3_Повреждения сосудов ВПХ. Ранения магистральных кровеносных сосудов в Афганистане отмечались у 3% раненых

• Название: Ранения магистральных кровеносных сосудов в Афганистане отмечались у 3% раненых
• Дата: 07.07.2020
• Размер: 57.5 Kb.
• Имя файла: 3_Повреждения сосудов ВПХ.doc
• Тип: Документы; #133906

Ранения магистральных кровеносных сосудов в Афганистане отмечались у 3% раненых. На войне главным образом наблюдаются ранения сосудов конечностей, хотя в условиях локальных конфликтов увеличивается число раненых с повреждением кровеносных сосудов шеи, а также крупных артерий и вен в грудной и брюшной полостях.

Различают открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые повреждения кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях в половине случаев отмечается одновременное повреждение артерий и вен. По характеру поражения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки и сквозное), неполный и полный перерыв, дефект сосуда. При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва. У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию, что способствует спонтанной остановке кровотечения и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии - травматической аневризмы).

Повреждения сосудов сопровождаются рядом общих и местных расстройств жизнедеятельности. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей. Местные нарушения зависят от тяжести артериальной ишемии. При компенсированной (за счет окольного кровотока) ишемии сохранены активные движения и чувствительность конечности. Признаком некомпенсированной ишемии является утрата активных движений и чувствительности дистальнее места повреждения артерии, что регистрируется уже в течение первого часа после ранения. Если в ближайшие 6-8 часов не восстановить кровоток в магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, такая конечность погибает. Признаком необратимой ишемии конечности является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

Диагностика повреждений магистральных артерий основана на локализации раневого канала в проекции сосудов, наличии большой напряженной гематомы в окружности раны, признаках острой ишемии (бледность и похолодание кожи поврежденной конечности, ослабление или отсутствие пульсации периферического участка артерии, нарушения чувствительности и подвижности конечности). Если при боковых ранениях артерий кровоток сохранен, ишемии не возникает. При формировании пульсирующей гематомы над ней могут выслушиваться сосудистые шумы.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью чрескожной артериографии и ультразвукового допплеровского исследования. Пункция бедренной артерии, фиксированной пальцами выше и ниже места вкола, производится иглой Сельдингера в 1-2 см ниже паховой складки в ретроградном направлении под углом 45-50 градусов к коже с прокалыванием обеих стенок сосуда до кости. Затем острый конец иглы подтягивается в канюлю, игла наклоняется еще на 10-15 градусов к коже и постепенно вытягивается кнаружи. После появления пульсирующей струи крови одновременно с удалением иглы канюля продвигается в просвет артерии на 1-2 см и соединяется с трубкой-пере­ходником. Аналогичным образом пунктируется подмышечная артерия для исследования сосудов верхней конечности (ориентир - граница роста волос на передней стенке подмышечной впадины). Показаниями к артериографии являются множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области повреждения артерии; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы; дифференциальная диагностика спазма сосуда ; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых нежелательно проведение оперативной ревизии предполагаемой раны сосуда.

 

 

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненые с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляются в перевязочную в первую очередь. Большинство наружных кровотечений в условиях перевязочной можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугая тампонада производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. По возможности края раны сшиваются над тампоном стягивающими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами - накладывается жгут. Это является ответственным решением для врача, поскольку задержка эвакуации раненого со жгутом приведет к потере конечности.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута, если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

При отсутствии признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказанно.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно эвакуировать непосредственно в госпиталь, где оказывается специализированная помощь.

Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют раненых с неостановленным кровотечением, с наложенными жгутами и некомпенсированной ишемией. Их направляют в перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. Раненых с массивной кровопотерей сначала направляют в противошоковую и оперируют после стабилизации гемодинамики. При полном объеме помощи, помимо перечисленных, в перевязочную во вторую очередь направляются раненые с компенсированной ишемией конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом.

Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, независимо от объема помощи целесообразно направлять для оперативного лечения непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы.

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения по возможности с восстановлением проходимости магистрального сосуда. Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности.

У раненых с компенсированной ишемией перевязку сосуда разрешается производить в следующих случаях: сложная медико-тактическая обстановка; отсутствие хирургов, владеющих техникой сосудистого шва; повреждения второстепенных сосудов; большие дефекты магистральных артерий, требующие пластического замещения.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирование сосудов противопоказано, поскольку применение этого метода может сопровождаться осложнениями. При наличии на операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезировании сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

 

Рекомендуемая методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделить артерию, наложить на нее сосудистые зажимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освободить концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2. Взять соответствующую диаметру поврежденного сосуда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отрезать соответствующую ее часть. Длина отрезка трубки устанавливается по величине дефекта артерии и еще 3-4 см для введения в просвет артерии ( примерно по 1-2 см в каждый конец). Поместить трубку в физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора добавить 2500 ЕД гепарина).

3. Убедиться в проходимости дистального конца артерии и ввести в него временный протез, для чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсировать его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит ее введение; зафиксировать временный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь наложить зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промыть временный протез физиологическим раствором с гепарином, ввести протез в центральный (проксимальный) конец артерии и зафиксировать одной лигатурой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на центральном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному протезу. Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связать внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и вывести их в рану кожи. Над временным протезом ушить мышцы редкими швами, кожу не зашивать.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

 

При использовании временного протезирования раненого после выведения из шока необходимо экстренно эвакуировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

 

Специализированная медицинская помощь. Среди поступающих контингентов раненых выделяют следующие группы:

1. 
   1)    Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.
   
2. 
   2)    Раненые с вторичным кровотечением.
   
3. 
   3)    Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.
   
4. 
   4)    Раненые с омертвевшими конечностями.
   
5. 
   5)    Остальные раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.
   

 

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий, а также после неудачного восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненые с аневризмами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляются в ТГМЗ.

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под общим и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута сосуды сразу обнажаются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработки раны. Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрельных ранениях иссекаются только явно макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии, затем смочить концы сосуда гепарином. При плохом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищается от тромбов баллонным зондом.

Для восстановления сосуда целесообразно применять тот вид циркулярного шва, которым хирург владеет лучше. Надежным и простым является следующий способ. На сосуд накладываются два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Нитями тех же П-образных швов между ними накладываются обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывается мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутопластика артерий с использованием реверсированного отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубка соответствующего сосуду диаметра после введения в просвет закрепляется резиновыми турникетами, которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

При операциях на фоне угрожающей ишемии производится подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутренней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионно-трансфузи­онная терапия, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтная терапия при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводится.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6-12 часов после операции. С 3-4 по 10 сутки эвакуация опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты.