холецистит. Патофизиология и классификация холецистита. Этиология и патогенез острого холецистита
 Скачать 388.69 Kb.
|
|
Патофизиология и классификация холецистита Этиология и патогенез острого холецистита Предрасполагающие факторы: Местные - 1) особенности анатомического строения; 2) механические и химические факторы, ведущие к первичному повреждению стенки желчного пузыря, застою желчи, повышению её литогенности, сосудистым нарушениям. Общие -1) сенсибилизация организма 2) заболевания, подавляющие иммунобиологические реакции организма; 3) нарушения нейрогуморальной регуляции желчного пузыря и желчевыводящих путей; 4) наследственность. Производящий фактор: Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры. Пути проникновения инфекции: 1.Энтерогенный ( восходящий ) ; 2.Гематогенный; 3.Лимфогенный; 4.Нисходящий (из печени); 5.По соприкосновению с соседними органами. Патогенез острого холецистита. - застой желчи; - повышение литогенности желчи; - отёк стенки желчного пузыря, нарушение микроциркуляции; - сосудистые нарушения; - эрозии и изъявления слизистой оболочки желчного пузыря от камней; - панкреато-билиарный рефлюкс. Острым холециститом чаще болеют люди старше 50 лет. Соотношение женщин и мужчин 7:1 . Патогенез камнеобразования. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. В 76% случаев камни образуются в желчном пузыре, в 23% - в желчных протоках, в 1% - в печени. Современные представления о механизме образования желчных камней следующие: 1.перенасыщение желчи холестерином; 2.активация в ней процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ); 3.изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону); 4.резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты; 5.под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой ЖП выделяется слизь, содержащая гликопротеид; 6.в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу; 7. слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см³, а наружные - на 0,9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год (Н.Mok, 1986). Развитию желчных камней в желчевыводящих путях способствуют: нарушения обмена (при ожирении, подагре, сахарном диабете и др.), чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад гемоглобина, усиленное образование билирубина, генетические факторы (в печени образуется литогенная желчь), погрешности в диете, гиповитаминоз А, беременность, малоподвижный образ жизни, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, оральные контрацептивны, инфекция. Микроорганизмы выделяют фермент ß- глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В инфицированной желчи мало глюкуроновой кислоты (ингибитора ß- глюкуронидазы). Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин - компонент пигментных желчных камней. Кроме того, микробы выделяют лецитиназы (фосфолипазы), расщепляющие лецитин желчи, что способствует выпадению холестерина в осадок. Различают следующие виды желчных камней: 1.Гомогенные (однородные) камни: а) холестериновые камни (10%) - образуются на почве расстройств об- мена веществ, без воспалительных изменений в ЖП; б) пигментные (билирубиновые) камни (6%) образуются в асептической среде вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, таласемии. в) известковые камни (4%). 2.Смешанные камни (80%). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из холестерина, билирубина, солей кальция. 3.Сложные камни (10%). Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в ЖП и желчных протоках. Патоморфология При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаление. Стенка желчного пузыря утолщена, отечная, гиперемирована с налетами фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести к некрозу (гангрене) стенки пузыря. При хроническом холецистите (ХХ) пузырь склерозирован, деформирован, с соединительными сращениями. Гистологически - атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, часто петрификация, возможны образование аденом (предрак) и облитерация просвета. Классификация ОХ По наличию камней: 1.Острый калькулезный холецистит. -2. Острый бескаменный холецистит По степени выраженности воспалительного процесса: 1.Катаральный. 2.Флегмонозный. 3.Гангренозный. 4.Перфоративный. 5.Осложненный: а) водянка; б) эмпиема; в) панкреатит; г) желтуха; д) гепатит; е) холангит; ж) инфильтрат; з) абсцесс; и) печеночно-почечная недостаточность; к) перитонит (местный, разлитой, общий). Клинические формы ОХ: -септическая; -желтушная; -панкреатическая; -кардиальная. Классификация ХХ По наличию камней: 1)хронический калькулезный, 2)хронический бескаменный (бактериальный, ферментативный, сосудистый, послеоперационный, посттравматический). Практическое значение имеет разделение ХХ на: 1)первичный (без предыдущего острого приступа), 2)рецидивирующий: а) с нарушением проходимости желчных протоков; б) септический холангит, в) склерозирующий холангит; г) водянка ЖП; д) панкреатит; е) гепатит; ж) склероз ЖП; з) околопузырный хронический абсцесс; и) внутренний свищ. Варианты течения ЖКБ: 1. Бессимптомный холелитиаз. 2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма). 3. Острый холецистит. 4. Осложнения холецистита. 5. Холедохолитиаз. Симптоматика и клиническое течение острого холецистита 1. Болевой синдром. 2. Диспептический синдром. 3. Температурная реакция. 4. Напряжение мышц в правом подреберье. 