Ситуационная задача 1 После рассечения кожи с подкожной основой хирург и ассистент приступили к гемостазу. Объясните, как по отношению к кровоточащему сосуду накладывают кровоостанавливающий зажим Какова последовательность перевязки кровоточащего сосуда
 Скачать 94.5 Kb.
|
|
Ситуационная задача №1 После рассечения кожи с подкожной основой хирург и ассистент приступили к гемостазу. Объясните, как по отношению к кровоточащему сосуду накладывают кровоостанавливающий зажим? Какова последовательность перевязки кровоточащего сосуда. 1.перпендикулярно к кровоточащему сосуду. Под носик зажима подводят лигатуру, завязывают первый узел , зажим плавно снимают окончательно затягивают первый узел, затем завязывают второй. Ситуационная задача №2 Хирург ушивает рану кожи узловыми швами. В какой последовательности их накладывают, почему? Где располагают узлы, для чего? 2.С целью достижениялучшего завживления кожной раны и косметичности рубца обеспечивают сопастовимость краев раны по длине наложением адаптационных швов: 1й - на середину раны, 2й- на одну половину , 3й на другую половину раны.Потом швы наклыдвают между адаптационными швами. Узел располагают сбоку от раны для исключения врастания его в рубец и возможности снятия кожного шва без инфицирования лигатурного канала. Ситуационная задача №3 У пострадавшей М., 15лет, косой перелом ключицы, линия которого проходит через середину кости. Объясните, в каком направлении смещаются центральный и периферические отломки? Какие мышцы обуславливают их смещение? 3.переферический отломок смещается книзу вследствие сокращения дельтовидной мышцы, центральный кверху и кзади под действием грудиноключичнососцевидной мышцы. Ситуационная задача №4 Больному Ш., 21год, при первичной хирургической обработке огнестрельной раны подмышечной области была перевязана подмышечная артерия в грудном треугольнике выше подлопаточной артерии). Объясните возможные пути восстановления кровоснабжения верхней конечности. 4.анастомотический круг лопатки образуют надлопаточная артерия - из щито шейного ствола и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, которые анастомозируют с ветвью подлопаточной артерии - артерией, огибающей лопатку. Ситуационная задача №5 У больного М., 48лет, развился гнойный затек в пространство Н. И. Пирагова-Парона. Укажите стенки этого пространства, какие внешние ориентиры являются ориентирами при дренировании флегмоны этого пространства. 5.передняя- фасциальный футляр глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. задняя- фасция квадратного пронатора . локтевая и лучевая кости Ситуационная задача №6 У больной Ж., 15 лет, флегмона латерального фасциального ложа ладони, занимающая его медиальный отдел. Укажите, чем ограничена эта клетчаточная щель? В какой отдел кожной складки возвышения большого пальца нельзя продолжать разрез? Почему? 6.спереди- собственная фасция , медиально- латеральная межмышечная перегородка, сзади- короткая мышца, отводящая большой палец кисти, латерально- продолжается до синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, дистально- до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой ьыла кисти. в проксимальную треть кожной складки тенара. существует риск повреждения двигательной ветви срединного нерва. Ситуационная задача №7 Клинические наблюдения показывают, что бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Дайте анатомическое обоснование этой закономерности. 7. у женщин таз широкий, бедренное кольцо широкое. ширина бедренного кольца- расстояние между латеральной и медиальной стенками у женщин составляет 1.8( у м. 1.2см) Ситуационная задача №8 У больного с переломом бедренной кости на уровне средней трети нарастает гематома в заднем мышечнофасциальном ложе. Объясните, какие кровеносные сосуды были повреждены, какими внутренними ориентирами должен воспользоваться хирург для доступа к этим кровеносным сосудам с целью окончательной остановки кровотечения. 8.прободающие артерии - ветви глубокой артерии бедра : 1я- отходит от уровня малого вертела, 2я - у проксимального конца длинной приводящей мышцы, 3я - продолжение глубокой артерии бедра. при повреждении артиерии зияют вследствии фиксации их наружной оболочки по краям отверстий в сухожилиях отводящих мышц через которые они проходят в заднюю область бедра. артерии прободают сухожилия вблизи места их прикрипления шероховатой линии бедра. Ситуационная задача №9 У больного гнойный гонит. Вскрытие и дренирование переднего отдела полости сустава осуществлено парапателлярными разрезами. С целью дренирования заднего отдела полости сустава делают контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через медиальный парапателлярный разрез проводят корнцанг в заднем направлении. Концом его вблизи сухожильной мышцы образуют выпячивание мягких тканей и над ним делают разрез. По латеральному краю подколенной ямки артротомию делать не рекомендуется (И. А. Мовшович, 1994г), объясните почему? 