Инфаркт миокарда. Критерии диагноза
 Скачать 114.5 Kb.
|
|
Алгоритм лечения больных с острым инфарктом миокарда  Инфаркт миокарда. Критерии диагноза: Клиника. ЭКГ. Ферментная диагностика. Изотопная диагностика. Эхокардиография.
Тропониновый тест в настоящее время считается наиболее специфичным и удобным. АСТ и АЛТ в настоящее время не рассматривается специалистами в качестве ведущего диагностического теста. Эхокардиографию проводят при отсутствии изменений на ЭКГ при затяжном болевом приступе. Нарушение локальной сократимости указывают на ишемию или ИМ (перенесенный или острый). Истончение стенки ЛЖ указывает на перенесенный ИМ. Лечение и ведение больных с «Q-зубцовым» (крупноочаговым) инфарктом миокарда. Купирование болевого синдрома. Аспирин 0.25-0.3 разжевать, затем по 0,125 один раз в сутки. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза). При гиперкинетическом синдроме (повышение АД и тахикардия): бета-блокаторы (обзидан 0.5-1мг в/в дробно, до 5 мг за 15 – 20 минут, можно перорально 20–40 мг). При гипокинетическом синдроме с застоем в малом круге кровообращения: нитраты в/в. После 48 часов назначаются ингибиторы АПФ для предотвращения процессов ремоделирования миокарда. Препарат выбора - престариум 2 - 4 мг. Гепарин через 12 часов после тромболитической терапии. Лучше низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дельтапарин, фрагмин, эноксапарин). При отсутствии тромболитиков лечение проводят по стандарту нестабильной стенокардии. Накопленные к настоящему времени данные, не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин. Режим. Физическая реабилитация в зависимости от класса тяжести. Лечение болевого синдрома. Важнейший аспект лечения инфаркта миокарда – ликвидация боли. Для этого применяются: Наркотические анальгетики - морфин 10 – 30 мг дробно по 3 - 5 мг в/венно, при брадикардии комбинируют с атропином 0.5 - 1 мг. Фентанил 0,005% - 2,0 в комбинации с дроперидолом 0,25% - от 1,0 до 4,0 (нейролептанальгезия). Промедол 2% - 1.0 в/венно. Все наркотические препараты вводятся только в/венно. Для усиления эффекта наркотические анальгетики можно комбинировать с нейролептиками и транквилизаторами. При резистентном болевом синдроме добавить бета-адреноблокаторы (при гиперкинетическом типе кровообращения) - обзидан в/в дробно по 0.5 - 1 мг, до 5 мг за 15 мин. Или 20 - 40 мг (разжевать, принять внутрь). Либо нитраты (при гипокинетическом синдроме) – перлинганит 1 мг/час под контролем АД и ЧСС, изокет 1мг/час. При отсутствии эффекта: перидуральная анестезия на уровне Тh3 - Th4 (морфином 2 - 3 мг) или в/венное введение субнаркотических доз кетамина. Например: 50 мг кетамина и 10 мг седуксена (сибазона, диазепама, реланиума) разводят на 100 мл физиологического р-ра и вводят с начальной скоростью 50 - 60 кап в мин., снижая ее по мере наступления эффекта. Средняя скрость инфузии 0,04 мг/кг*мин, а общая доза кетамина необходимая для обезболивания 0,75 мг/кг. Для больного весом 80 кг – средняя доза 50 мг кетамина. Тромболитическая терапия. Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена (ТАП). Применение тромболитиков - стандарт лечения острого инфаркта миокарда. Показания для тромболитической терапии: Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ: подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов. Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение 3-х часов - только 13%. Противопоказания к тромболитической терапии: Абсолютные: Кровотечение, геморрагический синдром. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.). Аллергия к тромболитикам. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения. Относительные: Возраст 75 и старше. Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии. Не контролируемая гипертония АД > 180/100. Опухоль. Беременность или состояния после родов. Диабетическая геморрагическая ретинопатия. Хроническая или острая почеченая недостаточность. Экстракция зуба не ранее 14 дней. Длительная сердечно-легочная реанимация. Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях. Тромболитические препараты.
Перед введением стрептокиназы вводится преднизолон 60 - 90 мг. За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%. Особое место в лечение инфаркта миокарда в настоящее время занимают иАПФ.  Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприломАПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса).В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года. Препаратом выбора из этой группы является престариум (периндоприл) т.к. он менее всего вызывает гипотонию. Уже во время пребывания больного в стационаре необходимо детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови. Статины: улучшают прогноз при ИБС на 40%-55%, снижают риск развития повторных инфарктов и коронарной смерти. Происходит замедление прогрессирования атеросклероза, и даже регрессия атеросклеротических бляшек. Назначаются при отсутствии противопоказаний всем больным с ИБС. У больных с выраженными формами назначаются рано, не ожидая действия гиполипидемической диеты.
