Огнестрельные. Глава3. Огнестрельные раны. Iii. Огнестрельные раны
 Скачать 115.5 Kb.
|
|
ГЛАВА III. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ 3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ Огнестрельной раной называется специфическое повреждение, возникающее в результате воздействия на ткани огнестрельного ранящего снаряда. Огнестрельное ранение — более широкое понятие, включающее в себя процесс огнестрельного повреждения и характеризующее состояние организма раненого. Огнестрельный ранящий снаряд (наиболее часто — пуля, осколок) приводится в движение давлением газов, образующихся при сгорании пороха или иного взрывчатого вещества в специальном устройстве, которое называется огнестрельным оружием. За всю историю огнестрельного оружия создано множество его образцов, которые классифицируются следующим образом: — стрелковое оружие, поражающим элементом которого является пуля; — боеприпасы взрывного действия, основными факторами поражения которых являются ударная волна и осколки. История огнестрельного оружия неразрывно связана с историей учения об огнестрельной ране. Уже в середине XV века, когда в войнах впервые широко стали применять огнестрельное оружие, было установлено, что огнестрельные раны существенно отличаются от ран, наносимых холодным оружием. Они характеризуются более тяжелым течением, частыми осложнениями, большей летальностью. До середины XVIII века (I этап) шло преимущественно накопление эмпирических данных, характеризующих особенности строения и заживления огнестрельных ран. Вопрос о действии ранящего снаряда на части и органы человеческого тела на протяжении многих веков существования огнестрельного оружия играл удивительно небольшую роль. На первый план всегда выдвигались технические и тактические требования, предъявляемые к оружию. Несколько столетий человечество довольствовалось стрельбой из гладкоствольных трубок свинцовыми пулями весом до 50 грамм. В 1840 г. в Прусской армии было создано ружьё, заряжающееся с казённой части, которое произвело переворот в военном деле. Там же к 1850 г. изобретается бездымный порох, затвор и медная гильза. Теперь у конструкторов оружия появилась возможность выбирать такой калибр ствола, который имел бы несколько меньший диаметр, чем диаметр ранящего снаряда. Благодаря этому высокое давление газов заряда в канале ствола привело к значительному увеличению скорости полёта пули. Стабилизация пули в полёте поддерживалась использованием нарезного ствола. Трение пули и, как следствие, освинцовывание канала ствола потребовало «одеть» пулю твёрдой оболочкой. Это в свою очередь имело важное значение для воздействия ранящего снаряда на биологическую цель. Введение многозарядных образцов различных винтовок (II этап), использование остроконечной пули вместо овальной, создание пироксилинового пороха, ещё больше увеличившего скорость полёта поражающего агента, изобретение пулемёта (1883) позволили значительно изменить вес, состав, форму и скорость полёта ранящего снаряда, приблизив его к современному. Особенностью современного III этапа учения об огнестрельной ране является изучение с применением последних технических достижений огнестрельных ран, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами, а также комплексное изучение особой разновидности огнестрельной раны — взрывной. Место огнестрельных ран в структуре боевой хирургической травмы и ее классификация могут быть представлены в виде схемы (рис. 17). Рис. 17. Основные виды боевой хирургической травмы Огнестрельные раны по характеру ранящего снаряда подразделяются на пулевые и осколочные, по характеру раневого канала — на сквозные и слепые, по отношению к полостям — на проникающие и непроникающие. Если при огнестрельном ранении имеет место повреждение крупных сосудов, нервов и костей, это обстоятельство отражается в диагнозе. Огнестрельные раны подразделяются на одиночные (одна рана в данной анатомической области), множественные (несколько ран в одной анатомической области) и сочетанные (одновременное ранение двух и более анатомических областей). Если поражение вызвано огнестрельным оружием, говорят об изолированном огнестрельном ранении. Если боевое поражение обусловлено огнестрельным оружием и другими травмирующими воздействиями, имеет место комбинированное огнестрельное ранение (в сочетании с ожогом, отморожением, общим охлаждением, лучевой болезнью и др.). Особой разновидностью огнестрельной травмы является взрывная и минно-взрывная травма. 