МЕТОДИЧКА Иммуноконфликтная беременность. Иммуноконфликтная беременность
 Скачать 98.5 Kb.
|
ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ) – часть проблемы иммунологической несовместимости тканей матери и плода. Известно, что хорион защищает плод от влияния иммунной системы матери. Организм ее не отторгает плод вследствие локального угнетения реакций клеточного иммунитета беременной и отсутствия гликопротеидов главного комплекса гистосовместимости (HLA ) в клетках трофобласта. Во время беременности имеет место угнетение клеточного имунного ответа за счет того, что хорион синтезирует в-ва , угнетающие клеточный иммунный ответ. В пользу этого свидетельствует тот факт, что экстракт из синцитиотрофобласта in vitro тормозит размножение клеток иммунной системы беременной. Отсутствие Аг HLA в трофобласте человека обеспечивает защиту фетоплацентарного комплекса от распознования его иммунокомпетентными клетками беременной (HLA – главный комплекс иммуносовместимости, обеспечивающий цитотоксический иммунный ответ). Трофобласт не содержит также и Аг системы АВО и Rh. Прогестерон явл. одним из основных гормонов, который ингибирует реакцию отторжения плода (высокая его концентрация блокирует клеточный иммунный ответ). ХГ обладает иммуносупрессивными свойствами и явл одним из компонентов «блокирующих свойств сыворотки», предотвращающих отторжение чужеродного для матери плода. С другой стороны, проникновение в материнский кровоток клеток или тканей плода стимулирует ее иммунный ответ выработкой антител. Трансплацентарный перенос эритроцитов лежит в основе изоиммунизации матери к антигенам клеток крови плода. Эти антитела, попадая в через плаценту к плоду могут внутриутробно вызвать повреждения. 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Приблизительно 97% случаев гемолитической болезни плода и новорожденного вызвана изоиммунизацией беременной системы резус и АВО. Значительно реже она возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd). Эритроцитарные антигенные состемы человека, вызывающие гемолитическую болезнь.
- анти-А антитела (естественные, IgM, иммунные IgG, агглютинины, гемолизины) - анти-В (те же)
- анти-Lbu Система АВО. Антигены А и В появляются на 3 – 6 неделе внутриутробного развития.. Антигены А и В наиболее активны в возрасте 20 – 30 лет и наименее во внутриутробном периоде (в 5 раз ниже, чем у взрослых). Особую группу представляют матери с О(I) группой крови, а у отца (плода) – А(II)., т.к. аглютинабельная активность антигена А значительно больше, чем В, титр анти-А антител выше, чем анти-В и молекулярная масса Альфа – антител у лиц с 0 (I) группой меньше, чем у лиц с кровью В (III) Антитела альфа и бета (естественные и имунные) могут появляться внутриутробно, как правило, проникают к ребенку во время родов и поражение при несовместимости по АВО наступает после рождения. Титр антител более 1:128 говорит о наличии иммунных антител, которые появляются при парантеральной сенсибилизации (введение сыворотки, вакцины, гемотрансфузии). Появление гемолизинов в титре более 1:4 говорит о том, что произошла сенсибилизация. Конфликт по АВО не всегда приводит к ГБН, т.к. при несовместимости по АВО эритроциты плода , попадая в материнский кровоток быстро разрушаются; образованные антитела связываются антигенами А, широко представленными в различных тканях и жидкостях организма. Переход естественных (Ig M) антител альфа от матери к ребенку блокируется плацентой. Причины сенсибилизации по АВО
Особенности течения беременности при конфликте по АВО.
Система Rh Антигены системы резус представляют собой липопротеиды. Антигены системы резус кодируются тремя сцепленными генами (DCE).Было обнаружено 3 разновидности резус-фактора : антигены Д, С и Е. В крови у резус- отрицательных людей был выявлена антиген Нr (антигены – d,c,e) Согласно предположениям, наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов : D-d C-c E-e. Ген D кодирует основной Аг Rh D, которой содержится в крови у 85% белых и обладает наиболее выраженными Аг свойствами, поэтому резус-положительную или резус-отрицательную кровь в исследованиях определяют именно по нему. Антигены Rh появляются на 6 – 7 неделе внутриутробного развития, более активны во внутриутробном периоде (аглютинабельная активность у плода достигает 300% в сравнении с взрослым). Естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. При первичном проникновении чужеродного Аг организм синтезирует Ig M. При последующих воздействиях Аг в результате вторичного иммунного ответа синтезируются Ig G, ( а также Ig E, Ig D, Ig A), но только IgG вследствии своих малых разметов способен проникать через плаценту к плоду. Иммунизация женщины с Rh-отриц. кровью происходит либо при беременности плодом с Rh+ кровью, либо после введения Rh+ крови в организм женщины (метод и время введения значения не имеют). При несовместимости по Rh и АВО реже возникает ГБН, т.к. эритроциты . попавшие в материнский кровоток быстро разрушаются антителами альфа или бетта и анти Rh антитела не успевают синтезироваться. Существенное значение имеет состояние плаценты, ее проницаемость. Титр антител не всегда соответствует тяжести поражения плода. Причины сенсибилизации по Rh-фактору
Фето-материнская трансфузия повыщается в следующих случаях:-нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, преждевременное прерывание беременности, экстрагенитальная патология, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияния в плаценту) -оперативные вмешательства – ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение плаценты, кесарево сечение
4. Внутриутробная сенсибилизация, или «бабушкина теория», когда, Rh отр. беременная сенсибилизирована при рождении Rh –полож. клетками крови матери (2% всех случаев сенсибилизации). После I беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации при I беременности, то при последующих беременностях резус-+ плодом она вновь имеет 10% возможность стать иммунизированной. Патогенез гемолитической болезни.Иммунные антитела (анти-резус и групповые), проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция АГ – АТ). Происходит гемолиз эритроцитов и образование непрямого токсического билирубина -> желтуха. Образовавшийся в результате гемолиза билирубин фагоцитируется либо экскретируется в амниотическую жидкость, часть билирубина метаболизируется в печени у матери. В пренатальном периоде избыток билирубина обычно не откладывается в ткани плода (ядерная желтуха развивается в неонатальном периоде). У плода развивается гемолитическая болезнь. Разрушение эритроцитов приводит к анемии. Компенсаторно на это появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения -> гепатоспленомегалия. Продукты распада эритроцитов и анемия приводят к стимуляции костного мозга и выбросу в кровоток незрелых клеток. Разрушение клеток преобладает над гемопоэзом, за счет чего анемия поддерживается. В тяжелых случаях билирубин достигая критического уровня, токсически действует на клетки, а в частности, на процесс окислительного фосфорилирования. Т.к. непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии – ядерная желтуха. Усиливающаяся анемия и интоксикация приводят с сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Развивается анасарка. Изменения последа возникают потому, что она связывает некоторое количество антител, выполняя защитную функцию:
Антенатальная диагностика ГБП
На основании различий серологических свойств антитела делят на “полные” и “неполные”. “Полные” АТ относятся к IgM, имеют крупную молекулярную массу, почти не проникают через плаценту и не играют большой роли в развитии ГБ. “Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) легко проникают через плаценту и являются причиной болезни. Количество антител выявляется путем определения их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител м.б. равен 1:2,1:4, 1:8 и т.д.). Титр в течение беременности может изменяться. Прогностически неблагоприятным являются: нарастание и “скачущий” титры. При титре 1:16 риск внутриутробной гибели плода достигает 10%. Изучение титра АТ у матери помогают прогнозировать состояние плода в 62%.
-до 20 недель признаки бывают крайне редко -превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты (более 50 мм) -резкое увеличение размеров живота по сравнению с грудной клеткой и головкой -асцит и гидроторакс -гепатомегалия -спленомегалия -отек (двойной контур) живота и головки -отсутствие дыхательных движений плода на протяжении 2 – 3 исследований -патологическое положение плода (поза Будды) -слабые движения конечностями
2) нарастание титра при повторном анализе в 4 раза3) антитела вне зависимости от титра у женщины с мертворождением, 4) данные неинвазивных методов свидетельствуют о наличие у плода средне-тяжелой или тяжелой формы ГБ. Можно определить: - генотип резус крови плода по амниоцитам (ПЦР) -пол плода -оптическая плотность билирубина повышается более 0,1 отн.ед. -концентрация общего протеина повышается более 0,21г/% -кос околоплодных вод (гипоксия, ацидоз - уровень эстриола снижается при ГБ -наличие титра АТ в околоплодных водах свидетельствует о тяжелой ГБП и требует досрочного прерывания беременности (при наличие антител в 99% у детей была ГБ)
-определение группы крови и Rh плода -определение показателей гемограммы (Hb, Ht), белка, протромбина, билирубина у плода, АТ, фиксированные на эритроцитах плода (прямая реакция Кумбса) Осложнения у женщин с иммуноконфликтной беременностью.
угроза прерывания антенатальная асфиксия плода многоводие пороки развития плода неправильные положения плода ввиду многоводия гипоксия плода преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП) преждевременное излитие вод
аномалии родовой деятельности гипоксия плода раннее излитие вод ПОНРП плотное прикрепление плаценты кровотечение 3. в раннем послеродовом периоде кровотечения вследствие гипотонии матки, иммунных реакций, дефектов плаценты 4. в позднем послеродовом периоде кровотечения инфекционные заболевания субинволюция матки ГБН Ведение беременных с Rh-отрицательной кровью и Rh-конфликтной беременностью.Среди беременных с Rh-отриц. кровью выделяют клинические группы:
Повторнобеременные, повторнородящие с признаками ГБП в предыдущих беременностях, гемотрансфузии в анамнезе I группа.