С современных позиций больные с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда должны получать гиполипидемические препараты. Пример: Больной М. 44 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощью через три часа от начало болевого синдрома , после промедола 2% 1,0 , дроперидола 0,25%, анальгина с димедролом, - болевой синдром уменьшился , но полностью не купировался. По ЭКГ – картина острого повреждения в передне-перегородочно-верхушечной области. Больной был госпитализирован в ПИТ. Состояние тяжелое.Кожные покровы бледноваты. Цианоз губ.Тоны сердца приглушены, ритм правильных. ЧСС 90 ударов в 1 минуту, А\Д 160/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. В ан. крови умеренный лейкоцитоз до 11 тыс, формула без изменений, в биохимическом анализе крови АлАТ 15, АсАТ 18. Больной подключен к монитору, дан увлажненный кислород, аспирин 0,3, нитроглицирин 5мг. После дробного введения морфина 1% 1,0 болевой синдром полностью снят, оставались «остаточные боли» в области сердца. В/венно капельно в течении часа начато введение стретодеказы 1500000 МЕ под прикрытием преднизолона 30 мг., , в\в капельно Sol Obzidani 5 mg. на 100 мл. 09% NaCl, через инфузомат подключен нитроглицирин 1% 100,0 с начальной скорость 5 мкг\час. На этом фоне боли прекратились, А\Д снизилось до 130/85 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 минуту. В дальнейшем осложнений не отмечалось, больной на 6 день переведен для дальнейшего лечения в общую палату, и на 16 день отправлен в с.Уссури. Нестабильная стенокардия. В нашем отделении используется классификация Н.С., созданная известным канадским кардиологом Е.Браунвальдом. Преимущества этой классификации - выделение первичной и вторичной стенокардии, разделение Н.С. на классы тяжести, которые указывают на степень риска развития острого инфаркта миокарда. Предложенная классификация основана на следующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения. Выделяются классы НС: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда( анемия, тиреотоксикоз, инфекции, интоксикации и т.д.) класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. Классификация нестабильной стенокардии(НСК) по Браунавльду (Е. Braunwald, 1989).
Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа. Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная терапия. Пример формулировки диагноза: «ИБС: нестабильная стенокардия II В класса по Браунвальду». Все больные с Н.С. выше 2 б класса госпитализируются в ПИТ. При Н.С. существует значительная опасность развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, вследствие электрической нестабильности миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Причем развитие внезапной остановки сердца и острой дисфункции миокарда может развиться без некроза, а может быть связано с постишемическими изменениями – “гибернацией” и “оглушением” миокарда. Это обратимые дисфункции мышцы сердца. Гибернирующий (спящий) миокард - состояние дисфункции левого желудочка в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде. “Оглушённый” миокард (станинг) - транзиторная постишемическая дис-функция левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде после восстановления нормального или почти нормального кровотока. Схемы терапии нестабильной стенокардии IIB-IIIB по Браунвальду и не Q-зубцового инфаркта., применяемые в нашем отделении.
Два варианта исходов нестабильной стенокардии: Переход в стабильную стенокардию. Развитие инфаркта миокарда. Используется следующий алгоритм лечения тахиаритмий:  КЛИНИКА
   есть нет ЭИТ Дифференцированнаямедикаментозная терапия осложнения ЭИТ постконверсионные аритмии и тромбоэмболии постконверсионный отек легких Необходимо оценить: нет ли внекардиальной причины тахиаритмии: электролитных нарушений отравлений или передозировок лекарств(сердечные гликозиды, бета-стимуляторы, м-холинолитики) интоксикации. гиповолемии.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ, ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. Восстановление ритма показано при давности пароксизма не более 48 часов, в других случаях, при наличии показаний, необходима подготовка (непрямые антикоагулянты для снижения протромбинового индекса до 40-50% в течение 3 недель). 1.Нормосистолическая форма: Новокаинамид - 1 г в/в или 2 г внутрь Ритмилен - 150 мг в/в или 300 мг внутрь Хинидин - 0,4 г,далее по 0,2 г через 1 ч до макс. дозы 2.0, если нет побочных эффектов. 2.Тахисистолическая форма: 2.1.Урежение ЧСС: Верапамил - 5-10 мг в/в или 80-120 мг внутрь Обзидан - 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь Дигоксин - 0,5 мг в/в Кордарон - 300 мг в/в 2.2.Купирование пароксизма: те же препараты,что и при нормосистолической форме(см п 1.) При мерцательной аритмии у больных с синдромом ВПУ(WPW) - - противопоказано назначение верапамила, обзидана и серд.