9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
56.Органы переднего средостения Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение. Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева. Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально. Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие. Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии. Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную. Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене. 76.Желудок, ventriculus (gaster) Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть желудка называется карди- альной, pars cardiaca, конечная — пилорической, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилориче- ской, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо- дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же- лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix. При исследовании желудка живого человека (например, рентгенологическом) соответственно анатомофизиологическим особенностям карди- альная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus dige storius, а пилорическая часть и сам пилорус — в эвакуаторный канал, canalis egestorius. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кри- визной желудка, curvatura ventriculi major. 165 При умеренном наполнении желудок п р о е - ц и р у е т с я на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом под- реберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пи лору с) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см. Малая кривизна желудка, прикрытая пе- ченью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и сни- зу. П р о е к ц и я б о л ь ш о й к р и в и з н ы ж е л у д к а начинается вверху от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ре- бру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывает- ся под нижней границей печени. Г а з о в ы й п у з ы р ь ж е л у д к а (про- странство Траубе) соответствует дну желудка, скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка. Ф о р м а ж е л у д к а непостоянна и меня- ется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизи- стой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется. Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рентгеноанатомических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в фор- ме крючка (форма Ридера), в форме рога (фор- ма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желу- док имеет веретенообразную форму. При пато- логических состояниях выделяют ряд характер- ных форм: желудок в форме песочных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др. В м е с т и м о с т ь ж е л у д к а чрезвычайно индивидуальна; средней можно считать 1,5— 2,5 л. Желудок расположен по отношению к брю- шине интраперитонеально, не покрыты брюши- ной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желуд- ка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводножелудочного пере- хода в пищеводном отверстии диафрагмы, при- вратника — к задней брюшной стенке, окру- жающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первич- ных дорсальной и вентральной брыжеек его. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори- зонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и со- здают непрерывный связочный ореол. Ж е л у д о ч н о о б о д о ч н а я с в я з к а , lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (передне- го и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связы- вает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от приврат- ника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по поводу рака бескров- но отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободоч- ной кишки. Вдоль всей большой кривизны желудка ме- жду листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочносальниковая арте- рия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая же- лудочносальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомозируют между собой. Ж е л у д о ч н о с е л е з е н о ч н а я с в я з к a, lig. gastrolienal, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селе- зенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол- ще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Ж е л у д о ч н о д и а ф p а г м а л ь н а я с в я з к а , lig. gastrophrenicum, образуется за счет перехода париетальной брюшины с диа- фрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигиро вания. Д и а ф р а г м а л ь н о п и щ е в о д н а я с в я з к а , lig. phrenicoesophageum, также пред- ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут г. eso phageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior). П е ч е н о ч н о ж е л у д о ч н а я с в я з к а , lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверх- ность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широкое основание которой располагается на малой кри166 визне, где она, расходясь на два листка, пере- ходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомози рующие между собой левая и правая желудоч- ные артерии, а также лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатиче- ские узлы. Количество жировой клетчатки меж- ду листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно умень- шается. Г л у б о к и е с в я з к и ж е л у д к а выяв- ляются после рассечения lig. gastrocolicum и от- ведения желудка вверх. В этом положении вы- являются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к карди- альной и пилорической частям желудка. Ж е л у д о ч н о п о д ж е л'у д о ч н а я с в я з к а , lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на зад- нюю поверхность тела и кардии желудка. В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus. П р и в р а т н и к о в о п о д ж е л у д о ч - н а я с в я з к а , lig. pyloropancreaticum, распо- ложена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериальное кровоснабжение желудка осу- ществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves. Л е в а я ж е л у д о ч н а я а р т е р и я , a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола ( 7 5 % ) , реже — от общей печеночной, селезе- ночной артерии или даже непосредственно от аорты (рис. 102). Длина ее у взрослых в сред- нем 3—7 см, диаметр 2—5 мм. A. gastrica sinistra идет в желудочноподжелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, гг. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка. П р а в а я ж е л у д о ч н а я а р т е р и я , a. gastrica dextra, начинается чаще от собствен- ной печеночной артерии, реже — от общей пе- ченочной или желудочнодвенадцатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр 1—2 мм. Она идет справа налево между листками печеночнодвенадцатиперстной связки, отда- вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии. Таким образом, на малой кривизне желудка образуется мощная анастомотическая артери- альная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви. Л е в а я ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о в а я а р т е р и я , a. gastroepiploica sinistra, является ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диамет- ром 0,5—1,5 мм располагается между листками селезеночножелудочной связки, достигает большой кривизны желудка и идет вдоль нее слева направо. Длина ее колеблется от 3 до 25 см, в среднем 9—14 см. Левая желудочно сальниковая артерия отдает левую сальниковую артерию, направляющуюся в большой сальник. П р а в а я ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о - в а я а р т е р и я , a. gastroepiploica dextra, на- чинается обычно от желудочнодвенадцатиперстной артерии и идет к большой кривизне же- лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в среднем 20—27 см, диаметр 1,5—3,0 мм. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочносальниковых артерий также образуется хорошо вы- раженная артериальная дуга, от которой отхо- дят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также 4—8 правых сальни- ковых артерий. К о р о т к и е а р т е р и и ж е л у д к а , aa. gastricae breves, отходят от селезеночной артерии в количестве 1—6 ветвей. В селезеноч- ножелудочной связке они подходят к желудку и анастомозируют с ветвями левой желудочносальниковой и левой желудочной артерий. Ветви перечисленных выше артерий прони- кают в стенку желудка и, разветвляясь, обра- зуют внутриорганные сети, которые располага- ются в различных слоях стенки желудка. Вы- деляют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная венозная сеть возникает из венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя и серозной оболочки. Лучше всего выражено подслизистое венозное сплетение, оно рассматри- вается как центральное. Крупные вены подслизистого слоя распола- гаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют соответствен- но левую и правую желудочные, левую и пра- вую желудочносальниковые и короткие вены желудка. Иногда вены подслизистого слоя мо- гут быть резко расширены, особенно в пищеводнокардиальном отделе, где они, набухая, участвуют в замыкании пищеводножелудочного соустья. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной угрожающих жизни пищеводножелудочных кровотечений. Л е в а я ж е л у д о ч н а я в е н а , v . gastrica sinistra, проходит в желудочноподжелудочной связке брюшины справа от левой желудочной артерии и за головкой поджелудочной железы впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или v. mesenterica superior. П р а в а я ж е л у д о ч н а я в е н а , v . gastrica dextra, идет с одноименной артерией по ма- лой кривизне и в печеночнодвенадцатиперстной связке достигает ворот печени, где впадает в воротную вену или ее левую ветвь. П р а в а я ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о - в а я в е н а , v. gastroepiploica dextra, как пра- вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены, реже — непосредственно в воротную вену. Анастомоз между правой желудочносальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилориче ской вены, которую при оперативных вмеша- тельствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Л е в а я ж е л у д о ч н о с а л ь н и к о в а я в е н а , v. gastroepiploica sinistra, проходит меж- ду листками большого сальника, отступя на 0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к воротам селезенки и впадает в селезеночную вену. К о р о т к и е в е н ы ж е л у д к а , vv. gastricae breves, соответствуют одноименным арте- риям и впадают в селезеночную вену. Лимфатическая система желудка также под- разделяется на внутриорганную (сети лимфа- тических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лим- фатические сосуды, несущие лимфу в регионар- ные узлы). Внутриорганные лимфатические сосуды нахо- дятся во всех слоях стенки желудка и подраз- деляются на капиллярные сети слизистой обо- лочки, подслизистого слоя, мышечной и сероз- ной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое многочисленными лимфатиче- скими анастомозами и образуют отводящие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудочных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного ствола. Лимфатические сосуды большой кривизны идут по ходу желудочносальниковых и корот- ких желудочных кровеносных сосудов к регио168 нарным лимфатическим узлам первого порядка области ворот селезенки, тела и хвоста подже- лудочной железы, в подпилорические и верхне- брыжеечные узлы. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci, в количестве 1—3, расположенные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго по- рядка для желудка, печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аор- тальные и кавальные лимфатические узлы. При резекции желудка, производимой по по- воду рака, обязательно удаление лимфатических узлов первого и второго порядка, собирающих лимфу из области локализации опухоли. Иннервация желудка осуществляется ветвя- ми переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхне- го и нижнего желудочных, печеночного, селе- зеночного и верхнего брыжеечного сплетений. Передний (левый) блуждающий ствол, рас- полагаясь на передней поверхности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку рас- падается на ветви, идущие к передней поверх- ности желудка. Он отдает 3—6 ветвей к пище- воду, кардиальному отделу желудка, ко дну, посылает 1—3 ветви между листками малого сальника к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочис- ленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь его, идущая к пилороантральному отделу же- лудка, получила название ветвь Латарже (ле- вая). Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюш- ной аортой. В области кардии он также распа- дается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному сплетению, а самая длинная (правая ветвь Ла- тарже) — к задней поверхности пилороантрального отдела желудка. Ветви обоих блуждающих стволов в области кардиального отдела в малой кривизны желудка имеют многочисленные связи. Кроме того, к желудку подходят также нервы диафрагмальнобрюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через чревное сплетение. Наличием широких связей афферентных нервов желудка с нервами окружающих сосед- них органов брюшной полости (печень, двенад- цатиперстная кишка, поджелудочная железа и др.) объясняются сходная иррадиация болей при заболевании этих органов, а также наруше- ние функции одного органа при поражении другого. 73.Нижний этаж брюшной полости простирается от mesocolon transversum до полости малого таза; здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка (рис. 104). В местах перехода с брюшной стенки на ор- ганы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карма- ны, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и пять наиболее часто встре- чающихся карманов. Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой и мощной дупликатурой брюшины — брыжей- кой тонкой кишки, mesenterium. Корень бры- жейки, radix mesenterii, начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis и проходит косо — сверху вниз, слева направо впереди позвоночни- ка до правой подвздошной ямки. Он пересекает на своем пути конечный отдел duodenum, брюш- ную аорту, нижнюю полую вену, правые моче- точник и m. psoas. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке жи- вота колеблется от 15 до 23 см. Между листками брюшины в клетчатке бры- жейки располагаются верхняя брыжеечная ар- терия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Шири- на (высота) брыжейки — расстояние от корня до стенки кишки — в начальном отделе тощей кишки равна 1—2 см, затем она постепенно возрастает до 13—17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20— 25 см ), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина брыжейки подвержена боль- шим индивидуальным колебаниям. Корень брыжейки делит пространство, заклю- ченное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса. Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжей- кой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и сни- зу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он не- редко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее бры- жейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстнотощим из- гибом тонкой кишки. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он боль- ше правого. Сверху его ограничивает брыжей- ка поперечной ободочной кишки, слева — нис- ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмо- видной кишки, справа — брыжейка тонкой киш- ки. Левый брыжеечный синус широко сообща- ется с полостью малого таза. Он также выпол- нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт боль- шим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной киш- ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу — в правую под- вздошную ямку. Глубина и длина канала пред- ставляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей обо- дочной кишкой, на ряд отсеков. Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной по- лости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом ободочной киш- ки, расположенным также мезоперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубо- ким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмальноободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничи- вает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глу- бина и длина левого канала также индивиду- ально изменчивы. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины меж- ду изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным ли- стком брюшины задней брюшной стенки, свер- ху — mesocolon transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба. Отвер- стие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантимет- ров. Однако в некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внут- реннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстнотощего изгиба, или грыжей Трейтца. Карманы брюшины в области илеоцекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углуб- ление — recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увели- чиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела. Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или оваль- ное отверстие. Полость кармана имеет воронко- образную или цилиндрическую форму. Меж- сигмовидный карман ограничен спереди бры- жейкой сигмовидной кишки, сзади — парие- тальной брюшиной и открывается в левый бо- ковой канал брюшной полости. Здесь также возникают аналогичные условия для образова- ния внутренних грыж. 38.Хирургическая анатомия свода и основания черепа. Проникающие ранения черепа. Граница свода и основания черепа проходит по надбровным дугам, скуловой дуге, основанию сосцевидного отростка и верхней выйной линии. В области свода черепа твердая мозговая оболочка отслаивается от костей черепа, и при черепно-мозговой травме формируется эпидуральная гематома. Кровоснабжение головного мозга осуществляет внутренняя сонная артерия, которая проходит в полость черепа через сонный канал. Входит артерия через отверстие рядом с яремным отверстием. Канал изгибается под пирамидой височной кости, а выходит рядом с гипофизом и турецким седлом. Вероятно, проблемы кровоснабжения головного мозга могут зависеть от формы сонного канала. Две позвоночные артерии входят в полость черепа вместе со спинным мозгом в большое затылочное отверстие. Они сливаются вместе в a.basilaris. В основании головного мозга между a. basilaris и двумя внутренними сонными артериями образуется Вилизиев круг, от которого и отходят передние, средние и задние мозговые артерии. У большинства людей Вилизиев круг имеет разрыв, потому и развивается инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения. Имеется 3 черепных ямки в основании черепа. Передняя черепная ямка - до малых крыльев основной кости, средняя черепная ямка - от крыльев основной кости до пирамиды височной кости, задняя черепная ямка - от пирамиды височной кости. В основании черепа имеются отверстия для сосудов и нервов. В передней черепной ямке: дырчатая пластинка - 1-я пара (обонятельный нерв), канал зрительного нерва - 2-я пара (зрительный нерв), верхняя глазничная щель - 3-я, 4-я, 6-я пары (глазодвигательные нервы), 1-я ветвь 5-й пары (глазной нерв). В средней черепной ямке находятся круглое отверстие - 2-я ветвь 5-й пары (верхнечелюстной нерв), овальное отверстие - 3-я ветвь 5-й пары (нижнечелюстной нерв), внутреннее отверстие сонного канала (внутренняя сонная артерия), остистое отверстие (средняя оболочечная артерия). В задней черепной ямке находятся внутренний слуховой проход - 8-я пара (слуховой нерв), яремное отверстие - 9-я пара (языкоглоточный нерв), 10-я пара (блуждающий нерв), 11-я пара (добавочный нерв), внутренняя яремная вена, канал подъязычного нерва - 12-я пара (подъязычный нерв). Проникающая ЧМТ - повреждение оболочек мозга. Показания к операции - ухудшение состояния, угнетение сознания,или очаговые неврологические симптомы, или патологический субстрат. Эпидуральная гематома оперируется всегда. 49.СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Стенки грудной полости имеют сложное строеную в области молочных желез. Подкожные ние. К о ж а на передней и боковых грудных вены посредством многочисленных анастомозов стенках тоньше, чем в области спины. Волосяи перфорирующих ветвей связаны с подкрыль- ной покров у мужчин сильнее выражен в облацовой, подключичной, межреберными, внутренсти грудины и лопаток. Кожа содержит сальними грудными венами, венами передней брюш- ные и потовые железы, особенно многочисленной стенки. Так, например, при затруднении ные в области грудины, лопаток (наиболее оттока по нижней полой вене отток венозной крупные), на боковой поверхности груди. На крови может проходить частично по поверх. Стенки грудной полости имеют сложное строе- ние. К о ж а на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины. Волося- ной покров у мужчин сильнее выражен в обла- сти грудины и лопаток. Кожа содержит саль- ные и потовые железы, особенно многочислен- ные в области грудины, лопаток (наиболее крупные), на боковой поверхности груди. На этих участках при закупорке выводных прото- ков сальных желез сгустившимся секретом мо- гут образовываться ретенционные кисты — ате- ромы, иногда множественные, достигающие больших размеров. Подвижность кожи груди неодинакова в различных ее отделах, что связа- но со степенью развития и характером строения подкожной жировой клетчатки. В области гру- дины и остистых отростков кожа малоподвижна вследствие слабого развития жировой клетчатки и наличия в ней соединительнотканных перемы- чек. Неподвижна пигментированная кожа сос- ков и околососковых кружков — молочных же- лез, которая сращена с подлежащей фасциаль ной капсулой железы (подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует). В п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к е проходят поверхностные сосуды и нервы. Артерии являются ветвями задних межребер- ных артерий, аа. intercostales posteriores (от аор- ты); передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии, rr. intercostales anteriores; лате- ральных грудных артерий, аа. thoracicae laterales, а также многих других ветвей из системы подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образу- ют густую подкожную сеть, особенно выражен- ную в области молочных желез. Подкожные вены посредством многочисленных анастомозов и перфорирующих ветвей связаны с подкрыльцовой, подключичной, межреберными, внутрен- ними грудными венами, венами передней брюш- ной стенки. Так, например, при затруднении оттока по нижней полой вене отток венозной крови может проходить частично по поверх- ностным венам грудной и брюшной стенок, которые при этом значительно расширяются, становятся извилистыми и просвечивают через кожные покровы. Аналогичная картина наблю- дается при затруднении оттока по верхней по- лой и воротной венам. В подкожной жировой клетчатке разветвля- ются кожные ветви передних и задних ветвей I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. сиtanei nn. thoracici. П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я н а перед- ней и боковых грудных стенках имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки. Под ключицей в листках поверхностной фасции мо- гут быть расположены тонкие мышечные пучки подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молоч- ной железы. Утолщенные пучки фасции, протя- гивающиеся от верхнего края фасциальной кап- сулы железы к ключице, носят название подве- шивающей связки молочной железы, lig suspensorium mammae. На задней грудной стенке поверхностная фасция значительно толще, чем на передней, по линии остистых отростков грудных позвонков она сращена с собственной фасцией груди. 97.ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ- ляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверх- ности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагают- ся мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пу- зырьки и конечные отделы мочеточников. Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь- ной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спе- реди назад—крестцовый изгиб, flexura sacralis, затем сзади наперед — промежностный из- гиб, flexura perinealis. Последний соответствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы имеют практическое значение при ректоско- пии. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от- дел лежит выше диафрагмы таза, промежност- ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмоидный от- дел толстой кишки. Иногда надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorectum. Промежностный отдел прямой кишки назы- вают еще заднепроходным каналом, canalis analis. Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней части со всех сторон, ниже — спереди и с бо- ков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) — только спереди. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса). Продольный мышечный слой прямой кишки развит равномерно и не образует трех мышеч- ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищнопрямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечнополо- сатых мышечных волокон (произвольный сфин- ктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроход- ного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк- тер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — тре- тий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius (мышца Гепнера). К р о в о с н а б ж е н и е прямой кишки осу- ществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжееч- ной артерии), a. rectalis media (парная из a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). A. rectalis superior проходит в корне брыжей201 ки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза, аа. rectales inferiores проходят через седалищнопрямокишечную ямку во фронтальной плоскости. По- следнее имеет значение при вскрытии парапроктитов. Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales (рис. 117). Различают подкожное спле- тение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клуб- ков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фас- цией. Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следо- вательно, в стенке прямой кишки имеются портокавальные анастомозы. Отток лимфы от надампулярной части пря- мой кишки и частично от верхнего отдела ам- пулы осуществляется по ходу верхней прямоки- шечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отде- ла прямой кишки — к внутренним подвздош- ным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя- зывают между собой лимфатические узлы, рас- положенные в висцеральной околопрямокишеч- ной клетчатке. Отсюда возможность распро- странения метастазов рака вдоль прямой кишки. В иннервации прямой кишки принимают уча- стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под чревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе ма- лого таза. Передняя поверхность мочевого пу- зыря прилежит к лобковому симфизу и верх- ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампу- лой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и на- чальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боко- вым поверхностям мочевого пузыря на некото- ром протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя- щая в мочеиспускательный канал). Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную вис- церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафраг- мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании тре- угольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер моче- вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры. К р о в о с н а б ж е н и е мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней под- вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или две отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо- средственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа- дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу- ществляется в лимфатические узлы, располо- женные по ходу внутренней и наружной под- вздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря прини- мают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника (от пограничной линии до впадения в мочевой пузырь) приходится около половины его длины. На уровне пограничной линии таза мочеточник располагается на границе ее задней и средней третей, т. е. кпереди от крестцовоподвздошного сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши- рокого тяжа (0,5 с м ). Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. Конвергируя в медиальном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи- вает запирательный сосудистонервный пучок и начало пупочной артерии. Затем он делает изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой прямой кишки и пересекает под пря- мым углом семявыносящий проток, располага- ясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков. При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Околопузырная часть мочеточни- ка непосредственно над местом прободения мо- четочником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом. Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром. К р о в о с н а б ж е н и е тазовых отделов мо- четочников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от- текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы происходит в подвздошные лим- фатические узлы. Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini. Предстательная железа, prostata. Распола- гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох- ватывает своими долями начальную часть моче- испускательного канала. Над железой находят- ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по- верхность лобкового симфиза, сзади — ампу- ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред- стательной железы брюшиннопромежностный апоневроз и с боков — m. levator ani. Предста- тельная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко- торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati са. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. К р о в о с н а б ж е н и е предстательной же- лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатичес- кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направ- ляется от внутреннего отверстия пахового кана- ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади — запирательные сосудистонервные пучки и аа. umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток проходит вначале по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы- носящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus excretorius, пронизывает тело предстательной железы под названием семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семенном бугорке в предстательную часть урет- ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро- вью из a. ductus deferentis. Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас- полагаются семенные пузырьки между передней стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они отделены брюшиннопромежностным апоневрозом. Медиаль- но к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами; латерально семенные пузырьки со- прикасаются с конечными отделами мочеточ- ников. Верхнемедиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная 204 фасция семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря. К р о в о с н а б ж е н и е семенных пузырь- ков осуществляется за счет aa. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические со- суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семен- ные пузырьки иннервируются нижними подчревными сплетениями. 63.64Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем. |