дискоординация.роды (1). I. актуальные теоретические представления о дискоординированной родовой деятельности

• Название: I. актуальные теоретические представления о дискоординированной родовой деятельности
• Дата: 13.06.2021
• Размер: 74.37 Kb.
• Имя файла: дискоординация.роды (1).docx
• Тип: Глава; #217003
• страница: 1 из 4

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.1. Этиопатогенетические особенности дискоординации родовой деятельности

1.2. Клинико-диагностическая характеристика дискоординации родовой деятельности

ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ В РОДОВСПОМОЖЕНИИ

2.1. Современная тактика ведения родов при дискоординации

2.2. Роль акушерки в современном  родовспоможении

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы заключается в том, что дискоординированная родовая деятельность наблюдается в 1-4% родов [1,7]. Роды у женщин при дискоординированной родовой деятельности осложняются родовым травматизмом, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробной гипоксией плода, перинатальной патологией. В структуре аномалий родовой деятельности дискоординированная родовая деятельность стабильно занимает 2-ое место и остается одним из ведущих показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению - 30%. [12]. Важность и сложность проблемы определяется не только высокой частотой возникновения, но и многообразием их неблагоприятных последствий на организм матери, плода и новорожденного ребенка [16].

В связи с тем, что основной задачей охраны материнства и детства является борьба с материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью необходимы хорошие знания, профессионализм и большая ответственность, именно этими качествами должна обладать акушерка. При этом акушерки не должны забывать о соблюдении прав пациентки, культуре обслуживания, милосердии. Акушерка должна хорошо различать норму и патологию и консультироваться с врачом по поводу сомнений. При оказании помощи женщинам с патологией акушерка всегда должна работать под руководством врача.

Объект исследования – дискоординация родовой деятельности.

Предмет исследования – деятельность акушерки в родовспоможении.

Целью исследования является рассмотрение основных характеристик дискоординации родовой деятельности.

Для достижения цели нами были выдвинуты следующие задачи:

1. 
   Изучить научной литературы по данной проблематике.
   
2. 
   Выявить основных причин возникновения дискоординации родовой деятельности.
   
3. 
   Рассмотреть основную симптоматику данной патологии.
   
4. 
   Рассмотреть современную тактику ведения род при дискоординации.
   
5. 
   Проанализировать роль акушерки в уходе за роженицами в периоде родов.
   

В качестве методов исследования использовались теоретический

анализ литературных данных и качественный описательный метод.

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Этиопатогенетические особенности дискоординации родовой деятельности

В настоящее время под ДРД понимают отсутствие координированных

сокращений между различными отделами матки. Формы ДРД разнообразны: распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки):

- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

- спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Причины гипертонической дисфункции матки

1. Нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы.

- перевозбуждение центров гипоталамуса, регулирующих эту систему;

- ослабление ведущей роли ЦНС;

- несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга, координирующего регулярные системы в родах;

- отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты.

Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление.

2. Патология миометрия и шейки матки.

- пороки развития (седловидная, двурогая) и гипоплазия матки;

- воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;

- так называемая "жесткая" шейка у первородящих позднего возраста (склероз, частичное замещение мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью).

3. Наличие механического препятствия в родах.

- узкий таз;

- неправильное положение плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки;

- чрезмерная плотность водных оболочек, создающих функциональную неполноценность плодного пузыря;

- низко расположенный миоматозный узел, кисты и кистомы яичников, кисты влагалища.

Бесполезность работы матки при наличии труднопреодолимых препятствий, как правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

4. Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность).

5. Фетоплацентарная недостаточность.

- нарушение структуры плаценты;

- воспаление водных и децидуальных оболочек;

- патология плода (анэнцефалия, гипоплазия и аплазия надпочечников).

6.Нейроэндокринные и соматические заболевания у матери, сопровождаемые гормональными нарушениями [14].

Патогенез гипертонической дисфункции заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом [21].

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией [23].

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой. Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы. Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела [19].

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно [4].

Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

1. Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.

2. Под влиянием медиатора симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях миометрия при одновременном активном расслаблении круговых пучков.

3. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение определенного количества норадреналина возникает возбуждение центра парасимпатической нервной системы.

4. Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые мышцы при одновременном расслаблении продольных; амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже, чем продольных.

5. При достижении максимального сокращения круговых мышц наступает максимальное расслабление продольных.

6. После сокращения матки (систола + диастола схватки) наступает период полного расслабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия [13].

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на б - и в-адренорецепторы. При этом б-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, в-адренорецепторы - на мембране гладкомышечных круговых мышц. Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность б-адренорецепторов, на круговых - в-адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган - матку. Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию [18].

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т.е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не в-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а б-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения - в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны [20,21].

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы - норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической - ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы [15,17,23].

Отечественными учеными выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки [6].

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше "водителя ритма". Поскольку оба "водителя ритма" обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт. ст., иногда - больше. Вариантов дискоординации сокращений много. "Водитель ритма" может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение "водителя ритма" по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних [12].

Может иметь место смещение "водителя ритма" в правую или левую половину матки (смещение "водителя ритма" по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция "водителя ритма"). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних [16].

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство - синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд). Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким [24].

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути, является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза. При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента. Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток. В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными [21].

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.