ОКС. ОКС П ST. St или признаки острой блокады левой ножки пучка Гиса
 Скачать 34.79 Kb.
|
|
Определение. Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, объединяющий различные варианты обострения течения ишемической болезни сердца: от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Ключевые признаки: появление впервые либо изменение имевшейся ранее ангинозной боли или ее эквивалентов; элевация сегмента ST или признаки острой блокады левой ножки пучка Гиса. В зависимости от изменений на ЭКГ ОКС может протекать с подъемом сегмента ST (ОКС П ST) или без подъема сегмента ST (ОКС БП ST). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST подразумевает развитие трансмурального (с формированием патологического зубца Q на ЭКГ) инфаркта миокарда. Основная причина возникновения ОКС П ST - полный (окклюзирующий) тромбоз коронарной артерии на месте повреждения атеросклеротической бляшки. Тромб при ОКС П ST преимущественно фибри-новый, красный. Принципиально важно, что подъем сегмента ST является ранним электрокардиографическим признаком и позволяет диагностировать развитие острого трансмурального инфаркта миокарда со специфичностью до 99,7%. Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъемом сегмента ST - достаточное основание для проведения экстренной репер-фузионной терапии. Классификация инфаркта миокарда Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки). Тип 2. Вторичный ИМ, связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии. Тип 3. Внезапная сердечная смерть. Тип 4а. ИМ, ассоциированный с ЧКВ. Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента. Тип 5. ИМ, ассоциированный с ЧКВ или АКШ. На догоспитальном этапе чаще всего встречается первый тип инфаркта миокарда. ДИАГНОСТИКА Типичный вариант дебюта инфаркта миокарда Типичный ангинозный болевой синдром проявляется классической тупой загрудинной болью. Чем сильнее боль, тем бóльшую площадь она занимает и тем шире она иррадиирует. Нередко болевые ощущения имеют волнообразный характер, то усиливаясь, то ослабевая. Ангинозная боль встречается почти в 80% случаев дебюта инфаркта миокарда, что существенно облегчает его своевременную диагностику. Однако даже в типичном начале заболевания есть «подводные камни», которые могут приводить к серьезным диагностическим ошибкам. К таким «подводным камням» прежде всего относятся: изменение места локализации боли, увеличение продолжительности боли и наличие другой (не ангинозной) боли. Изменение локализации боли, которая возникает не за грудиной, а в местах иррадиации боли: лопатке (причем не обязательно левой), плече, предплечье, кисти, нижней челюсти, шее, надчревной области и проч. Увеличение продолжительности боли может быть обусловлено не только развитием некроза сердечной мышцы, но и сохранением вызвавших ее причин (повышение артериального давления, увеличение ЧСС). Наличие другого болевого синдрома. Боль при других заболеваниях острее, сильнее и продолжительнее ангинозной. Именно поэтому неангинозная боль (например, при остеохондрозе) может «заслонить» ангинозную даже при инфаркте миокарда. Кроме того, неангинозный генез такой боли можно легко подтвердить, обнаружив болезненные точки при пальпации и другие убедительные признаки остеохондроза. Атипичные варианты дебюта инфаркта миокарда: • аритмический; • цереброваскулярный; • астматический; • абдоминальный; • малосимптомный. К аритмическому варианту начала заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии ангинозной боли или ее эквивалентов. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардией (брадиарит-мией). Нередко аритмический вариант клинически дает о себе знать обмороком, развившимся вследствие острого нарушения сердечного ритма или проводимости (эпизода фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, АВили СА-блокады). Цереброваскулярных вариантов как минимум два. В первые часы заболевания он может быть связан с повышением артериального давления, когда инфаркт миокарда развивается на фоне или вследствие ГК. Позже мозговая симптоматика развивается в результате значительного снижения артериального (а значит, и перфузионного церебрального) давления. Неврологическая симптоматика зависит от степени отягощенности неврологического анамнеза и тяжести острого нарушения системного и регионарного (мозгового) кровообращения. Она может быть представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушение мозгового кровотока вследствие снижения артериального давления может проявляться психозом, протекающим по типу делирия. К цереброваскулярному варианту иногда относят синкопальные состояния в дебюте заболевания, однако они, как правило, обусловлены кратковременными эпизодами аритмий. Астматический вариант дебюта инфаркта миокарда встречается у больных старческого возраста, при исходной сердечной недостаточности, при тяжелом кардиосклерозе, длительной артериальной гипертензии, сахарном диабете. Возникновение сердечной астмы и кардиогенного отека легких в дебюте инфаркта миокарда может быть также связано с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление одышки без застоя в легких - с поражением правого желудочка или ТЭЛА. Абдоминальный вариант начала инфаркта миокарда чаще наблюдается при локализации некроза на нижней стенке левого желудочка. Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчревную область, реже - в область правого подреберья, часто наблюдается такая неспецифичная для инфаркта миокарда симптоматика, как тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот, напротив, остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика инфаркта миокарда при этой форме дебюта заболевания даже при динамическом наблюдении вызывает серьезные затруднения. Именно при абдоминальном варианте дебюта инфаркта миокарда допускается самое большое число тяжелых (часто непоправимых) диагностических и лечебных ошибок. Отличить абдоминальную форму инфаркта миокарда от острых заболеваний органов брюшной полости (прежде всего, панкреатита) или пищевой токсико-инфекции бывает чрезвычайно сложно. Ключами к правильному диагнозу в данном случае будут оценка несоответствия тяжести состояния больного выраженности диспепсических проявлений, наличие у пациента ИБС или факторов риска ИБС, наличие острых изменений на ЭКГ. Малосимптомная форма инфаркта миокарда проявляется такой неспецифической симптоматикой, как слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Обычно ма-лосимптомная форма инфаркта миокарда наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благоприятного течения заболевания. Изменения на электрокардиограмме Подъем (элевация) сегмента ST - ранний и высокоспецифичный электрокардиографический признак острого трансмурального инфаркта миокарда. Выраженность подъема сегмента ST следует оценивать в точке J. Элевация сегмента ST должна отмечаться, по крайней мере, в двух смежных (V1-6 или I, aVL, или II, III, aVF или V3-4R) отведениях. Важную информацию можно получить, зарегистрировав дополнительные левые V7-8 (нижнебазальная стенка) и правые V3-4R (правый желудочек) прекардиаль-ные отведения. Электрокардиографическая картина ОКС с подъемом сегмента ST представлена на рис. 5.1.  Рис. 5.1. ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента STна переднебоковой стенке левого желудочка Локализация инфаркта миокарда в зависимости от наличия патологического зубца Q на ЭКГ (ESC, 2007): • II, III, aVF - нижняя стенка; • V1-2 - перегородочная область; • V1-6 - передняя стенка, верхушка; • V7-9 - нижнебазальная стенка; • aVL, I - среднепередняя стенка; • I, aVL, V6, увеличение зубца R в V1-2 - боковая стенка. Дифференциальная диагностика. У пациентов с выраженной одышкой и артериальной гипотен-зией следует подумать о ТЭЛА. При локализации боли в брюшной полости - об острых заболеваниях органов брюшной полости (прежде всего, панк- реатите, язвенной болезни, пищевой токсикоин-фекции), при очень сильной и продолжительной боли, не соответствующей незначительным изменениям на ЭКГ, - о расслаивающей аневризме аорты. Проведение дифференциальной диагностики не должно быть причиной задержки экстренной госпитализации. ТАКТИКА Можно выделить три постулата оказания неотложной медицинской помощи при ОКС П ST. Постулат первый: чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность возникновения внезапных (в том числе фатальных) осложнений. И поэтому необходимо обеспечить готовность к проведению СЛР (надежный доступ в вену, наличие дефибриллятора, постоянный визуальный контроль). ной. При ТЛТ на догоспитальном этапе (IIa) необходимо введение полной дозы тромболитика (IIa А). Предпочтительно применение фибринспецифиче-ского тромболитика (I, B). При отсутствии убедительного подъема сегмента ST ЭКГ следует регистрировать через каждые 30 мин, чтобы не упустить время для начала тромболитической терапии. Нельзя не согласиться с мнением Е.