9.во избежание повреждения общего малоберцового нерва, прилегающего к медиальной поверхности сухожилия двухглавой мышцы бедра. в случае крайней необходимости задней латеральной контрапертуры, с целью исключения повреждения этого нерва также образуют выпячивания мягких тканейкоторое обеспечивает смещенгие в сторону нерва и является ориентиром для выполнения разреза. Ситуационная задача №10 При флегмоне среднего фасциального ложа подошвы у больного образовался затек гноя в глубокое пространство задней области голени. Объясните путь распространения затека? 10.среднее фасциальное ложе подошвы ->подошвенный канал-> пяточный канал->медиальный лодыжковый канал->голеноподколенный канал Ситуационная задача №11 У больной Я., 17 лет, тромбэмболия подколенной артерии (осложнение порока митрального клапана ревматической этиологии). Хирург производит не прямую эмболэктомию. Укажите, в чем состоит сущность этого метода, каким образом можно удалить тромб? Какой инструмент используют при этой операции? 11.при непрямой эмболоэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно расположенную артерию. тромб из подколенной артерии удаляют катетером фогарти который проводят через заднюю большеберцовую артерию. Ситуационная задача №12 Хирург выполняет внепроекционный доступ к плечевой артерии к средней трети плеча. Объясните, какой нерв следует сместить в сторону при подходе к артерии на этом уровне. 12. срединный , поскольку в средней трети плеча он находится кпереди от плечевой артерии. Ситуационная задача №13 У больного подкожный панариций. Очаг деструкции на ладонной поверхности ногтевой фаланги безымянного пальца. Какой разрез будет использовать хирург? 13."клюшковидный" на переднебоковой поверхности фаланги. Ситуационная задача №14 Хирург исследует зондом зоны наибольшей болезненности при сухожильном панариции указательного пальца. Каким внешним ориентиром соответствуют дистальная и проксимальная границы зоны наибольшей болезненности? 14.дистальная- до проксимальной половины ногтевой фаланги . проксимальная- до уровня головки пястной кости.Ситуационная задача №15 При хирургическом лечении переломов длинных трубчатых костей необходимо обеспечить условия для регенерации костной ткани. Назовите эти условия. 15. а) обеспечение соприкосновения костных отломков и удержания их от смещения. б) исключение интерпозиции в) обеспечение хорошего кровоснабжения концов костных отломков г) надкостница по краю отломков должна быть целой д) профилактика гипокальциемии Ситуационная задача №16 Пострадавшему Н., 37лет, выполняют фасциопластическую ампутацию голени на уровне средней трети. Какой лоскут мягких тканей должен быть длиннее? Какие мягкие ткани входят в состав переднего и заднего лоскута? В какой последовательности укрывают опилы больше- и малоберцовой костей этими лоскутами? 16.передний; он состоит из кожи подкожной клетчатки с поверхностной фасцией и собственной фасции; задний- из собственной фасции голени( апоневроза) . Задний лоскут подшивают к основанию отведенного кверху переднего лоскута, затем укладывают передний лоскут и накладывают кожные швы. Ситуационная задача №17 Больной Ж., 17лет, при лечении менингококцемии (менингококкового сепсиса) применяют ретроградную катетерную каротидную терапию. Какая артерия височной области используется с этой целью? Назовите анатомические предпосылки к этому виду катетерной терапии. Каким образом лекарственные препараты достигают мозговых оболочек? 17.поверхностная височная артерия. доступна для обнажения и катетеризации. катетер проводится ретроградно до бифуркации общей сонной артерии. лекарственные препараты поступают в бассейн внутренней и наружней сонных артерий. Ситуационная задача №18 Для определения локализации эпидуральной гематомы нейрохирург использует метод трефинации, предложенный Кронлейном (1895г). Как определяются точки наложения диагностических отверстий при повреждении ветвей средней менингиальной артерии? Какой метод ревизии позволяет значительно расширить диагностические возможности метода трефинации? Когда верифицируют диагноз? 18.