых органов осуществляется в основном ветвями срамного нерва (n.pudendus), который берет начало от внутреннего крестцового нерва. Знание наружных половых органов необходимо акушерке, чтобы правильно оценить гормональное развитие, заподозрить венерические и воспалительные заболевания гениталий, оценить девственность, гигиенические навыки женщины, провести правильно катетеризацию, гинекологические исследования, провести санитарную обработку гениталий, принять роды, провести рассечение промежности, восстановить вульву после родовых травм, обработать и снять швы промежности и др. 100. Наружные мужские половые органыПредставлены половым членом и мошонкой.© Половой член Половой член (penis) - орган, который служит для выделения мочи и выбрасывания семени.© Он состоит из передней свободной части - тела, которое заканчивается головкой, и задней части, прикрепленной к лобковым костям.© В головке полового члена различают наиболее широкую часть - венец головки и узкую - шейку головки.© Тело полового члена покрыто тонкой легкоподвижной кожей.© На нижней его поверхности находится шов.© В переднем отделе тела образуется кожная складка - крайняя плоть полового члена, которая закрывает головку, а затем переходит в кожу головки полового члена.На нижней поверхности органа крайняя плоть соединяется с головкой при помощи уздечки крайней плоти На верхушке головки полового члена открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое имеет вид вертикальной щели.© Нечто интересное У детей крайняя плоть сильно выдается, затем уменьшается и годам к пяти покрывает головку всего наполовину, а на 8-10-м году уже становится возможным ее обнажение Дабы этого не происходило, в Древнем Риме производили юношам инфибулирование - застегивание крайней плоти на специально прикрепленную к члену медную пуговку. Без такой манипуляции участник не мог выступать на Олимпийских играх, где все соревнующиеся были наги.Тело полового члена состоит из двух пещеристых тел и одного непарного - губчатого.© Губчатое тело задней части заканчивается луковицей, а в передней - головкой полового члена. Внутри губчатое тело проходит через мочеиспускательный канал, который в головке расширяется и образует ладьевидную ямку.Пещеристые тела имеют цилиндрическую форму, задние концы их расходятся в стороны в виде ножек полового члена и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.© Пещеристые и губчатое тела состоят из специфической губчатой ткани и способны собирать в свои многочисленные каверны (полости) кровь и становиться достаточно плотными; при оттоке крови они спадаются.© Эти тела покрыты белочной оболочкой, которая окружена глубокой и поверхностной фасциями полового члена.© Фиксируется половой член двумя фасциями: поверхностной и глубокой пращевидной.© Первая идет от поверхностной фасции живота до одноименной фасции полового члена, вторая берет начало от лобкового симфиза и присоединяется к белочной оболочке пещеристых тел.© Мошонка (scrotum) - кожно-мышечный мешок, в котором находятся яички и придатки, а также нижние отделы семенных канатиков.© В мошонке выделяют семь слоев (оболочек): кожа; мясистая оболочка; наружные семенные фасции; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и паховая оболочка яичка, в которой выделяют два листка (пристеночный и внутренний).© Оболочки стенки мошонки соответствуют слоям передней брюшной стенки, так как формируются по мере опускания яичка из брюшной полости в мошонку Полость мошонки делится на две половины перегородкой; каждая половина является вместилищем для одного яичка.© Кожа мошонки тонкая, легко образует складки, имеет более темную, чем в других местах тела, окраску, покрыта волосами.© На поверхности мошонки линии прикрепления перегородки соответствуют шву мошонки, который имеет сагиттальное направление.© |