9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значениеНа границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом(углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку. Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально. Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale)длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis). В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую. В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке. Червеобразный отросток(appendix vermiformis)отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см. Проекция, положение, синтопия Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca(точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея). Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости: 1) нисходящее или тазовое — отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза; 2) восходящее или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 3) медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки; 4) латеральное — отросток находится в правом боковом канале; 5) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно; 7) ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке; 8) интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки. Брюшинный покров, брыжейка Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения. Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии). Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену. Лимфоотток Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы. Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов. 87. Задняя стенка живота Имеет четырехугольную форму. Сверху она отграничена XII ребром, снизу - подвздошным гребнем (crista iliaca), изнутри - linea vertebralis, снаружи - вертикальной линией, являющейся продолжением linea axillaris posterior до подвздошного гребня. В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на передне-боковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством fascia superficialis делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта fascia lumbodorsalis, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), он непосредственно переходит в ягодичную область. Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются: широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, апоневроз поперечной мышцы живота, квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum). Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апоневротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi), выпрямителем спины (m. erector spinae), а более глубоко - большой поясничной мышцей (m. psoas major) и квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum). В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косой мышц живота, имеются два "слабых места", практическое значение которых издавна связывают с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пети (trigonum lumbale, s. Petit) и промежуток Гринфельта-Лесгафта (spatium tendineum lumbale, s. Grynfeildt). Границы треугольника Пети следующие: снизу - подвздошный гребень, изнутри - передний край m. latissimus dorsi, снаружи - задний край m. obliquus abdominis externus. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы. Границами промежутка Гринфельта-Лесгафта являются: с верхне-латеральной стороны - XII ребро, сверху - нижний край m. serrati posterioris inferioris, медиально - m. erector spinae, с нижне-латеральной стороны - край m. obliqui internus abdominis. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом m. transversi abdominis, который является дном промежутка Гринфельта-Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimi dorsi. В пределах промежутка Гринфельта-Лесгафта апоневроз m. quadrati lumborum прободает XII межреберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. intercostales). Мышечные слои изнутри выстланы fascia endoabdominalis. СЛАБЫЕ МЕСТА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ На задней стенке брюшной полости различают два парных слабых места – это поясничный треугольник (trigonum lumbale) и поясничное пространство(spatium lumbale). Trigonum lumbale (треугольник Пти, Петитта) o m. latissimus dorsi o m. obliquus externus abdominis o crista iliaca Spatium lumbale (пространство Лесгафта- Грюнфельда) o m. serratus posterior inferior o m. erector spinae o 12 ребро o m. obliquus internus abdominis 88.89.Позвоночник (соlumna vertebralis) имеет сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков Позвоночный столб имеет четыре изгиба: 1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел V и VI шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием ребенком головы. 2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз). Наибольшая выпуклость находится на VI и VII грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7-м месяце, когда ребенок начинает садиться. 3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело IV поясничного позвонка. 4. Крестцовый кифоз образуется на границе между V поясничным и I крестцовым позвонками. Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируются к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить. Большинство позвонков имеет типичное строение они состоят из тела, ножек, дуг, парных поперечных и верхних, нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены верхние и нижние позвоночные вырезки, образующие межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы. Тела позвонков состоят из губчатого вещества. От осевого позвонка (С2) до первого крестцового позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками. Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросщены между собой (синостозы). Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра. В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (в 12-18-летнем возрасте ядро на 88% состоит из жидкости, а в 70 лет - на - 70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба. Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска и вследствие этого уменьшению межпозвоночных отверстий, формированием межпозвоночных грыж и сдавлением спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска (Рис.11). Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка, богатая камбиальными клетками. Суставные поверхности дугоотростчатых суставов позвоночника покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляется суставная капсула. В полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемлении возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске происходит их ущемление, что вызывает локальные боли. В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связана с фиброзными кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо - оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с вправлением костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение при остеохондрозе уменьшает пролабирование фрагментов диска в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются центральные спинно-мозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или заднебоковые. В соединении соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки, ограничивающие отведение позвоночника. Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник самая мощная, она начинается от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечно-остистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник. Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей и глубокой шейной артерий. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинно-мозговых нервов. ^ Спинной мозг - расположен внутри позвоночного канала. Начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Продолжением спинного мозга является мозговой конус (конский хвост) и терминальная нить. Выделяют 4 части спинного мозга: шейную (С1-8), грудную (Т1-12), поясничную (Л1-5), крестцовую (1-5). В Верхних и средних шейных отделах (С1- 4) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнее шейных и верхнее грудных отделах (С4-Т3) - разница на 1 в пользу сегмента, в средне грудных (Т4-8) разница на - 2, в нижнее грудных (Т8-12) разница на - 3, позвонку L1 соответствуют сегменты L4-S5. Спиной мозг образует два утолщения: шейное (C5-T1) и пояснично-крестцовое (L1-S2). На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель, сзади находится задняя срединная борозда. Впереди залегает передний канатик, сбоку – боковой канатик, сзади - задний канатик Канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной и заднелатеральной, а также передней и задней срединными щелями. Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество располагается в центре в виде буквы Н. В центре серого вещества проходит центральный канал, вверху сообщающийся с 1У желудочком, внизу переходящий в конечный желудочек. Белое вещество содержит пучки проводящих путей В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в боковом - восходящие и нисходящие, в заднем – восходящие. Оболочки спинного мозга Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов. Паутинная оболочка тонкая. Твердая оболочка - представляет собой плотную соединительную ткань. Между оболочками имеются пространства: - Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. - Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочками - Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочками, заполнено спинно-мозговой жидкостью. 90.Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства - поджелудочной железы, почек Поджелудочная железа непосредственно не прилежит к диафрагме, но расстояние от стенок диафрагмы до хвоста поджелудочной железы не превышает 4 см, что делает весьма возможным повреждения этой части органа при ранениях диафрагмы. Ее сосудистая архитектоника представлена в хирургических атласах. В хирургии повреждений нельзя не учитывать наличие крупной артериальной ветви (дорзалыюй артерии поджелудочной железы), идущей от селезеночной (реже — от общей печеночной) артерии вниз по задней поверхности железы, обильно ее кровоснабжая. Двенадцатиперстная кишка редко повреждается изолированно. В силу ее анатомического положения, как правило, одновременно происходит ранение головки поджелудочной железы, нижней полой и воротной вен, правой почки. На рисунке представлена проекция двенадцатиперстной кишки на поясничную область справа (правая почка на схеме не показана). Видно, что ранения этой области могут приводить к внебрюшинному повреждению двенадцатиперстной кишки. Почки расположены в забрюшинном пространстве достаточно близко друг от друга, по обе стороны от позвоночного столба. Они расположены подуглом друг к другу так, что расстояние между верхними полюсами равно 8 см, а между нижними — 11 см, из рисунке видно, что их задние поверхности (показана только левая почка) занимают достаточно большую площадь. Это делает их уязвимыми при ранениях сзади, как через поясничную область, так и через нижние мсжреберья. Следует заметить, что при нефроптозе, который встречается у женщин в 1,5% и у мужчин в 0,1 %, почки располагаются значительно ниже обычного. Задняя поверхность почек более плоская, чем передняя. Ножка каждой почки состоит из артерии, вены, мочеточника, лимфатических сосудов и нервных веток. В ворогах почки эти элементы располагаются спереди назад в следующей последовательности: вена, артерия, мочеточник. Почка окружена несколькими фасциальными слоями, которые приходится рассекать в ходе хирургического вмешательства по поводу ранений. При чрезбрюшинном доступе сразу за задним листком брюшины расположена клетчатка параколон. Кзади от нее расположена почечная фасция, имеющая два листка: предпочечный и позадипочечный. Предпочечный листок покрывает почку и ее ножку спереди и вверху образует влагалище для надпочечника. Позадипочечная фасция покрывает заднюю поверхность почки и прикрепляется к телам позвонков, обеспечивая фиксацию почки в забрюшинном пространстве. Далее следует слой рыхлой забрюшинной клетчатки, которая вверху продолжается в клетчатку поддиафрагмального пространства, а внизу — в клетчатку малого таза. Именно в этом слое при ранениях образуется забрюшинное кровоизлияние. Сзади клетчатка отграничена поперечной фасцией, являющейся частью внутрибрюшинной фасции (f. endoabdominalis, имеющая общее строение с f. endothoracicd), за которой лежат уже мышцы поясничной области. Почка, расположенная внутри листков почечной фасции, окружена жировым слоем (paranephron), который примыкает к собственной фиброзной капсуле почки. Эта капсула, в отличие от фиброзных оболочек, покрывающих печень и селезенку, очень легко и бескровно отделяется от почечной паренхимы. К почке спереди прилежат различные органы брюшной полости и забрюшинного пространства: справа — надпочечник, двенадцатиперстная кишка, правый изгиб ободочной кишки; слева — надпочечник, желудок, селезенка, левый изгиб ободочной кишки. В заключение следует упомянуть о связочном фиксирующем аппарате: справа - это печеночно-почечная и двенадцатиперстно-почечная связки, слева — поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная связка. Как известно, артериальное кровоснабжение почки в основном обеспечивается почечной артерией, отходящей от брюшной аорты, при этом правая почечная артерия длиннее левой и проходит сзади нижней полой вены. Верхний полюс почки кровоснабжается, кроме того, достаточно крупной надпочечниковой артерией. К нижнему полюсу иногда подходит нижняя полярная артерия. Основная почечная артерия бывает представлена не одним, а двумя стволами. То же самое относится и к венозной системе. Сосудистое русло почки имеет сегментарный характер, что важно помнить при выполнении резекции почки по поводу ее ранения. Что касается хирургической анатомии других органов, которые повреждаются при изолированных и сочетанных ранениях живота, то, так же как и в отношении органов груди, эти сведения подробно представлены в атласах и руководствах, поэтому дублирование их мы полагаем излишним. |