места наложения диагностических отверстий соответствует проекции ветвей средней менингиальной артерии по схеме кронлейна: передняя ветвь- в точке пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, задняя- в точке пересечения задней вертикали и верхней горизонтали. третье отверстие наклыдывают в точке пересечения средней вертикали и проекции боковой борозды мозга.ствол средней менингиальной артерии проецируется в точке кохера, образованной пересечением нижней горизонтали и передней вертикали. использование эндоэнцефалоскопа с волоконной оптикой и световодом. После вскрытия твердой мозговой оболочки, осмотра субдурального пространства с помощью шпателей и эндоскопа. Ситуационная задача №19 У больного О., 12лет, окклюзионная гидроцефалия с равномерным расширением боковых и III желудочков мозга. На каком уровне может иметь место окклюзия ликворных путей у этого больного? Что значит «гидроцефальный отек мозга»? 19.окклюзия большого водопровода или отверстий межанди и люшки . избыточное содержание тканевой жидкости в веществе атрофированного мозга вследствие его пропитывания большим количеством цереброспинальной жидкости из системы желудочков Ситуационная задача №20 Имеются указания Н. И. Пирагова на то, что расстройство мозгового кровообращения (тромбозы и эмболии) чаще наблюдаются в бассейне среднй мозговой артерии. Объясните взаимосвязь особенностей хирургической анатомии этой артерии с частотой нарушения кровообращения в её бассейне. Укажите неврологические проявления этого заболевания. 20.а)средняя мозговая артерия является продолжением ствола внутренней сонной артерии. б)из мозговых артерий она имеет самый большой бассейн кровоснабжения. Ситуационная задача №21 У Сени М., 6лет, левосторонний гнойный паротит. Наряду с другими симптомами наблюдаются затруднения дыхания, резкие боли при глотании, выбухание левой боковой стенки глотки. Назовите осложнение гнойного паротита у этого ребенка и причины его возникновения. 21.гнойный затек в передний отдел окологлоточного пространства через глоточный отросток околоушной железы . Ситуационная задача №22 При обследовании пациентов дается характеристика зева. Объясните понятие «зев» и «лимфоэпителиальное кольцо». С чем связана частота воспаления зева? 22.зев - граница ротовой и носовой полостей с носоглоткой : мягкое небо с язычком, небные дужки, корень языка задняя стенка глотки содержащие лимфоэпителиальное кольцо в составе двух небных, двух трубных глоточной и язычной миндалин.частота воспаления миндалин обсуловлена тем что они являются первым барьером для инфекции из полости рта и носа в носоглотку. глоточная минлаоина называется аденойдной . Ситуационная задача №23 Нейрохирург готовится к трепанации черепа в височно-теменной области по поводу эпидуральной гематомы. Перед ограничением операционного поля стерильным бельем он с помощью палочки с ватой. Смоченной 1% р-ом бриллиантовой зелени наносит схему Кронлейна. Объясните назначение этой схемы. 23.для обоснования рационального оперативного доступа. поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии , основных борозд, желудлочков и артерий головного мозга для оперативного достпа с наименьшей травмой. Ситуационная задача №24 Больному О., 51год, по поводу нарастания внутричерепного давления при неоперабельной опухоли головного мозга выполняют декомпрессивную трепанацию черепа в правой височной области (по Кушингу). Сделан дугообразный (подковообразный) разрез мягких тканей. В какую сторону области должно быть обращено основание кожно-апоневротического лоскута? Почему? Какие методы гемостаза используют при этом? 24.к переферии области , чтобы в состав "ножки" входил сосудитсо нервный пучок . пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляции и лигирование. Ситуационная задача №25 У больного Д., 47лет, с перитонитом произведено наружное дренирование (выделение и катетеризация) грудного (лимфатического) протока. Объясните цель этой операции. Куда впадает грудной проток? Какой разрез чаще используют для его выделения? 25.наружное дренирование грудного протока показано с целью лимфосорбции - одного из методов детоксикации организма. полученную лимфу пропускают через сорбент , очищают от токсинов и реинфузируют. грудной протко открывается в заднюю стенку левого венозного угла пирогова. разрез проводят по переднему краю грудино ключично сосцевидной(6-8см) мышцы, начиная от грудины.обнажают внутреннюю яремную вену, острожно выделяя ее подводят к венозному углу и грудному протоку. Ситуационная задача №26 У больного Д., 55лет, с хроническим гипоацидным гастритом обнаружен узел плотной эластической консистенции в левой малой надключичной ямке (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Что следует заподозрить у этого пациента? Каков механизм развития патологического процесса? 