Гострий коронарний синдром. 4 курс Гострий Коронарний Синдром Безверхій. Іхс гострий коронарний синдром
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Змістовий модуль: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб серцево-судинної системи» Тема «ІХС: гострий коронарний синдром» Завдання для самостійного опрацювання теми (потрібно відповісти письмово) Варіант 1. Завдання 1. Вкажіть, що включає в себе обов'язкове лабораторне обстеження пацієнта при ГКС:
Завдання 2. Відзначте на графіку динаміку зміни концентрації маркерів некрозу міокарда у крові при ГКС.  А - це міоглобін, пік концентрації якого досягається в найкоротший термін, також може бути раннє виділення КФК-МВ при гострому інфаркті міокарду В- серцевий тропонін після гострого інфаркту міокарду С - КФК-МВ після гострого інфаркту міокарду D - серцевий тропонін після приступу стенокардії А - це міоглобін, пік концентрації якого досягається в найкоротший термін, також може бути раннє виділення КФК-МВ при гострому інфаркті міокарду В- серцевий тропонін після гострого інфаркту міокарду С - КФК-МВ після гострого інфаркту міокарду D - серцевий тропонін після приступу стенокардії Завдання 3. Вкажіть основні лікувальні заходи при ГКС на догоспітальному етапі: Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг), в аерозолі (1-2 дози або 0,4- 0,8 мг). У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. Ацетилсаліцилову кислоту 160–325 мг (застосовується у випадку, якщопацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати. Можливе в/в введення розчину АСК 1,0. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину. Чи комбінація: АСК + клопідогрелю Антитромбоцитарна терапія (за відсутності протипоказань). Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг), у випадку недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель у навантажувальної дозі 300 мг. Для пацієнтів, які мають транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення коронароангіографії, необхідна комбінація : АСК + Тікагрелор (у випадку недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель в навантажувальній дозі 300-600 мг) Завдання 4. Вкажіть за якими параметрами проводять оцінку стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта з ГКС та їх можливі зміни. Пульс, його характеристика, АТ: ЧД,його характеристика Вимірювання АТ на обох руках Перкусія ділянки серця:звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості. Пальпація серця:оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію Аускультація серця та судин:оцінити тони та наявність шумів,наявність 3 тону серця або 4 тону серця Аускультація легень: наявність вологих хрипів. Слід мати на увазі,що у багатьох пацієнтів на ГІМ при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути. Завдання 5. Вкажіть в яких ЕКГ відведеннях виявляються ознаки ішемії або некрозу міокарда наведених нижче локалізацій: Передній ГІМ - _________ I, II, аVL___________________________________ Передньо-перетинковий ГIМ-__ I, II, аVL, V1-2 _________________________ Передньо-перетинково-верхiвковий ГIМ-___ I, II, аVL, V1-4 ______________ Передньо-перетинково-верхiвково-боковий ГIМ -__ I, II, аVL, V1-6 __________ Заднiй ГIМ -____ II, III, аVF __________________________________________ Задньобоковий ГІМ-___ II, III, аVF, V5-6 _________________________________ Задньобазальний ГІМ-рiст зубця R у V1-2, патологічні зміни у додаткових відведеннях D, S1-4 Ситуаційна задача. Чоловік 62 років викликав бригади швидкої допомоги. Скаржиться на інтенсивний стискаючий біль за грудиною з іррадіацією в міжлопаткову область, відчуття оніміння лівої руки. Вищеописані симптоми з'явилися близько 2 годин тому після фізичного навантаження. Самостійно прийняв 2 таблетки нітрогліцерину - без ефекту. Раніше біль подібного характеру ніколи не турбував. В анамнезі артеріальна гіпертензія протягом останніх 10 років з максимальними цифрами АТ200/100 мм рт.