И. Р. Трифоновым Помещено 31102008
 Скачать 251.27 Kb.
|
|
Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Рекомендации Европейского Кардиологического Общества (ЕКО) по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 2008 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Подготовлено И.Р.Трифоновым Помещено 31/10/2008 Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) 1. Общие положения. Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Легочная ангиография при массивной ТЭЛА Обеднение легочного сосудистого легочного рисунка Обеднение легочного сосудистого легочного рисунка Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Патофизиология (основные моменты) Окклюзия ветвей легочной артерии (механическое препятствие) Легочная вазоконстрикция (рефлекторный компонент) Наиболее важно Менее важно Снижение притока в МКК Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония,шок, смерть из-за электро-механической диссоциации Перегрузка ПЖ Симпатическая активация и механизм Франка-Старлинга Дальнейшее повышение давления в ЛА Гипоксия Повреждение ПЖ, истощение компенсаторных возможностей ПЖ Вторичная гипотония (12-48 час.) Инфаркт легкого Повышение маркеров некроза и BNP Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА • Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней) • Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) 2. Классификация ТЭЛА оценка риска и Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Основные маркеры используемые для оценки риска при ТЭЛА Клинические маркеры Шок, гипотония * Маркеры дисфункции ПЖ Дилятация ПЖ. Нарушения его сократимости или перегрузка давлением ЭХО-КГ. Увеличение ПЖ при спиральной КТ. Повышение BNP или NT-proBNP. Повышение давления в ПЖ при катетеризации правых отделов. Маркеры повреждения миокарда Повышение тропонинов I или T † * - САД<90 или падение АД на ≥ 40 мм.рт.ст. † - H-FABP – является ранним маркером требующим дальнейшего подтверждения Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Оценка риска в зависимости от частоты смертности Маркеры риска Клиника (шок или гипотония) Дисфункция ПЖ Повреждение миокарда Ранний риск смерти Особенности лечения Высокий >15% + (+)* (+)* ТЛТ или эмболэктомия Низкий <1% - - - Ранняя выписка или лечение дома Не “высокий ” Проме ж уточный 3-15% - - - + + + + Госпитализация •- при наличие шока или гипотонии повышение биомаркеров или признаки дисфункции ПЖ не обязательны для оценки риска смертности Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Первичная оценка риска ТЭЛА Подозрение на острую ТЭЛА Шок или гипотония (>15 мин: САД<90, или снижение АД ≥ 40) ДА ДА НЕТ НЕТ Высокий риск* Не высокий риск* (все кроме высокого) *Риск смерти в стационаре или в последующие 30 дней Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) 3. Диагностика ТЭЛА. Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Факторы риска ТЭЛА Сильные факторы риска (OP>10) • Перелом (бедро или голень) • Замена тазобедренного или коленного суставов • Большая операция • Большая травма • Повреждения спинного мозга Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Факторы риска ТЭЛА Сильные факторы риска (OP>10) • Перелом (бедро или голень) • Замена тазобедренного или коленного суставов • Большая операция • Большая травма • Повреждения спинного мозга Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Факторы риска ТЭЛА Промежуточные факторы риска (OP 2-9) • Артроскопическая операция на бедре • Центральный венозный катетер • Химиотерапия • Хроническая сердечная недостаточность • Заместительная гормонотерапия • Онкологические заболевания • Противозачаточные оральные препараты • Инсульт с параличами • Беременность/послеродовый период • ТЭЛА в прошлом • Тромбофилия Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Факторы риска ТЭЛА Слабые факторы риска (OP<2) • Постельный режим > 3 дней • Неподвижное сидение (длительная автомобильная поездка или перелет) • Возраст • Лапароскопическая хирургия • Ожирение • Беременность/дородовый период • Варикозные вены Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Симптомы и признаки ТЭЛА Жалобы Присутствуют у % Нарушения дыхания Боль (плевральная) Боль (загрудинная) Кашель Кровохарканье 80% 52% 12% 20% 19% 11% Синкопальное состояние Симптомы Тахипноэ ≥ 20/мин Тахикардия > 100/мин Призаки тромбоза глубоких вен Цианоз 70% 26% 15% 11% 7% Лихорадка (>38.5 0 C) Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Пересмотренный диагностический индекс “Geneva” Фактор Баллы Предшествующие факторы Возраст>65 лет Кровохарканье +1 +2 Симптомы Болезненность одной ноги или односторонний отек Вероятность 0-3 Низкая +4 ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее +3 Операция или перелом в течение 1 мес. +2 Активное онкологическое заболевание +2 Односторонняя боль в ноге Клинические признаки ЧСС 75-95/мин. ЧСС ≥ 95/мин. +3 +3 +5 4-10 Промежуточная ≥ 11 Высокая Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Индекс “Wells” Фактор Баллы Предшествующие факторы Кровохарканье +1.5 +1 Симптомы Клиника глубокого венозного тромбоза Вероятность 0-1 Низкая +3 ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее +1.5 Недавняя операция или иммобилизация +1 Рак Клинические признаки ЧСС >100/мин. +1.5 2-6 Промежуточная ≥ 7 Высокая Клиническое суждение Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА +3 Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) D-димер 1. “Негативный результат высокочувствительного определения D-димера надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью ТЭЛА (I A), в то время как тест со средней чувствительностью – только у больных с низкой вероятностью (I A)”. 2. “Измерение D-димера не рекомендовано у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА так как нормальный результат не исключает ТЭЛА с достаточной надежностью, несмотря на применение высокочувствительных тестов (III C).” Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) ЭХО-КГ Высокий риск. “ С диагностической целью у больных высокого риска, о котором свидетельствует гипотония или шок, рекомендована немедленная КТ или ЭХО-КГ у постели больного. (I A).” Не “высокий риск” “ Систематическое использование ЭХО КГ для диагностики у гемодинамически стабильных больных с нормальным АД не рекомендуется (III C)”. Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) 4.Лечение. Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) ТЭЛА высокого риска Антикоагуляция НФГ должна быть начата без промедления I A Системная гипотония должна корректироваться для профилактики нарастания недостаточности ПЖ и смерти I С При гипотонии рекомендуются вазопрессоры I С Добутамин и допамин могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД II B Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B Кислород должен быть назначен при гипоксемии I С ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии I A Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна I С IIb С Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Противопоказания к ТЛТ Абсолютные: • Геморрагическое ОНМК или ОНМК неясного генеза в прошлом • Ишемическое ОНМК в последние 6 мес. • Недавние большие травма/операция/повреждения головы (3 недели) • ЖКТ-кровотечение в последний месяц • Известное кровотечение Относительные: • Преходящее ОНМК в последние 6 мес. • Оральные антикоагулянты • Беременность или 1-я неделя послеродового периода • Пункция не компрессируемого сосуда • Травматичная реанимация • Рефрактерная гипертензия (САД>180) • Сопутствующее заболевание печени • Инфекционный эндокардит • Активная пептическая язва Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Противопоказания к ТЛТ Абсолютные: • Геморрагическое ОНМК или ОНМК неясного генеза в прошлом • Ишемическое ОНМК в последние 6 мес. • Недавние большие травма/операция/повреждения головы (3 недели) • ЖКТ-кровотечение в последний месяц • Известное кровотечение Относительные: • Преходящее ОНМК в последние 6 мес. • Оральные антикоагулянты • Беременность или 1-я неделя послеродового периода • Пункция не компрессируемого сосуда • Травматичная реанимация • Рефрактерная гипертензия (САД>180) • Сопутствующее заболевание печени • Инфекционный эндокардит • Активная пептическая язва Все противоп оказан ия мо гут бы ть относительными пр и жи зн енно й нео бход им ос ти лече ния Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Рекомендованные режимы тромболизиса Тромболитик Режимы Стрептокиназа Урокиназа 250 000 ЕД за 30 мин., далее – 100 000/час 12-24 часа Ускоренный режим: 1 500 000 ЕД за 2 часа 4 400 ЕД/кг за 10 мин., далее – 4 400 ЕД/кг/час 12-24 часа ТАП Ускоренный режим: 3 000 000 ЕД за 2 часа • 100 мг за 2 часа • 0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза – 50 мг) Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) ТЭЛА невысокого риска Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА даже если диагностические мероприятия еще продолжаются I С Использование НМГ или фодапаринускса – метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА не высокого риска I А НФГ с целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза >N рекомендуется в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией I С Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней и может быть заменено антагонистом Вит.К только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней I A I C Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска IIb B III B Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Рекомендованные режимы подкожного введения гепаринов Препарат Режимы Эноксапарин Тинзапарин 1,0 мг/кг 1,5 мг/кг* Фондапаринукс или Дозы Каждые 12 часов 1 раз в сутки* 1 раз в сутки 1 раз в сутки 175 ЕД/кг 5 мг (вес < 50 кг) 7,5 мг (вес 50-100 кг) 10 мг (вес > 100 кг) * - одобрено в США, но не во всех странах Европы Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Длительное лечение У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты Вит.К рекомендуются в течение 3-х.мес. I А У больных с “неспровоцированной” ТЭЛА антагонисты Вит.К рекомендуются мининум в течение 3-х.мес. IIb C I A I C У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес. Лечение антагонистами Вит.К продолжается неопределенно долго или до того момента, когда рак будет считаться излеченным. IIa B I А У больных с первым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция. У больных со вторым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция. У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени. Не зависимо от продолжительности лечения доза антагониста Вит.К должна быть такой, чтобы поддерживать целевое МНО было 2,5 (2,0-3,0). I C I А Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Венозный фильтр Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА II B Рутинное использование венозого фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано III B Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) 4. Заключение: Лечебно-диагностические алгоритмы Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Подозрение на массивную ТЭЛА с шоком или гипотонией Немедленная КТ доступна? нет да ЭХО Признаки перегрузки ПЖ? да Другие тесты не доступны или больной нестабилен нет Искать другую причину, ТЛТ не показана КТ стало возможно и больной стабилизирован КТ Позитивно Негативно Искать другую причину, ТЛТ не показана ТЛТ или эмболэктомия Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) Подозревается ТЭЛА не “высокого риска” без шока или гипотонии Оценка клинической вероятности ТЭЛА Низкая или промежуточная Высокая D-димер Негативный Позитивный Без лечения КТ высокого разрешения КТ высокого разрешения Нет ТЭЛА, без лечения Нет ТЭЛА, без лечения или дальнейшее обследование ТЭЛА, лечение ТЭЛА, лечение |