26.отдаленный метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи. "Железа" Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу , куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступабт злокачестенные клетки. Ситуационная задача №27 В ЛОР-отделение поступила больная с инородным телом пищевода. Удалить инородное тело при эзофагоскопии не удалось. Где чаще всего задерживаются инородные тела шейного отдела пищевода? Какому шейному позвонку оно соответствует? С какой стороны осуществляют доступ к пищеводу и почему? 27.Инородные тела шейного отдела пищевода чаще локализуются на уровне его первого анатомического сужения( с6) в 15-20 см от верхних резцов. оперативный доступ к шейному отедлу органа осуществляется разрезом (8-10см) по переднему краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы, начиная от яремной вырезки грудины. Пищевод находят между трахеей и позвоночником. Ситуационная задача №28 После резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба у больной появилась осиплость голоса. Вследствие какой технической ошибки возникло это осложнение, какая методика операции позволяет избежать этого осложнения, а также повреждения других органов? 28.при мобилизации задней поверхности щитовидной железы у нижнего полюса был рассечен или раздавлен кровеостанавливающим зажимом вовзратный гортанный нерв. Это осложнение исключается при субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву - железа вылущивается из собственной капсулы при сохранении задних отделов нижнего полюса.Сохраняя капсулу и нижний полюс органа удается избежать повреждения паращитовидных делез, пищевода, обще йсонной артерии и возвратного гортанного нерва. Ситуационная задача №29 У ребенка, больного дифтерией, возникли затруднения внешнего дыхания, появился акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Какая срочная операции показана ребенку? Назовите осложнения, которые встречаются при этой операции. Перечислите специальные инструменты необходимые для её выполнения. 29.острая дыхательная недостаточность возникла всоелствие острого отека слизистой оболочик гортани токсического происхождения. Ребенку показана нижняя трахеостомия, для выполнения которой необходимы следующие инструменты: два крючка фарабефа, небольшой тупой крючок,два однозубых крючка, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля. Возможные осложнения: кровотечение и воздушная эмболия, недовскрытие , перевскрытие, ранение общей сонной , повреждение перешейка щитовидной железы. эмфизема. Ситуационная задача №30 У больной обнаружены переломы нижних ребер. Предъявляет жалобы на боли в верхнем отделе живота. Какие органы брюшной полости могут быть повреждены? 30.опасность пов-я печени и селезенки. Ситуационная задача №31 Больному И., 53лет, по поводу ХНЗЛ (хронического неспецифического заболевания легкого) выполняют правостороннюю пневмонэктомию. Какие кровеносные сосуды, прилегающие к правому главному бронху, могут быть повреждены при пневмонэктомии? 31.опасность повреждения непарной и и нижней полой вены. Ситуационная задача №32 При мобилизации задней стенки грудного отдела пищевода появилась желтовато-молочная жидкость. Какое образование повреждено? Как поступают в случае возникновения этого осложнения? 32.грудной проток.необходимо выделить и перевязать концы Ситуационная задача №33 Через какую пазуху перикарда во время операции на сердце накладывают турникет на восходящую часть аорты и легочный ствол? Чем ограничена эта пазуха спереди и сверху, сзади, снизу? 33.через поперечную пазуху перикарда; спереди и сверху она ограничена восходящей частью аорты и легочным стволом, сзади задней стенкой перикарда и правой легочной артерией , снизу бороздой между левым желудочком и предсердиями. Ситуационная задача №34 Больному И., 17лет, производят контрастное исследование полостей сердца через катетер. Введенный в подключичную вену. С какой стороны катетеризируют эту вену? Почему? Через какие вены пройдет катетер? 34.Справа. Исключается возможность повреждения грудного протока. через правую плечеголовную и верхнюю полую вены. Ситуационная задача №35 У К., 20лет, имеется ножевое ранение в «опасной» области груди (IVмежреберье) по левой окологрудинной линии, заподозрено ранение перикарда и сердца. Какой оперативный доступ показан больному? В каком направлении рассекают перикард? 35.