ст. регулярно лікарські препарати не приймав. Об'єктивно: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ослаблені, ритм правильний, АТ - 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 88 на хв. ЕКГ:  Сформулюйте та обґрунтуйте попередній діагноз. Діагноз:гострий інфаркт міокарда з наявністю патологічного зубця Q На основі даних анамнезу : інтенсивний стискаючий біль за грудиною з іррадіацією в міжлопаткову область, відчуття оніміння лівої руки,що з'явилось близько 2 годин тому після фізичного навантаження. Наявна артеріальна гіпертензія протягом останніх 10 років з максимальними цифрами АТ200/100 мм рт.ст. регулярно лікарські препарати пацієнт не приймав Які зміни на ЕКГ? ______Зміни реєструються в відведеннях V 1 - V 2 (V 3), в даних відведеннях може з'являтися зубець Q, сегмент ST зливається з зубцем Т , шлуночковий комплекс представлений QS Зміни реєструються в відведеннях V 1 - V 2 (V 3), в даних відведеннях може з'являтися зубець Q, сегмент ST зливається з зубцем Т , шлуночковий комплекс представлений QS Які додаткові обстеження дозволять підтвердити ваш діагноз? Відповідь обґрунтуйте. 1. Тропоніновий тест – маркер некрозу інфаркту міокарду, збільшення рівня концентрації яких відзначається в перші години(є актуальним в даному випадку). 2.Міоглобін – підвищення рівня якого починається з перших годин і максимуму досягає через 8-12 годин. 3. С-реактивний білок та рівень лактатдегідрогенази 1,2 – які є маркерними у випадку гострого інфаркту міокарда. 4. АСТ та АЛТ Призначте лікування для пацієнта, обґрунтувавши свої призначення. 1.. Необіходно виключити больовий синдром за допомогою анальгетиків: Морфін-вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до купірування больового синдрому та задухи або появи побічної дії(гіпотензії, пригнічення дихання, блювання) У разі протипоказання призначення наркотичних анальгетиків: Нітрогліцерин(якщо біль триває на момент контакту)під язик у таблетках(0,5-1,0мг),в формі аерозолю(1-2 дози або 0,4-0,8 мг).За необхідністю та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв 2. Оксигенотерапія-інгаляції киснем виконуються за допомогою носових катетерів, швидкість 3-4 л/хв. 3. Відновлення коронарного кровоточу за допомогою тромболітичної терапії: Введення стрептокінази: перша болюсна доза в 500 тис.МО, що вводиться протягом 3-5 хвилин, з подальшою крапельною інфузією 1 млн МО протягом 60 хв. У зв’язку з ризиком ретромбоза після закінчення введення тромболітики рекомендується в/в інфузія гепарину в дозі 700-1200 ОД/год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу(АЧТЧ), яке повинно бути 1,5-2 рази більше нормальних значень. При стабільному клінічному стані хворого через 2-3 доби переводять на п/ш введення 12-30 тис ОД гепарину на добу(зазвичай у 4 прийоми)під контролем АЧТЧ з подальшим поступовим зниженням дози протягом 3-5 днів з подальшим скасуванням. Поліпшення кровопостачання пошкодженої ділянки міокарда за допомогою призначення: Верапамілу(БКК)240 мг п/о розподілено на 3 рази(по 80 мг).Під пильним контролем АТ Верапамілу(БКК)240 мг п/о розподілено на 3 рази(по 80 мг).Під пильним контролем АТ β-блокатори можливо призначити ( у разі відсутності протипоказання) : Пропранолол – в період з 5 по 21-й день після інфаркту по 40 мг 4 рази на добу протягом 2-3 днів, далі - по 80 мг 2 рази на добу; –профілактика порушень серцевого ритму за допомогою розчину магнезії; 4. Стабілізація емоційного стану за допомогою седативних засобів, транквілізаторів і психотерапії; 5. Дотримання режиму дня: спочатку постільний режим, через 2 тижні - палатний, мінімум фізичних навантажень (тільки дозована ходьба). Середня тривалість стаціонарного лікування інфаркту серця - 3 тижні. 6. Дотримання режиму харчування: дієта в гострий період з виключенням з раціону «важкої» їжі, збільшенням кратності харчування і зменшенням обсягу їжі, що споживається одноразово. β-блокатори можливо призначити ( у разі відсутності протипоказання): Пропранолол – в період з 5 по 21-й день після інфаркту по 40 мг 4 рази на добу протягом 2-3 днів, далі - по 80 мг 2 рази на добу;–профілактика порушень серцевого ритму за допомогою розчину магнезії; 4. Стабілізація емоційного стану за допомогою седативних засобів, транквілізаторів і психотерапії; 5. Дотримання режиму дня: спочатку постільний режим, через 2 тижні - палатний, мінімум фізичних навантажень (тільки дозована ходьба). Середня тривалість стаціонарного лікування інфаркту серця - 3 тижні. 