3.2. МЕХАНИЗМ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ. ПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. Принято считать, что термины "механизм огнестрельного ранения" и "раневая баллистика" имеют равное право на существование и несут в себе равнозначный смысл. Ими определяется процесс взаимодействия огнестрельного снаряда с поражаемыми биологическими тканями организма, происходящий под влиянием как условий окружающей среды, так и свойств целостного организма. Выдающийся вклад в учение об огнестрельной ране внесли отечественные ученые-хирурги Н.И. Пирогов, В.А. Оппель, Е.В. Павлов, С.С. Гирголав, А.Н. Максименков, И.С. Колесников, Е.А. Дыскин, М.И. Лыткин и др. Давно было замечено, что огнестрельная рана обладает значительными отличительными особенностями. В первую очередь это выражалось в тяжёлой общей реакции организма на ранение, трудностях лечения подобных повреждений, частых осложнений гнойными и гнилостными процессами. На протяжении истории были созданы различные теории для объяснения более тяжелого течения огнестрельных ран. Так, Виго было высказано предположение об отравлении огнестрельной раны частичками пороха, заносимыми вместе с пулей. Так как при стрельбе пуля разогревалась в канале ствола и в полёте, была предложена теория ожога. Мельзенс предложил теорию «воздушной контузии», основанной на том, что проникающий с ранящим снарядом воздух наносит основные повреждения тканям. Предлагались теории неправильного вращения (Фогель) и деформации (Брунс, Делорм). Родоначальниками теории гидравлического действия были немецкие ученые Кохер, Брунс, Буш. Они предположили, что при проникновении пули в ткани в последних по закону Паскаля возникают условия, аналогичные действию гидравлического пресса. В последствии была сформулирована гидродинамическая теория (Шёрнинг, Коллер) и теория ударного действия (В.А. Тиле), которые в основных чертах сохранили своё значение и до настоящего времени. Современные представления о механизме возникновения огнестрельной раны в основном исчерпываются теорией прямого и бокового удара. Основная роль отводится четырем воздействующим факторам: 1 — головная ударная волна; 2 — ранящий снаряд; 3 — энергия бокового удара; 4 —вихревой след. Морфологические и функциональные изменения, возникающие в ране, связаны не только с прямым воздействием ранящего снаряда, но и с повреждением рядом лежащих тканей, часто значительно удаленных от раневого канала. Феномен бокового удара — важнейшая особенность огнестрельной раны, определяющая обширность повреждений за пределами раневого канала. Поглощаемая тканями энергия трансформируется при этом в энергию частиц, движущихся в стороны от раневого канала, образуя участок разрежения и временную пульсирующую полость. С помощью высокоскоростной киносъёмки зарегистрированы и изучены явления, происходящие в прозрачных объектах в виде прямоугольных блоков из 20 желатины при прохождении через них ранящего снаряда. Выявлено, что огнестрельный снаряд, образуя гидродинамическую волну, резко отбрасывает элементы плотной среды вперед и радиально во всех направлениях. При этом в тканях за пулей образуется зона разрежения, которая в течение короткого промежутка времени сменяется зоной повышенного давления. Таким образом формируется временная пульсирующая полость (ВПП), а сам процесс получил название «кавитация». Установлено, что ВПП образуется при воздействии огнестрельного снаряда, имеющего величину скорости, лежащую в интервале 214—990 м/с, а максимальный размер её при ранениях высокоскоростными огнестрельными снарядами в 20–40 раз превышает диаметр пули. Время существования пульсирующей полости может в десятки и, даже, сотни раз превышать время прохождения пули через объект. Размеры полости, продолжительность и численность пульсаций, величина давления на окружающие ткани и, соответственно, степень повреждения тканей зависят от величины поглощенной ими энергии. Этим эффектом объясняется повреждение тканей далеко за пределами раневого канала. Рис. 18. Зоны огнестрельной раны: I — зона раневого канала, II — зона первичного некроза, III — зона контузии (а — с необратимыми изменениями, б — с обратимыми изменениями). Воздействием на ткани силы бокового удара определяется и образование так называемых зон огнестрельной раны (рис. 18). Классические представления Borst (1917) о существовании трех зон повреждения при огнестрельном ранении, а именно, раневого канала, зоны первичного травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения сохранили свою актуальность до настоящего времени. Необходимо отметить, что приоритет в использовании термина «молекулярное сотрясение» принадлежит Н.И. Пирогову, который еще в 1848 г. в монографии "Начала общей военно-полевой хирургии" писал: «...что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно». В результате огнестрельного ранения образуется дефект тканей — раневой канал, который принято обозначать I зоной огнестрельной раны. В большинстве случаев раневой канал представляет собой щелевидную полость, сомкнувшуюся в результате смещения и отека тканей. Он заполнен раневым детритом, кровью, инородными телами. Движение пули в тканях не всегда прямолинейно, особенно на границе раздела сред разной плотности. Такое отклонение от прямолинейного движения называется первичной девиацией раневого канала. В более поздние сроки может происходить дальнейшее изменение конфигурации раневого канала (вторичная девиация) вследствие различной сократительной способности тканей, возникновения гематом, развития отёка и изменения положения конечности после ранения. Наряду с воздействием вторичных ранящих снарядов, девиация часто приводит к возникновению больших дефектов биологических тканей со значительным количеством карманов и лакун. а) б) Рис. 19. Огнестрельное пулевое ранений мягких тканей из АК—47: а) входное отверстие скуловой области справа; б) выходное отверстие в надлопаточной области слева. При сквозном ранении раневой канал имеет два отверстия: входное и выходное (рис. 19), при слепом ранении — только входное, а в слепом конце раневого канала находится ранящий снаряд. Направление и форма раневого канала зависят от скорости ранящего снаряда, от величины сопротивления тканей, от угла, под которым снаряд встречается с препятствием. На рис.20 изображены раневые каналы при устойчивом и неустойчивом полетах пули. Рис. 20. Форма раневого канала при неустойчивом и устойчивом полете пули. Зону некротизированных тканей, образующуюся в огнестрельной ране в результате прямого удара, принято называть зоной первичного некроза (II). Непосредственно к этой области примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (III), за которой закрепились определения "зона контузии", "зона бокового удара", "зона молекулярного сотрясения", определяются многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Ткани, отнесенные к III зоне, условно могут быть подразделены на ткани с необратимыми изменениями (IIIа), в которых в последующем образуется поздний (или вторичный) некроз, и ткани с обратимыми изменениями, жизнеспособность которых в последующем восстанавливается (IIIб). Архитектоника огнестрельной раны сложна. Несмотря на убывание выраженности некродистрофических изменений к периферии раневого канала, на различных участках могут соседствовать ткани с разным уровнем жизнеспособности. Зона вторичных изменений никогда не представлена в виде сплошного массива, а носит очаговый, мозаичный характер. Следует помнить, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием и расширением зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении. В ближайшее время после ранения в окружающих огнестрельную рану тканях развиваются значительные изменения физико-химических процессов, резкое угнетение тканевого дыхания, выраженные изменения микроциркуляторного русла в виде спазма артериол и прекапилляров, расширения венул и открытия артериоло-венулярных шунтов. Развивается метаболический ацидоз и отек тканей, который представляет собой ответную реакцию организма на сильное травмирующее воздействие. В свою очередь отек тканей значительно ухудшает микроциркуляцию травмированных тканей. Современные раневая баллистика определяет огнестрельное ранение как сложный процесс взаимодействия ранящего снаряда и повреждаемого биологического объекта. Характер огнестрельного повреждения зависит от многих факторов, которые можно свести в три группы: свойства огнестрельного снаряда (масса, форма, калибр, длина, конструктивные