9. Подмышечная область, regio axillaris Внешниеориентир ы
 Скачать 216.77 Kb.
|
|
Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. № 66 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретенной паховой грыжи. Пластика пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого (одновременное проведение швов через верхний(внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком). В настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не устраняется. Шов по Кимбаровскому После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. № 68 Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх). Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца, производят со стороны бедра и паховый способ – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ. Разрез кожи 10-12 см. ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выделяют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини). Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток. № 71,82 Полость брюшины. Деление на этажи. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе. Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. № 78,79 Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени. Ушивание ран печени. Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегающих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, между листками проходят печеночная артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. Gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, plexus hepaticus. Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Ушивание печени: Для окончательной отановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный (матрацный) шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печеночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов. № 80 Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холецистэктомия, холедохотомия. Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от правой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеночным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный, образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяется на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатиперстной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной железы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка, papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом крае lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica. Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможность удаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больного на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. В операционную рану выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунктируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скальпелем, извлекают камни. Через отверстие в области дна в полость вводят дренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу. Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и рак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней. Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырной артерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного протока выделяют a. cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, который фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если нет камней в желчных протоках и сужения терминального отдела общего желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят дренаж. Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинный листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. Холедохотомия. Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. № 81 Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова. Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу. Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. |