гликозидов. Назначают: новокаинамид,ритмилен,кордарон,аймалин. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ 1. Вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж сонной артерии 2. Верапамил - 5-10 мг в/в или 160-240 мг внутрь или АТФ - 10 мг в/в быстро /за 1 с/ нет эффекта через 2 мин. - 20 мг нет эффекта через 2 мин.- 30 мг /при отсутствии верапамила или АТФ можно использовать обзидан или гликозиды/ 3. Новокаинамид - 1 в/в или Ритмилен - 150 мг в/в 4. Кордарон - 150-300 мг в/в ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Лидокаин - 100 мг в/в(1-1.5 мг/кг) , - (эффективность 30%). При восстановлении ритма, через 10 минут вводится половинная доза Лидокаина и начинается поддерживающая инфузия в дозе 4-2-1 мг/мин. 2. Новокаинамид - 1 г в/в или Ритмилен - 150 мг в/в Кордарон - 300-450 мг в/в Обзидан 5 мг в/в Сернокислая магнезия - 2,5-5г в/в за 1-2 мин. Интенсивная терапия брадиаритмий. Брадикардия (ЧСС менее 50 в мин.) потенциальна опасна по развитию асистолии. Риск асистолии особенно возрастает при: - любой паузе более 3 сек. - полной а/в блокаде с широкими «QRS». - А/в блокаде Мобиц II диф.диагноз ЭКГ синусовая брадикардия остановка синусового узла синоатриальная блокада атриовентрикулярная блокада (дистальная, проксимальная) Показаниями к проведению интенсивной терапии являются брадиаритмии, осложненные следующими состояниями: 1).Синдром МАС или его эквиваленты. 2).Острая левожелудочковая недостаточность. 3).Артериальная гипотензия и ангинозная боль. 4).Прогрессирующим урежением (40 и менее) или нестабильностью сокращений желудочков. 5).Нарастающая эктопическая активность желудочков. Алгоритм лечения. А  тропин - 0.5 мг в/в, затем по 0.5-1.0 мг с интервалом в несколько минут до общей дозы 3 мг или 0.04 мг/кгНет эффекта  Электрокардиостимуляция  нет возможности проведения ЭКС проводятся временные мероприятия для поддержания гемодинамики до начала ЭКС. Внутривенная инфузия Изопреналина(Изадрина) начальная доза 1 мкг/мин до достижения эффекта( ускорение ритма, нормализация гемодинамики)-рекомендации Европейского совета по реанимации. или Допмин 2-5 мкг/кг в мин. С послед.увеличением дозы до 20 мкг/кг/мин. или Адреналин(2-10 мкг/мин)- рекомендации ААС. *Эуфиллин 240-480 мг в/венно за 10 мин.(нет в рекомендациях Американской ассоциации сердца и европейского совета по реанимации). Осложнения вышеописанной терапии: проаритмогенный эффект данных препаратов - появление или учащение желудочковой эктопии, развитие тахиаритмий вплоть до фибрилляции желудочков. Особенности проведения интенсивной терапии при брадикардии у больных острым инфарктом миокарда. *Американская ассоциация сердца не рекомендует применять Атропин при а-в блокаде 2 ст. Мобиц 2 и полной а-в блокаде с широкими « QRS» в остром периоде инфаркта миокарда. Необходимо скорейшее начало трансвенозной ЭКС. В ее ожидании применение Допмина или адреналина. *полная а/в блокада с узкими «QRS» при нижнем инфаркте, при стабильном состоянии вмешательства не требует. *При вовлечении правого желудочка - внутривенное введение растворов, для увеличения давления наполнения правого желудочка. Недостаточность кровообращения. Наряду с общепринятыми схемами лечения ХНК( режим , диета, оксигенотерапия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ; петлевые и тиазидные диуретики; блокаторы альдостерона, бета блокаторы, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры) за эти три были внедрены новые методы лечения у самой тяжелой групп больных в зависимости от центральной гемодинамики 1)длительная (24-48 часов) инфузия допмина, или 2)инфузия нитратов, либо 3)сочетание допмина и нитратов. Такая терапия позоляет снять рефрактерность, уменьшить застойные явления, усилить диурез. За 3 года 24-м –пациентам была проведена данная терапия. 6 пациентам была проведена ультра-фильтрация. Т.о. кардиологическое отделение ДКБ обладает всеми методами для лечения больных с тяжелой НК( 4 стадии по NYHA). Особо хочется отметить применение бета-блокаторов при недостаточности кровообращения, которые с 2000 года должны входить в стандарт лечения больных с НК. Но необходимо помнить о абсолютных противопоказаниях - брадикардия, бронхообструктвиный синдром, и о правилах применения Б.Б. при НК: 1) Только кардиоселективные (напр.Метопролол) 2).Начинать с мин. дозы (Метопролол 6.25 мг). И медленно титровать до 50-100 мг /сутки. Согласно проведенным многоцентровым исследованиям, бета-блокаторы при ХНК увеличивают продожительность жизни и по значимости приравнены к ингибиторам АПФ. Прочие заболевания - это больные с алкогольной интоксикацией, синдромом вегетативной дисфункции, язвенной болезнью, внебольничной пневмонией, острым холециститом, остеохондрозом с синдромом передней грудной стенки, сальмонелезом, переломом ребер. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||