особенности), особенности движения пули в воздушной среде (скорость, устойчивость) и свойства поражаемых тканей. Характер огнестрельной раны, прежде всего, зависит от кинетической энергии ранящего снаряда, которая определяется скоростью и массой, что следует из формулы Е= mv2/2. Все огнестрельные ранящие снаряды могут вызывать низкоэнергетическое и высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани. Однако, одно и тоже оружие при различных условиях может вызывать различные повреждения. В процессе полета кроме поступательного движения пуля совершает и ряд других движений. Большинство образцов ручного огнестрельного оружия имеют винтообразные нарезы для гироскопической стабилизации на внешней баллистической траектории, поэтому пуля приобретает вращательное движение с частотой до 3000 об/с. Головной конец пули при этом совершает вращательные (прецессия) и колебательные (нутация) движения относительно оси траектории вследствие действия аэродинамических сил. Отклонение ранящего снаряда от продольной оси траектории полёта создаёт так называемый «угол рыскания», в зависимости от которого пуля может входить в объект под большим или меньшим углом, что обусловливает разную устойчивость в момент ранения. Масса, форма, калибр и конструктивные особенности пули влияют на характер ранения. Эти показатели взаимосвязаны и оцениваются применительно к конкретному виду оружия. Так, наиболее устойчивыми считаются пули с большой массой, длиной и калибром. Короткие 9-мм тупоконечные пули к пистолету Макарова (m=6,1 г) быстро передают энергию тканям, образуя слепые ранения с так называемым «останавливающим эффектом». В то же время остроконечные удлиненные оболочечные пули калибра 7,62 мм с массой 7,9 г нередко отдают лишь одну десятую часть своей кинетической энергии, формируя сквозные ранения с небольшими входным и выходным отверстиями. Существенное значение имеют и другие конструктивные особенности, такие как наличие у пули оболочек, сердечника, положение центра тяжести. В настоящее время в боевом оружии используются только оболочечные пули. Безоболочечные пули как наиболее легко деформируемые и опасные, запрещены Гаагской конвенцией 1899 г. Разрушение, фрагментация или, как говорят, «демонтирование» пули в момент ранения способствует причинению более тяжелого и обширного повреждения. Смещение центра тяжести к хвостовой части пули — один из способов повысить убойную силу оружия. В результате взаимодействия такой пули с плотной преградой происходит опрокидывание пули с последующим кувырканием и передачей биологическим тканям значительно большей энергии, чем при устойчивом полете. Неустойчивое движение пули в теле предопределяется не только ее конструктивными особенностями, но и особенностями внешней баллистики, среди которых в первую очередь следует рассматривать скорость. Чем выше скорость пули, тем больше ее способность отдавать кинетическую энергию тканям. Особенно это характерно для малокалиберных пуль (5,45-мм от АК-74 и 5,56-мм от М-16-А-1). При скоростях свыше 900 м/с подобные пули часто разрушаются в тканях, сообщая им всю энергию, которой обладают. При этом возникают массивные повреждения в области входного отверстия. При современном ведении боя пехотным оружием обычная дальность прицельной стрельбы составляет 100—150 м. В этот же диапазон попадают поражающие элементы, обладающие очень высокой энергией. К таким же поражающим факторам можно отнести и ранящие снаряды в виде осколков мин, гранат, бомб, ракет, летящих со скоростью до 2000 м/сек. Обладая аэродинамически неблагоприятной формой, хотя и незначительным весом, неся колоссальную энергию, они создают потенциальную опасность в образовании тяжёлых повреждений биологических структур. Современные тенденции в разработке осколочных боеприпасов лежат в области создания мин, бомб, снарядов, начиненных стандартными ранящими элементами (шарики, игольчатые и стреловидные пули, ребристые кубики и др.). Кроме того, довольно часто ранения, возникающие в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб, сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны. В результате этого могут иметь место закрытые повреждения, отягощающие течение огнестрельной травмы. При скорости полёта ранящего элемента больше 1300—1500 м/сек. входное отверстие становится больше