левостороння переднебоковая торакотомия. В продольном направлении, во избежании повреждения левого диафрагмального нерва. Ситуационная задача №36 У больного Д., 14лет, выпотной гидроперикард с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести? 36.пункцию перикарда Ситуационная задача №37 Во время операции по поводу абсцесса легкого спаек между париетальной и висцеральной плеврой не обнаружено. Как можно вскрыть гнойник? 37.при тяжелом состоянии больного абсцесс вскрывают одновременно путем предварительного сшивания по переферии раны париетальной и висцеральной плевры Ситуационная задача №38 У Миши Н., 10лет, после травмы (удар футбольным мячом в правую поясничную область) развился тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Хиари). При осмотре обнаружен один из симптомов портальной гипертензии – расширение вен в передней брюшной стенке, наиболее выраженное в пупочной области («голова медузы»). Дайте анатомическое обоснование этому симптому. 38.при портальной гипертензии формуриуются портокавальные анастамозы. Один из них по схеме: воротная вена->околопупочные вены->каваковальные анастомозы передней брюшной стенки. Резкое расширение портокавальных анастомозов в пупочной области называют головой медузы. Ситуационная задача №39 У больного М., 53гда, во время выделения грыжевого мешка, при левосторонней бедренной грыже паховым доступом возникло кровотечение. Кокой кровеносный сосуд, образующий одну из стенок бедренного канала, был поврежден при выполнении этого этапа грыжесечения? 39.при выделении грыжевого мешка при бедренной грыже , а так же пластике бедренного кольца имеется опасность ранения бедренной вены, являющейся латеральной стенкой бедренного канала. Ситуационная задача №40 Больному Т., 23года, по поводу правосторонней латеральной косой паховой грыжи выполняют грыжесечение по способу С. И. Спасокукоцкого – М. А. Кимбаровского. Какую стенку пахового канала укрепляют при этой грыже? Как накладывают швы по отношению к семенному канатику? 40. патогенетические 1)повышенное внутрибрюшное давление 2) слабость соед ткани анатомические: 1)высокий паховый промежуток 2) латеральная паховая ямка 3) глубокое паховое кольцо в задне йстенке пахового канала 4) поверхностное паховое кольцо в передне йстенке пахового канала. Ситуационная задача №41 У больного Т., 26лет. поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «острый панкреатит», выявлены симптомы разлитого перитонита. Объясните путь распространения экссудата в нижний отдел (этаж) брюшной полости. 41.из сальниковой сумки экссудат через винслово отверстие поступает в печеночную сумку, а из нее по правому латеральному каналу в нижний отдел брюшной полости. существует возможность распространения экссудата в полость малого таза. Ситуационная задача №42 Какие ориентиры используют при холецистэктомии для выделения и перевязки желчнопузырной артерии? Назовите анатомические образования, составляющие границы ориентира, имеющего вид треугольника? 42. 1)шейка желчного пузыря 2) угол образованный общим печеночным и пузырным протоками 3) треугольник кало Ситуационная задача №43 У больного З., 37лет, язва задней стенки верхней части (ампулы или луковицы) двенадцатиперстной кишки. Вследствие нарушения диеты язва осложнилась профузным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Какие анатомические взаимоотношения имеет верхняя часть двенадцатиперстной кишки с этим кровеносным сосудом? 43.аррозивное профузное кровотечение из гастродуоденальной артерии прилежащей к задней стенке верхней части 12типерстной кишки. Ситуационная задача №44 У больного С., 18лет, как осложнение острого аппендицита сформировался правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Объясните путь распространения гнойного экссудата. Назовите факторы способствующие его распространению. 44.по правому латеральному каналу . Факторы: изменения давления в полости живота, 2) при горизонтальном положении подвздошная ямка выше уровня печеночной сумки. 3) перистальтика восходящей ободочной кишки. Ситуационная задача №45 У больного вследствие несостоятельности шва после ушивания раны тонкой кишки сформировался межкишечный абсцесс, прорвавшийся в левую брыжеечную пазуху. Укажите возможные пути распространения гнойного экссудата. 45.в прямокишечно-пузырное ушлубление у мужчин и в правую брыжеечную пазуху между корнем брыжейки поперечно ободочной кишки и начальной частью тощей. Ситуационная задача №46 В хирургическое отделение поступил больной А., 70лет, диагноз «острый живот» при ревизии брюшной полости констатирован тромбоз нижней брыжеечной артерии. В каких отделах толстой кишки нарушено кровообращение? 46.