И. Чазова и С.А. Бойцова (2008), что для раннего проведения ТЛТ ее должны осуществлять все бригады СМП, прошедшие дополнительную подготовку и оснащенные электрокардиографом и дефибриллятором. Показания, абсолютные и относительные противопоказания подробно изложены в специальных протоколах тромболитиче-ской терапии. «Золотым стандартом» лекарственных средств для проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе является тенектеплаза (Ме-тализе♠). Постулат третий: чем хуже прогноз, тем интенсивнее лечение. Именно поэтому необходимо определить прогноз. Для оценки прогноза при ОКС П ST применяют шкалу TIMI (табл. 5.1 и 5.2). Таблица 5.1. Прогноз при ОКС П ST (TIMI)
Окончание табл. 5.1
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС П ST 1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием в первую очередь необходимо обеспечить надежный доступ в вену (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу стационара. 2. Всем пациентам показаны: • ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) 250 мг (разжевать); • клопидогрел (Плавикс♠) 300 мг внутрь; • гепарин 5000 ЕД внутривенно; • пропранолол (Анаприлин♠) 10-40 мг внутрь или сублингвально. 3. При ангинозной боли: • нитроглицерин спрей (Нитроспринт♠) или изосорбида динитрат (Изакардин спрей♠) под язык, при необходимости повторно; • в зависимости от выраженности боли и состояния пациента: морфин до 10 мг либо фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно. 4. Для восстановления коронарного кровотока: • если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч заболевания, то после оказания минимально достаточной неотложной помощи как можно быстрее доставить пациента в рентгенопераци-онную «инвазивного» стационара, предупредив персонал; • если в первые 2 ч ЧКВ неосуществимо, то в первые 6 ч (а при сохраняющейся или рецидивирующей боли - до 12 ч) как можно раньше после полного заполнения специального протокола провести тромболитическую терапию. 5. Только при артериальной гипоксемии (SрO2 менее 90%): • оксигенотерапия 40% увлажненным кислородом со скоростью 4-8 л/мин через носовые канюли. 6. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности: • 10 мг нитроглицерина (Перлинганит♠ и другие водные растворы нитроглицерина) в100мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем артериального давления. 7. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр), обеспечить непрерывный визуальный контроль. 8. Госпитализировать в «инвазивный» стационар после возможной стабилизации состояния, обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме, предупредить персонал стационара, передать пациента врачу стационара. 9. Если есть шанс успеть провести ЧКВ в первые 2 ч заболевания, то максимально возможно ускорить госпитализацию. ЛЕЧЕБНЫЕ ОШИБКИ 1. Задержка с госпитализацией при возможности проведения ЧКВ в первые 120 мин (повторные консультации со специалистами по телефону, ожидание прибытия реанимационной бригады и проч.). 2. Непроведение ТЛТ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. 3. Неполное оформление протокола ТЛТ. 4. Госпитализация без обязательного медикаментозного обеспечения (гепарин, двойная антиаг-регантная терапия, β-адреноблокатор, нитроглицерин). 5. Оксигенотерапия без показаний «по диагнозу» при SpO2 >90%. 6. Обезболивание по Безредке, когда при тяжелом ангинозном статусе сначала трижды с интервалом в 5-10 мин дают нитроглицерин, затем внутримышечно вводят метамизол натрия (Анальгин♠) с ди-фенгидрамином (Димедролом♠) и только после этого внутривенно вводят наркотические анальгетики. 7. Быстрое внутривенное введение морфина - основная причина нарушения дыхания у пациентов старческого возраста. К такому же результату может привести применение морфина с диазепамом. 8. «Профилактическое» назначение болеутоляющих средств (включая наркотические) пациентам без боли. 9. Назначение нитроглицерина при низком артериальном давлении. 10. Назначение атропина для предупреждения вагомиметических (кардиопротективных) эффектов морфина. 11. Профилактическое использование антиаритмических средств (кроме β-адреноблокаторов). 12. Ошибочны и такие «традиционные» назначения, как инфузия глюкозо-инсулин-калий-магние-вой смеси (поляризующий раствор) и буквально поголовное внутривенное вливание Панангина♠ - «панангиномания». |