выходного и в 6—8 раз превышает диаметр пули. Подобные сверхзвуковые ранящие снаряды при попадании в цель вызывают «околозвуковой поток», обладающий настолько крутым фронтом и мощными ударными волнами, что они как бы вырываются или «выскакивают» из раневого канала, вырывая биологические ткани. На поверхности образуется воронка из разрушенных и некротизированных структур, то есть контур временной пульсирующей полости выходит из зоны раневого канала через входное отверстие, делая его непомерно большим и создавая рану, основанием обращённую к входному отверстию. Такие ранения в англоязычной литературе получили название «shark bite» — укус акулы. Различные биологические структуры по-разному реагируют на явление кавитации. Основными носителями эффекта кавитации являются ткани, содержащие значительное количество воды. Особенно хорошо ей подвержены паренхиматозные органы и мышцы. Легочная ткань травмируется менее значительно. Полые органы разрываются вследствие компрессивных и декомпрессивных волн временной пульсирующей полости, при этом зоны некрозов бывают незначительными. Таким образом, характер боевых повреждений вследствие применения огнестрельного оружия с точки зрения раневой баллистики можно представить следующим образом (рис. 21). 1. Вид раны, нанесённой пистолетной пулей (V=300—400 м/с) 2. Рана, нанесённая стандартной пулей калибра. 7,62 мм (V=650 м/с) 3. Рана от высокоскоростной пули калибра 5,56 мм. (V= 750—1000 м/с) 4. Рана от сверх высокоскоростной пули или осколка (V= 1300—1500 м/с) Рис.21. Схематичное изображение ран, наносимых современным стрелковым оружием. 1. Первый тип огнестрельных ранений. Раны, нанесённые ранящими снарядами, летящими с низкой скоростью (300—400 м/с). К ним относятся пистолетные пули, вторичные ранящие снаряды, осколки на излёте и т.д. Характеризуются незначительными размерами временной пульсирующей полости, поражающее действие в основном реализуется за счет прямого удара. Большинство таких ран может быть излечено консервативно, так как при отсутствии кровотечения и переломов они не подлежат хирургической обработке. 2. Второй тип огнестрельных ран. Раны, нанесенные пулями со скорость. 600—700 м/с, обладающими запасом устойчивости. Это т.н. стандартные раны Второй Мировой войны от пуль калибра 7,62 мм с небольшим входным и в 3—4 раза превышающим его диаметр выходным отверстиями. 3. Третий тип огнестрельных ран или современные раны. Раны, нанесённые высокоскоростными малокалиберными ранящими снарядами (750—990 м/с), неустойчивыми в полете. Наиболее распространенные образцы подобного оружия автомат АК-74, винтовка М-16-А-1. Выходное отверстие их в 8—12 раз превышает размеры входного. В ряде случаев возможны повреждения в виде «укуса акулы». Они обладают всей вышеописанной гаммой кавитационных повреждений, и лечение их представляет значительные проблемы. 4. Четвёртый тип ран. В настоящее время такие повреждения встречаются ещё редко. Это раны от сверхвысокоскоростных ранящих снарядов, начальное движение которых в биологических тканях больше скорости звука. При таких повреждениях входное отверстие в 6—8 раз больше, чем выходное (если оно вообще есть). Целью создания новых образцов огнестрельного оружия является увеличение кинетической энергии ранящего снаряда. Эта задача может быть решена либо увеличением его массы, либо — энергии. Очевидным преимуществом обладает второй путь. Каждая огнестрельная рана является микробно загрязненной. Это означает, что в содержимом раневого канала всегда имеются микроорганизмы, которые заносятся в рану в момент ранения с осколком снаряда или с обрывками одежды. Микробы могут проникать в рану и в любой другой момент — при сбившейся повязке, при ее промокании. Количественный и качественный состав микробного загрязнения весьма разнообразен и в современном представлении состоит из ассоциаций кокковой (стафилококк, стрептококк); бактериальной (кишечная и синегнойная палочки, протей) и неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Так, в широко открытых, хорошо аэрируемых ранах анаэробные микробы быстро погибают, и развивается кокковая флора. Напротив, в ранах со сложным фрагментированным раневым каналом создаются благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры. В случаях, когда защитные силы организма не в состоянии локализовать и подавить раневую микрофлору, возникает инфекционный процесс, развивается инфекционное осложнение огнестрельной раны. При ведении боевых действий на море с применением корабельных средств поражения огнестрельные раны отличаются рядом особенностей. Прежде всего, это преобладание осколочных и взрывных огнестрельных ран вследствие воздействия осколков ракет, торпед, артиллерийских снарядов и авиационных бомб, морских мин. Пулевые ранения встречаются редко. Ранения часто носят сочетанный и комбинированный характер, отличаются обширными зонами повреждения тканей и сложным раневым каналом. На вооружении военно-морских сил имеется также и специальное огнестрельное оружие — автомат АПС и пистолет СПП–1, — способное поражать живую силу противника в водной среде, где применение обычного оружия невозможно. Благодаря значительной массе (20 г) и длине (12 см) стреловидная пуля такого оружия обладает высокой поражающей способностью под водой, сохраняя убойную силу на расстояниях до 30 м. В результате ранения возникают типичные «низкоскоростные» огнестрельные раны. Эффект кавитации при их формировании выражен слабо. Таким образом, для огнестрельных ран характерны следующие особенности, которые необходимо учитывать при их лечении: — большое разнообразие ранящих снарядов и факторов поражения; — дефект тканей в зоне раневого канала; — неравномерность поражения тканей в зоне раневого канала и его сложное строение; — повреждение тканей и органов за пределами раневого канала; — микробное загрязнение тканей огнестрельной раны; – частое развитие гнойных осложнений; — выраженные общие реакции организма на огнестрельное ранение. 3.3. ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН Лечение огнестрельных ран начинается на передовых этапах медицинской эвакуации. На месте ранения (поле боя, боевой пост корабля) до поступления раненого на этап, где возможно проведение квалифицированной и специализированной медицинской помощи, должны быть выполнены следующие мероприятия: Наложение асептической повязки, которая защищает рану от загрязнения и неблагоприятных факторов окружающей среды, а так же адсорбирует раневой детрит, отравляющие и радиоактивные вещества; Временная остановка кровотечения; Транспортная иммобилизация для создания максимально возможного функционального покоя и предотвращения дополнительной травматизации тканей в процессе эвакуации; Применение антибиотиков широкого спектра действия — энтеральное или парентеральное при первой помощи, инфильтрация антибиотиком тканей вокруг раны во время оказания первой врачебной помощи. Парентеральное введение обезболивающего препарата из шприц–тюбика. Эти мероприятия направлены на предупреждение шока и развития раневой инфекции. Часто только перечисленными методами можно добиться создания благоприятных условий для заживления огнестрельной раны и ее неосложненного течения. По данным локальных конфликтов последних десятилетий 25—40 % огнестрельных ран не требуют первичной хирургической обработки. К таковым относятся сквозные ранения мягких тканей, нанесенные ранящими снарядами с небольшой кинетической энергий; множественные слепые раны, причиненные мелкими осколками, стреловидными и игольчатыми поражающими элементами, при условии отсутствия повреждения кости, сосудисто-нервного пучка, исключении проникающего их характера. Лечение подобных ран реализуется в активно-выжидательной тактике, которая предусматривает дренирование и превентивную антибактериальную терапию. В тех случаях, когда имеют место признаки значительной девитализации тканей, повреждения костей, сосудов и внутренних органов, требуется оперативное пособие, при котором восстанавливаются основные анатомические соотношения и удаляется субстрат для развития инфекционного процесса. Основным методом лечения огнестрельных ран является хирургическая обработка. Хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство по поводу огнестрельной раны, направленное на предотвращение развития инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для неосложненного течения раневого процесса. Первичной хирургической обработкой называют первое по счету оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям, то есть по поводу самого повреждения тканей. Показания к хирургической обработке огнестрельной раны определяются характером