9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами. Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus. № 93 Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое. № 95,96 Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri. Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену. Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением,plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парногонижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus). Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрыв ее. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий. Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо. № 98 Топография прямой кишки и мочевого пузыря. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией. Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda). Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры. Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку. |