в части левого изгиба поперечной , нисходящей и сигмовидной ободочной кишках, а также в верхнем отделе прямой кишки. Ситуационная задача №47 У больного А., 47лет, при операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружении тяж от противобрыжеечного края подвздошной кишки (50см. от илеоцекального угла) к пупку. Назовите один из видов неполного обратного развития желточного протока, ставшего причиной острой кишечной непроходимости. Какова тактика хирурга (нарушения кровоснабжения кишки нет)? 47.тяж на месте кишечно-пупочного протока , рассечение тяжа с перевязкой его концов. Ситуационная задача №48 Больному брюшным тифом по показаниям («острый живот») выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена язва (диаметр 0,3см) терминального отдела подвздошной кишки (в 20см от илеоцекального угла. Какова тактика хирурга и техника операции? 48.прободную брюшнотифозную язву необходимо ушить . накладывают кисетный серозно-мышечный шов который перетонизирует лоскутом большого сальника на "ножке" Ситуационная задача №49 У больного М., 55лет, после резекции тонкой кишки и наложения энтероэнтероанастомоза «конец в конец» развиласть механическая кишечная непроходимость вследствие рубцового стеноза анастомоза. Проведена повторная операция. Объясните каким образом можно избежать рубцового стеноза при наложении анастомоза «конец в конец»? 49.формируется анастомоз в косом направлении либо с использованием разрезов концов в виде ракетки. Ситуационная задача №50 Больному наложен противоестественный задний проход по способу Майдля. Какое назначение имеет «шпора»? 50."шпора" складка задней стенки сигмовидной кишки - препятствует поступлению каловых масс из приводящего отдела в отводящий. Ситуационная задача №51 Одним из этапов гастростомии, например по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди, является гастропексия. Объясните сущность и цель этого технического приема. 51.гастропексия - фиксация передней стенки желудка по периметру свища к париетальной брюшине и апневрозу передней брюшной стенки. образуется спайка между стенкой желудка и брюной стонкой исключающая подтекание желудочного содержимого в брюшную полость . Ситуационная задача №52 Резко ослабленному больному (рубцовый стеноз привратника) хирург выполняет задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсену. Какой длины используется петля тощей кишки? В каком направлении накладывают этот анастомоз? 52.Короткая петля( 10-15см от 12ти перстнотощего изгиба) в вертикальном направлении Ситуационная задача №53 Больному Н., 44лет, с острым панкреатитом выполнена срединная лапаротомия. Какой из доступов в сальниковую сумку является методом выбора при остром панкреатите? Каким образом можно обеспечить наружное дренирование и изоляцию сальниковой сумки от свободной брюшной полости? 53.через желудочно ободочную связку. для изоляции сальниковой сумки от свободной брюшинной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к краям лапартомной раны. Ситуационная задача №54 Одним из главных осложнений после холецистэктомии является механическая желтуха. Назовите одну из технических ошибок, которая является причиной этого осложнения? Какие способы отведения желчи могут быть использованы для устранения желчной гипертензии в подобных случаях? 54.во время холецистэктомии был ошибочно перевязан общий желчный проток. операция наружного или внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей Ситуационная задача №55 У больного С., 13лет, в процессе аппендэктомии (при ретроцекальном положении червеобразного отростка) обнаружена забрюшинная флегмона. В каком слое забрюшинной клетчатки локализуется гнойный очаг? Укажите возможные границы его распространения. Как объяснить выраженную сгибательную контрактуру бедра при забрюшинной флегмоне аппендикулярного происхождения? 55.в клетчаке позади восходящей ободочной кишки . распространение флегмоны определяется границами этого слоя забрюшинной клетчатки : сверху- до корня брыжейки поперечной ободочной кишки ; снизу- до слепой кишки; латерально - до брюшинно-фасциального узлаправого латерального канала; медиально - до корня брыжейки тонкой кишки. вовлечение в гнойный процесс большой поясничной мышцы. Ситуационная задача №56 В урологическое отделение поступил больной К., 37лет, с диагнозом: «Почечная колика». Жалобы на приступы сильных болей в поясничной области с иррадиацией в нижний отдел живота, паховую область, наружные половые органы и верхнемедиальную часть бедра. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями мочеточника и прележащих к нему образований на протяжении большой поясничной мышцы можно объяснить иррадиацию болей? 