раны, общим состоянием раненого, сложившейся боевой и медицинской обстановкой. Оптимальные результаты лечения огнестрельных ран и наименьшее число гнойных осложнений имеют место, когда первичная хирургическая обработка выполняется в возможно ранние сроки с момента ранения. Вся система лечебно-эвакуационного обеспечения раненых на войне направлена на сокращение сроков выполнения первичной хирургической обработки. Первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 24 ч с момента ранения, называется ранней, в течение 24—48 ч — отсроченной. Если первичная хирургическая обработка выполняется позднее 48 ч с момента ранения, она носит название поздней. Каждое огнестрельное ранение требует индивидуального хирургического подхода. Нежелательными являются как чрезмерный радикализм, когда сама операция может стать травматичнее и опаснее ранения, так и неполноценная хирургическая обработка, когда в ране могут остаться ткани с необратимыми изменениями. Необходимо стремиться к тому, чтобы хирургическая обработка раны была исчерпывающей и одномоментной, однако это требование не всегда возможно осуществить. Реализации принципа выполнения исчерпывающей хирургической обработки можно добиться при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапе квалифицированной помощи не следует выполнять ПХО ран черепа и головного мозга, а обработку огнестрельных переломов костей следует производить только при повреждении магистральных сосудов, заражении ран ОВ или РВ, обширных повреждениях мягких тканей. На этапе квалифицированной помощи выполняются, как правило, вмешательства по неотложным и срочным показаниям. При хорошо организованной эвакуации остальным раненым показано оказание первой врачебной помощи в полном объеме. На этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется всем раненым. В любом случае первичная хирургическая обработка раны должна выполняться при условии выведения раненого из шока. При наличии кровотечения ПХО проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Первичная хирургическая обработка как оперативное вмешательство включает в себя 6 этапов. Первым элементом хирургической обработки является рассечение раны, без которого невозможно выполнить полноценную ревизию и осуществить доступ к поврежденным структурам. Рассечение раны преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на ткани и вероятность увеличения зон позднего некроза. Особенно важным этот элемент первичной хирургической обработки является в тех анатомических областях, где мышечные ткани заключены в плотные соединительно-тканные фиброзные футляры (конечности). Втором этапом является удаление инородных тел — ранящих снарядов и их фрагментов, вторичных ранящих снарядов, обрывков одежды и обуви, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков. На этапе квалифицированной помощи удаляются инородные тела, расположенные только по ходу раневого канала. Не подлежат удалению на данном этапе инородные тела, расположенные около крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также в случае необходимости сложного дополнительного оперативного доступа. Следующим элементом первичной хирургической обработки является иссечение нежизнеспособных тканей. В ходе хирургической обработки все слепые карманы должны быть широко раскрыты, кровотечение остановлено. Нежизнеспособные, размятые, загрязненные ткани подлежат иссечению. Иссечение тканей должно производится послойно, с учетом разной реакции различных тканей на огнестрельное повреждение. Кожа и фасция устойчивы к воздействию кавитации, поэтому иссекаются экономно. В наибольшей степени повреждаются мышцы. При определении границ тканей, подлежащих иссечению, следует руководствоваться общепринятыми критериями жизнеспособности (правило четырех "К"): — кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении); — консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией); — контрактильная способность (при механическом раздражении жизнеспособная мышечная ткань сокращается); — цвет — kolor — (жизнеспособные ткани имеют характерный цвет). Следующим элементом хирургической обработки является операция на поврежденных органах (головном мозге, органах груди и живота, крупных сосудах и т.