до 20 недель – 1 раз в месяц 20 – 30 – 2 раза в месяц более 30 – 1 раз в 10 дней II группа 1 – 3 – то же
III группа
Комплексное лечение гемолитической болезни плода. 1 Десенсибилизирующая терапия антигенами: ограничение способности организма вырабатывать антитела при введении нескольких антигенов - микротрансфузия свежецитратной крови, не совместимой по АВО; введение препарата, полученного из резус-положительных эритроцитарных мембран. 2. Лимфоцитоиммунотерапия. - метод Говалло: сенсибилизация лимфоцитами мужа (кровь мужа забирают во флакон с гепарином 100-150 мл, разливают на 20 пробирок и на 30-40 мин в термостат с температурой 37градусов; плазма отсасывается, центрифугируется, надосадочная жидкость удаляется и остаются в осадке лимфоциты; добавляют 2 мл физ.р-ра и вводят в 20 точек в межлопаточную область беременной по 0,1 мл ). - подсадка кожного лоскута мужа (до 2-3раз с 8-10 недели), длительность жизни лоскута – 4-8 недель. Каждая последующая пересадка проводится по мере отторжения предыдущего лоскута. .3. Плазмафарез и гемосорбция. плазмаферез – с 23-24 нед 1 раз в 7 дней №10 при титре антител 1:32 гемосорбция- с 20-23 нед 1 раз в 7 дней 4. Десенсибилизирующая терапия: иммуноглобулин (большие дозы ингибируют выработку собственных Ig G) антигистаминные глюкокортикоиды- преднизолон по 0,5мг с 28 нед на 3 недели препараты, улучшающие билирубинсвязывающую функцию печени(инсорин по 100мг х 2 р. или фенобарбитал по 150мг в сутки ) 5.Все препараты для лечения гипоксии плода. 6.Курсы метаболической терапии ( 1к. – кофакторы и субстраты цикла Кребса, 2к. – нормализация окослительно-восстановительных реакций в клетках). 1комплекс (5дней):кокарбоксилаза в/м, рибофлавин1,0 в/м, пантетанат кальция 0,1х3раза, липоевая кислота 0,25х3р., витамин Е 0,1х3р. 2 комплекс (5дней): рибоксин0,2х3раза, пиридоксин 0,0005х3р., фолиевая кислота 0,001х3р., оротат калия 0,5х3р., витамин Е 0,1х3р. Одновременно добавляют к лечению актовегин, (по 5,0мл на 250,0 физ.р. через день №5) инстенон. (по 2,0мл на 250,0 физ.р. через день №5) 7.Внутриматочная трансфузия (необходимую дозу вводят дважды с интервалом в 2-3 недели) А) внутрибрюшная трансфузия (введение эр.массы в брюшную полость плода, которая абсорбируется лимфатической системой и попадает в кровоток к плоду) В) внутрисосудистая трансфузия (в вену пуповины плода) РодоразрешениеI группа – при доношенной беременности, самостоятельные роды II группа – подготовка, желательно при доношенной беременности, не позже 38 недель, индуцированные роды III группа – индивидуальная тактика в отношении срока и метода родоразрешения (в зависимости от состояния плода, срока беременности, титра антител, показателей допплерометрического исследования, анамнеза и сопутствующей патологии). Если в анамнезе есть неоднократные гибели плодов от ГБН, рекомендуется госпитализация до 30 недель, если нет – в 34 недели. Родоразрешение в сроке менее34 нед неоправдано, лучше провести внутриматочную трансфузию Показания к досрочному родоразрешению.
План ведения родов.
Гемолитическая болезнь новорожденногоВыделяют 3 формы ГБ.
3 степени тяжести. Лечение ГБ новорожденного. Основной метод лечения – заменное переливание крови , фототерапия и введение иммуноглобулинов. Абсолютные показания к ЗПК: 1) повышение уровня билирубина более 342 мкмоль/л 2) темп нарастания концентрации билирубина более 6мкмоль/л в час 3) уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л 4) низкий уровень гемогловина 130г/л 5) уровень непрямого билирубина выше 171мкмоль/л Относительные показания 1) появление желтухи в первые часы жизни 2)клинические симптомы , указывающие на интоксикацию Кроме гемотрансфузии ребенку показано плазматерапия, гемодез, альбумин. гормонотерапия, витамины Профилактика резус – сенсибилизации
-на сроке 28нед, если она не сенсибилизирована, а у отца Rh положительная кровь
Литература.
Степени тяжести гемолитической болезни новорожденного
Абсолютные показания к ЗПК:
билирубина более 6 мкмоль/л в час 3) уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л 4) уровень гемоглобина менее 130г/л 5) уровень непрямого билирубина выше 171мкмоль/л Относительные показания к ЗПК 1) появление желтухи в первые часы жизни 2) клинические симптомы , указывающие на интоксикацию | |||||||||||||||||||