5. Абдоминальные симптомы: - Ортнера-Грекова, - Мюсси-Георгиевского, - Мерфи-Образцова, - Щеткина-Блюмберга, - Кера, - Захарьина, - Василенко, Симптоматика ОХ может нарастать в течение 2-3 часов, но после начатого консервативного лечения состояние больного обычно улучшается. Осложненный холецистит (гангренозный, перфоративный и др.) проявляется самой тяжелой клинической картиной (выраженная интоксикация, перитонит и т.д.). Симптоматика и клиническое течение ЖКБ и хронического холецистита Различают 3 стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную (ее формы - диспептическая, болевая торпидная и болевая приступообразная (желчная колика). При ХХ больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести, в области правого подреберья При перихолецистите боль отличается постоянством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в область сердца. Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту), иногда - на субфебрильную температуру тела. После погрешностей в диете, чрезмерной физической нагрузки наступает обострение заболевания, с клиникой ОХ. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания. Диагностическая программа при ОХ 1. Анамнез и физикальные методы обследования. 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 3. Сонография. 4. Общий анализ крови и мочи. 5. Диастаза мочи. 6. Лапароскопия. 7. Термография. 8. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, аланинаминотрансфера, за,аспарагинный азот, креатинин). 9. Коагулограмма. Диагностическая программа при ХХ и ЖКБ 1. Анализ и физикальные методы обследования. 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 3. Оральная или внутривенная холецистография. 4. Сонография. 5. Общий анализ крови и мочи. 6. Анализ мочи на диастазу. 7. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, печеночные пробы, щелочная фосфатаза). 8. Коагулограмма. 9. Дуоденальное зондирование (при бескаменном холецистите). 10.Фиброгастродуоденоскопия. Дифференциальный диагноз острого холецистита Дифдиагностика проводится с: -перфоративная гастродуоденальная язва: -острый панкреатит; -острый аппендицит; -кишечная непроходимость; -внутрипеченочный абсцесс; -правосторонняя почечная колика; -пиелонефрит, паранефрит; -правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит; -правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; -острые хирургические заболевания ЖКТ; -инфекционный гепатит; стенокардия. Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ -хронический гепатит, -хронический панкреатит, -хронический бескаменный холецистит, -хронический колит, -язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, -лямблиоз желчного пузыря, -мочекаменная болезнь, -рак желчного пузыря, -диафрагмальная грыжа, -опухоль правой половины ободочной кишки, -все виды желтух. Тактика лечения при остром холецистите. Больные с ОХ должны лечиться в хирургическом отделении. Принята активно - выжидательная тактика лечения. При катаральной форме ОХ - комплексное консервативное лечение: постельный режим; голод - на 1-3 сутки, затем стол 5; холод на правое подреберье; спазмолитики; ненаркотические анальгетики; антибиотики широкого спектра действия; сульфаниламиды; ингибиторы протеаз; десенсибилизирующие препараты; дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. Примерно в 75% случаях наступает улучшение состояния пациента. Выбор метода лечения определяется: 1. Выраженностью клинической картины. 2. Степенью морфологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках и соседних органах. 3. Наличием или отсутствием осложнений. 4. Наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью. При деструктивных формах воспаления (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), а также при развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство (вынужденная операция по жизненным показаниям). В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24 - 72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию (традиционную или лапароскопическую холецистэктомию; холецистотомию у тяжелых пожилых больных). Отсроченная операция показана после затихании воспалительного процесса через 7-10 суток от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с ОХ следует произвести обследование по указанной диагностической программе. При выявлении калькулезного холецистита пациентов следует оперировать через 2-3 недели, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 мес. после приступа (в «холодном» периоде). Тактика лечения при хроническом холецистите. Больных с хроническим бескаменным холециститом лечат гастроэнтерологи. Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулезного холецистита и хронический бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием ЖП и протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Объем операции - традиционная или лапароскопическая холецистэктомия. Способы лечения ЖКБ 1. Пероральное введение ксенодеоксихолевой кислоты вызывает растворение холестериновых желчных камней в течение 1-2 лет в 20-30% случаев. 2.Ударноволновая литотрипсия. 3.Оперативное лечение (лапароскопическое или традиционное): холецистэктомия; холецистостомия; холедохолитотомия с последующим глухим швом общего желчного протока, наружным или внутренним дренированием (при осложненном холецистите); эндоскопическая ретроградная или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (при осложненном холецистите). |