Конспект по теме ГБП И ГБН. моя 1(18 тема). Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом причины изоиммунизации
 Скачать 15.6 Kb.
|
|
Тема практического занятия 18 ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И ПЛОДОМ Причины изоиммунизации? Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факторов крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген—антитело. Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН). Профилактика иммунологической несовместимости между матерью и плодом Одним из самых важных достижений современного акушерства является профилактика резус-сенсибилизации. К неспецифической профилактике резус-иммунизации относят предотвращение абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, особенно важно сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови, переливание любых компонентов крови без учета резус-принадлежности крови донора. С целью прогнозирования развития тяжелых форм гемолитической болезни и новорожденного отечественным протоколом рекомендовано определение подклассов антител (IgG1- IgG3). Резус-конфликт возможно исключить в результате преимплантационной генетической диагностики при ЭКО, выбирая Rh (-) эмбрион, при условии гетерозиготного генотипа по резус-фактору у отца плода. Специфическая антенатальная профилактика включает в себя применение анти-Rh(D)- иммуноглобуллина у беременных при отсутствии у них резус-иммунизации. Перечислите и обоснуйте современные методы диагностики ГБ (УЗИ, амниоцентез, кордоцентез, допплерометрия) Узи. Важную роль в диагностике ГБП имеет УЗИ, которое целесообразно проводить в следующие сроки беременности: 20—22, 24— 26, 30—32, 34—36 нед и непосредственно перед родоразрешением. УЗИ позволяет выявить изменения как плаценты, так и плода. В зависимости от степени тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты (в норме она зависит от срока гестации, составляя в III триместре в среднем 34—36 мм). Превышение нормальной для срока гестации толщины плаценты на 0,5—1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60—80 мм. При гемолитической болезни УЗИ позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы гемолитической болезни являются выраженная гепатоспленомегалия, асцит, многоводие. При выраженной водянке плода отмечаются, кроме того, кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной жировой клетчатки в области головы и конечностей плода. Дополнительными ультразвуковыми критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более), повышенная скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода). Амниоцентез — операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода. Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода. При трасабдоминальном амниоцентезе у беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку. Кордоцентез позволяет произвести непосредственное исследование пуповинной крови с определением группы крови и резус-принадлежности плода, уровня гемоглобина, билирубина, сывороточного белка и гематокрита , прямой пробы Кумбса. Наиболее важным критерием ГБП считают гематокрит (Ht), который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемолиза, а с другой, является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. Снижение Hi на 10—15 % указывает на тяжелую форму ГБП (в норме Ht до 26 нед составляет 35 %, позднее — от 38 до 44 %) . Допплерометрия. Одним из наиболее перспективных диагностических методов, применяемых для оценки гемодинамики в системе мать—плацента—плод, является допплерометрия . Кровоток в артериальных сосудах плода и маточной артерии при неосложненном течении беременности характеризуется непрерывными кривыми, отражающими поступательный кровоток на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы. При качественном анализе кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии на протяжении 111 триместра неосложненной беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающегося уменьшением индексов кровотока. При неосложненном течении беременности значения систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях после 18—20 нед не должны превышать 2,4. Снижение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины на протяжении 11 и III триместров беременности свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления плаценты, которое вызвано интенсивным ростом ее терминального русла, связанного с процессами развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты. Для комплексной оценки кровотока в системе мать—плацента—плод необходимо, помимо артерии пуповины, аорты плода, маточной артерии, исследовать кровоток и в мозговых сосудах плода. При сопоставлении кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровотока плода установлена относительная стабильность цереброплацентарного отношения при неосложненной беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня кровоснабжения головного мозга плода. Принципы терапии ГБП. Десенсибилизирующая неспецифическая терапия (гемосорбция, плазмоферез, внутриутробная гемотрансфузия плода) для профилактики и лечения ГБ. Принципы терапии ГБП. С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резусантител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибилизирующей терапии. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия включает внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза, теоникол по 0,15 г 3 раза или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты железа (ферроплекс по 1 — 2 драже 3 раза и др.), токоферола ацетат (витамин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина). Гемосорбция. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител. Применение гемосорбции оправдано у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Наиболее оптимальным сроком начала проведения гемосорбции считается 20—24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стационаре. За один сеанс гемосорбции через гемосорбент перфузируется 8—12 л крови (2—3 ОЦК). Интервал между сеансами — 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родоразрешения. Плазмаферез. Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии У беременных определенного объема (250—300 мл) плазмы, содержащей антитела, с помощью различных аппаратов (РК-0,5 "АМИНКО"). Замещение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед беременности до родоразрешения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней. Гемотрасфузии. В настоящее время широко проводят лечение ГБП путем внутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии. Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода. С целью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения предтрансфузионного гематокрита плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокрита и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокрита у плода. Проведение амниоцентеза после внутриутробной трансфузии не имеет смысла, так как амниотическая жидкость после этой процедуры обычно окрашена кровью, что может привести к ложноположительным результатам определения оптической плотности. Показания к досрочному родоразрешению. Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВ0- сенсибилизации — 36—37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление Резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более тяжело, ребенок чаще страдает от респираторного дистресссиндрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выраженном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез, родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке. Особенности ведения родов Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.). В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютинации крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса). Учитывая склонность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлияниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рассечение промежности. При АВО-сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей. Последствия ГБ Анемия и гипербилирубинемия Гипопротеинемия, портальная гипертензия, асцит и генерализованные отеки У плода при гемолитической болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом Нарушения сердечной деятельности и состояния ЦНС Угрозой прерывания беременности (поздний выкидыш, преждевременные роды) Задача №1 Провести анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Выявить наличие резус-фактора у отца, для установления предполагаемой резус-принадлежности плода. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулируют в крови, связанные или свободные. В отсутствие антител до 28 нед беременностис профилактической целью внутримышечно вводить 300 мг Rh lg, который может блокировать резус-антитела. Начиная с 31-32 нед. еженедельно проводить УЗИ для определения состояния плода. Задача№2 Беременность, 31 нед. Гемолитическая болезнь плода. Анемический синдром. Направление в стационар. В гестационный срок менее 33 недель при наличии у пациентки допплерометрических признаков тяжелой анемии плода, либо проявлений отечной формы гемолитической болезни плода, должно быть предпринято родоразрешение либо внутриутробное переливание крови плоду (в зависимости от возможностей стационара). Задача№3 Беременность, 36 нед. Отечная форма ГБП Кардоцентоз, направление в родильный дом, если отмечается резус-сенсибилизация, то досрочное родоразрешение не позднее 37-38 нед., или раньше. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созревания легких недоношенного плода. Назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки за 2—3 дня до предполагаемых родов. Задача№4 Гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, 2 степень тяжести. Провести тест Кумбса, для выявления этиологии ГБН, в случае положительного результата можно говорить о ГБН по резус-фактору. Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем. В роддоме новорожденных для лечения переводят в палату интенсивной терапии. Фототерапия. Операция заменного переливания крови на ранних сроках.. Для предотвращения и остановки гемолиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни или позже, но сразу при постановке диагноза ГБН |