6. Дотримання режиму харчування: дієта в гострий період з виключеннямз раціону «важкої» їжі, збільшенням кратності харчування і зменшенням обсягу їжі, що споживається одноразово. Завдання 6. Розшифруйте ЕКГ хворих: 1.  Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Наявність у відведеннях V5,V6 поширення деформованих зубців R з розщепленою або широкою вершиною. Наявність у відведеннях V1,V2,III,aVF поширених деформованих зубців S або комплексу QS з росщепленою або широкою вершиною Збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше 0,12 сек. Наявність у відведеннях V5,V6,І,aVL,дискордатного по відношенню до QRS зміщення сегменту RS-Т та негативних або двухфазних асиметричних зубців Т. Відхилення електричної вісі серця вліво. 2.  Комплекси QRS частково випадають,тобто не всім зубцям Р відповідає свій комплекс QRS Тестові запитання. Виберіть одну правильну відповідь: Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам з сатурацією кисню менше: 95% 90% 85% Тільки при явищах набряку легень Не залежно від сатурації усім пацієнтам Наступні підходи поліпшують виживання після інфаркту міокарда: Нітрати Рання тромболітична терапія Метаболiчнi препарати Антагоністи кальцію Наступні положення справедливi для електромеханічної дисоціації: Відсутність електричної активності на ЕКГ Визначається позитивний ефект електроiмпульсної терапії Прогноз кращий, ніж при фібриляції шлуночків Наявність електричної активності на ЕКГ при відсутності механічної діяльності серця Причинами хибно негативних результатів визначення МВ-КФК при IМ може бути: Невеликий розмір ІМ Однократне взяття проби в перші 24 години після розвитку больового синдрому Великий розмір IМ Серійне визначення активності в перші 24 години після розвитку больового синдрому Про гiповолемiю при гострому IМ можна думати, якщо: Середній тиск у легеневій артерії < 12 мм рт.ст., серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2 Середній тиск у легеневій артерії < 12 мм рт.ст., серцевий індекс > 2,2 л/хв/м2 Середній тиск у легеневій артерії 15-22 мм рт.ст., серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2 Середній тиск у легеневій артерії 15-22 мм рт.ст., серцевий індекс > 2.2 л/хв/м2 Черезстравохідна електрокардiостимуляцiя може застосовуватися для припинення порушень ритму, що ускладнюють гострий IМ: Фібриляція передсердь Шлуночкова тахікардія В усіх випадках Тріпотіння передсердь У жодному з перерахованих випадків Яка з перерахованих ознак не характерна для IМ правого шлуночка? Підвищення тиску в яремній венi Набряк легень Парадоксальний пульс Подих типу Кусмауля Гiпотензiя Істотним недоліком морфію при гострому IМ є: Збільшення ЧСС Пригнічення дихання Підвищення АТ Застосування не має побічних дій Збільшення переднавантаження При лiвошлуночковiй недостатності спостерігається: Крепітація у нижніх відділах легень визначається до появи рентгенологічних змін Зменшення дифузії СО2 Зниження кiнцево-дiастолiчного тиску в лівому шлуночку Збільшення парціального тиску СО2 Збільшення фракції викиду Ваша тактика при ГКС, ускладненому набряком легких, з АТ 160/100 мм рт. ст., пульсом 100 на хвилину: Внутрішньовенно нітрогліцерин, морфін, діуретики Внутрішньовенно добутамин, морфін, діуретики Внутрішньовенно нітрогліцерин, дигоксин, морфін Внутрішньовенно нітрогліцерин, дигоксин, морфін, діуретики, добутамин Внутрішньовенно морфін, діуретики Середній час досягнення пiку активності МВ-КФК у плазмi крові при гострому IМ з реперфузією складає: 2-4 години після розвитку IМ 24-48 годин 8-12 годин 12-24 години 4-8 годин Про аневризму лівого шлуночка свiдчать наступні ЕКГ признаки: Депресія сегмента ST в зоні пошкодження Розширення комплексу QRS Ознаки систолічного перенавантаження лівого шлуночка Збереження елевації сегмента ST в зоні пошкодження Атріовентрикулярні блокади |