п.), обязательным элементом является окончательная остановка кровотечения. Пятый этап хирургической обработки — дренирование раны полихлорвиниловыми или силиконовыми дренажными трубками диаметром не менее 10 мм, при необходимости — с наложением контрапертур. Дренирование осуществляется в двух вариантах. Наиболее простой метод — пассивное, наиболее эффективный — проточно–отливное дренирование. Одним из важнейших является шестой этап — закрытие огнестрельных ран (рис. 22). В подавляющем большинстве случаев после выполнения хирургической обработки закрывать огнестрельную рану путем наложения первичного шва нельзя. Раны следует рыхло выполнять тампонами, пропитанными антисептическими растворами, мазями на водорастворимой основе или растворами антибиотиков, и закрывать повязкой. Допускается наложение первичных швов при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, живота, суставов, при ранениях кисти, мошонки и полового члена. Первичные швы накладываются на капсулу крупных суставов, ушиваются операционные раны вне раневого канала (после лапаротомии, торакотомии, доступы к сосудам и крупным инородным телам). Рис. 22. Способы закрытия ран. Первичный шов можно использовать лишь на этапе специализированной помощи при соблюдении следующих строжайших условий: 1. Выполнение хирургической обработки в ранние сроки при отсутствии видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней; 2. Уверенность в достаточно радикальном иссечении некроза и удалении инородных тел из раны; 3. Целостность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; 4. Возможность сближения краев раны без натяжения; 5. Удовлетворительное общее состояние раненого; 6. Возможность наблюдения за раненым на данном этапе медицинской эвакуации до снятия швов. Наиболее предпочтительными способами закрытия огнестрельных ран является применение первично-отсроченных и вторичных швов. Первично-отсроченный шов накладывается на рану спустя 3—7 суток после ранения и хирургической обработки (до появления в ране грануляций). В эти сроки значительно уменьшается травматический отек, во время ежедневных перевязок рана очищается, непосредственная опасность возникновения инфекционных осложнений уменьшается. Ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану до развития в ней рубцовой ткани (7—15 дн.). В более поздние сроки сближение краев раны возможно лишь после иссечения рубцово-измененных кожных краев (15—30 суток). В этих случаях говорят о поздних вторичных швах. Обширные гранулирующие раны подлежат закрытию методом свободной кожной пластики. Для повышения эффективности хирургической обработки могут использоваться такие методы лечения, как промывание раны антисептиками и морской водой пульсирующей струей, активное дренирование, ультразвуковая кавитация и лазерное облучение раны, вакуумное и проточное промывание ран, применение сорбентов, антипротеолитических и антиоксидантных препаратов, гипербарическая оксигенация. Большое значение имеет терапия, направленная на восстановление иммунологической компетентности макроорганизма. С целью восстановления гомеостаза и нормализации кровотока в области раны необходимо предусмотреть срочное восполнение объема циркулирующей крови и кровопотери, применение реологически активных препаратов, спазмолитиков, активную интенсивную антибиотикотерапию и т.д. Хирургическая обработка может выполняться в связи с развивающимися осложнениями в ранее обработанной огнестрельной ране, она носит наименование вторичной. Наиболее частыми осложнениями являются прогрессирование некрозов и раневая инфекция. Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и масштаба осложнений. При прогрессировании некроза производится иссечение нежизнеспособных тканей. Следует отметить, что такой вариант вторичной обработки считается запрограммированным патогенетически обусловленным хирургическим вмешательством, поскольку прогрессирование некроза происходит при любом огнестрельном ранении. В случае развития инфекционных осложнений основным элементом обработки является вскрытие и адекватное дренирование абсцессов, флегмон или гнойных затеков. Наиболее обширной вторичная хирургическая обработка будет при анаэробной инфекции. Производится, как правило, рассечение сегмента конечности или области тела, осуществляется вскрытие всех фасциальных футляров (преимущество отводится подкожной фасциотомии). В ряде случаев выполняется ампутация конечности. |