56.на большой поясничной мышце мочеточник имеет место пересечения с бедренно половым нервом. при миграциикамян по мочеточнику в патологический процесс вовлекается этот нервс последующей иррадиацией болей в области его распределения Ситуационная задача №57 В урологической клинике у больного П., 50 лет, выявлен пионефроз с резким нарушением функций правой почки. Почка имеет вид многокамерного мешка, наполненного камнями. Почечная паренхима атрофирована. Больному показана нефрэктомия. В чем должен быть уверен хирург при необходимости нефрэктомии? Какова последовательность обработки элементов «ножки» почки в этой ситуации? 57.при нефроэктомии хирург должен убедиться в наличии второй почки и ее функциональном состоянии. сначала мочеточник затем артерия потом вена. Ситуационная задача №58 При нефрэктомии в процессе выделения почки из жировой капсулы возникло артериальное кровотечение. Почечные вена и артерия не повреждены. Объясните возможную причину этого кровотечения. Каким образом исключают подобное осложнение? 58.повреждение добавочной артерии , поэтому любой сомнительный тяж идущий к почке с медиальной стороны рассекают между кровоостанавлиющами зажимами и лигируют. Ситуационная задача №59 У К., 26лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением стенки мочевого пузыря. Какие принципы должны быть положены в основу хирургической обработки раны в данной ситуации? 59.ушить рану мочевого пузыря двухрядным швом без захватывания слизистой оболочки 2) обеспечить отведения мочи из моч пузыря 3) обеспечить дренирование. Ситуационная задача №60 У больной И., 26лет, диагносцирован параметрит. Из анамнеза: 1,5месяца до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь цистита и парометрита? 60. у женщин мочиспускательный канал короткий прямой широкий. лимф сосуды и вены мочпузыря имеют прямые связи с сосудами матки и влагалища. Ситуационная задача №61 Больная З., 18лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная внематочная беременность». Выполнена пункция заднего свода влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза? 61.нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови из брюшной полости а не из кровеносного сосула. кровь из сосуда не должна иметь зернистости. при получении крови из брюшной полост предпринимается лапаротомия. Ситуационная задача №62 Первым этапом хирургического вмешательства при парапроктите является вскрытие и дренирование околопрямокишечного гнойника, радиальным или полулунным разрезом. При какой форме парапроктита применяют радиальный разрез, при каких – полулунный? Объясните сущность второго этапа хирургического вмешательства при парапроктите? 62.радиальный- при подслизистой форме парапроктита, когда свищевой ход находится кнутри от сфинктра ; полулунные при подкожной , седальщно-прямокишечной, тазово-прямокишечной, позади прямокишечной формах. сущностью 2го этапа операции при парапроктите является ликвидация внутреннего отверстия гнойника, находящегося в прямой кишке. Ситуационная задача №63 В проктологическое отделение поступила больная С., 47лет. Диагноз: «Рак прямой кишки 3-4стадии. Опухоль локализуется в 10см от заднепроходного отверстия» С какой целью следует произвести исследование печени (УЗИ, КТ и д.р.)? Укажите лимфогенные пути метастазирования рака прямой кишки? 63.для исключения метастазов в печень гематогенным путем ( верхняя прямокишечная->нижняя брыжеечнаяя->воротная вена->ветви воротной вены в печени)и решения вопроса о возможной радикальной операции. у больной метастазы в первую очередь могут быть в брыжеечных лимфоузлах.В условиях атипичных путей оттока лимфы от прямой кишки метастазирование происходит во внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфоузлы, поскольку эти группы являются регионарными для прямой кишки. Ситуационная задача №64 Больной М., 53года, по поводу рака прямой кишки производит брюшно-промежностную экстирпацию. В ходе операции хирург встретился с трудностями мобилизации передней стенки прямой кишки. Какая особенность строения фасциальной капсулы прямой кишки объясняет трудности отделения передней стенки этого органа отвлагалища? 64. Фасциальная капсула (капсула Амюсса) образованна фасцией прямой кишки. В формировании переднего отдела этой капсулы учавствует прямокишечно-влагалищная перегородка ( брюшно-промежностная фасция или апоневроз Денонвильер- Салищева), которая является общей для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, разделяя и соединяя стенки этих органов. |