Инфекции нервной системы
 Скачать 29.53 Kb.
|
|
Инфекции нервной системы. Инфекционные заболевания ЦНС – одна из наиболее частых форм неврологической патологии. Менингиты Менингит - острое воспаление с преимущественным поражением оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит - воспаление мягкой и паутинной мозговой оболочек и пахименингиты – воспаление твердой мозговой оболочки. Когда в клинике говорят менингит, то обычно подразумевают воспаление мягкий мозговых оболочек. Если клиническим проявлениям заболевания не сопутствуют изменения в цереброспинальной жидкости(ЦСЖ), говорят о симптомах менингизма. Это состояние связано с раздражением твердой мозговой оболочки излившейся кровью, увеличением давления ликвора, интоксикацией (при субарахноидальном кровоизлиянии, общих инфекциях и интоксикациях, отеке мозга, постпункционной гипотензии). Это реактивное состояние, а не воспалительный процесс. Кроме того, выделяют псевдоменингеальные симптомы, (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника и суставах конечностей возрастного или иного характера, феномены сопротивления при фронтальной патологии и др.). Возбудителями менингита чаще бактерии и вирусы, реже – грибы, простейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы. Бактерии или вирусы попадают в организм через входные ворота – чаще всего это полость носоглотки и кишечника. Отсюда они проникают в кровь (стадия вирусемии или бактереимии) и затем гематогенным путем заносятся в оболочки мозга. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и обусловленного им состава ЦВЖ различают: Гнойные Серозные менингиты Гнойные менингиты, как правило вызываются бактериями, а лимфоцитарные – вирусами. Исключение: туберкулезный, сифилитический и др. серозные менингиты. По этиологии: 1. Бактериальные 2. Вирусные 3. Грибковые 4. Протозойные менингиты По патогенезу: · Первичные (без какой-либо предшествующей общей инфекции) · Вторичные (осложнение какого-либо общего/локального инфекционного процесса) По локализации: 1. Генерализованный 2. Локальный (базальный (на основании мозга)/конвекситальный (над выпуклой поверхностью)) По темпу развития и течения: · Острый · Подострый · Хронический менингиты При некоторых формах, в частности при менингококковом менингиты, возможно молиниеносное развитие заболевания. По степени тяжести: 1. Легкие формы 2. Средние формы 3. Тяжелые формы 4. Крайне тяжелые формы В диагнозе должно быть отражено: острый/хронический, этиология, первичный/вторичный, генерализованный/локальный и степень тяжести. Морфологические изменения при менингитах: 1. Чаще всего изменения отмечаются в мягкой и паутинной оболочках, но в процесс могут вовлекаться эпендима и сосудистые сплетения желудочков. Может быть и поражение твердой мозговой оболочки. 2. Оболочки головного и спинного мозга мутные, непрозрачные, не блестящие, покрыты слоем гноя. Патогенез. Есть 3 основных пути инфицирования мозговых оболочек: 1. При открытой ЧМТ и позвоночно-спинальной травмы, при наличии переломов и трещин основания черепа, сопровождающихся ликвореей, инфекция может получить прямой доступ к оболочкам мозга. 2. Контактное, периневральное и лимфогенное распространение инфекции из придаточных пазух носа, ср.уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и т.д. 3. Гематогенное распространение инфекции. Клиника: Триада облигатных признаков: · Синдром инфекционной интоксикации · Менингеальный синдром · Лабораторный синдром (синдром ликворных нарушений) В течение менингита принято выделять: 1. Продромальный период – 5-7 суток. Инфекционный агент, проникший через дых. Пути, вызывает легкое недомогание, катаральные явления, повышение температуры тела. 2. Стадия генерализованной инфекции – возбудитель проникает в кровь и распространяется по организму. Клинически: выраженная инфекционная интоксикация, головная боль, гипертермия, общая слабость, недомогание, потливость, ↑СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия (иногда брадикардия). 3. Возбудитель через ГЭБ проникает в ликвор → воспаление мозговых оболочек → клиническая картина собственно менингита. Если возбудитель кроме мозговых оболочек поражает еще и вещество головного мозга → энцефалит, а если спинной мозг → миелит и его корешков полирадикулоневрит. 4. Стадии обратного развития – под влиянием лечения и иммунной системы происходит удаление возбудителя, очищение нервной системы от продуктов гнойного или вирусного поражения. Может быть полное выздоровление/формируется остаточный дефект. Менингеальный синдром – клинический эквивалент раздражения мозговых оболочек: · Головная боль – интенсивная, возникает из-за раздражения рецепторов твердой мозговой оболочки и стенок сосудов. · Рвота – возникает из-за раздражения оболочек, иннервируемых блуждающим и тройничным нервами. Может быть прямое токсическое возбуждение на рвотный центр (измененной ЦСЖ и внутричерепной гипертензией). · Особенности мозговой рвоты: o Не связана с приемом пищи o Не дает ощущения облегчения o Значительная o выраженность и фонтанирующий характер, связано с интенсивной головной болью. Общая гиперестезия: Общая гиперестезия – кроме поверхностной чувствительности, может быть задействована тактильная. Наблюдается гиперестезия органов чувств. Пациенты стараются избегать дополнительных световых, звуковых и иных возмущающих воздействий (выключают в палате свет и радио). Ригидность мышц шеи – при пассивном сгибании головы больного вперед врач испытывает сопротивление, привести подбородок к груди не удается. Ригидность шейных мышц часто сочетается с ригидностью мышц спины и конечностей. Менингеальная поза (поза «легавой собаки»): пациент лежит на боку, голова запрокинута кзади, позвоночник вытянут дугой кзади, руки согнуты, ноги прижаты к животу, живот втянут (симптом «ладьевидного живота»). Симптом Кернига – пациент на спине, сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и при попытке её разогнуть врач испытывает ее сопротивление и полное разгибание ее невозможно из-за напряжения задней группы мышц бедра («сгибательная контрактура»). Симптомы Брудзинского: Верхний – пациент на спине, врач пытается наклонить голову вперед; ответная реакция- сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах. o Средний – лобковый. Нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского – при сгибании одной ноги – сгибается другая. Щечный симптом Брудзинского – при давлении на щеку в области скуловой дуги – сгибание в конечностях, в локтевых суставах и приподнимание надплечий. Симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге возникает болевая гримаса на стороне перкуссии и ↑ головная боль. Симптом Гийена – пациент на спине, врач сдавливает 4-хглавую мышцу бедра; на противоположной стороне возникает сокращение этой мышцы и сгибание ноги в суставах. Реже исследуют другие менингеальные симптомы. Симптом Флатау – при интенсивном сгибание головы вперед наблюдается расширение зрачков. Симптом одеяла – стремление пациента удержать стягивающее одеяло. Симптом Лафора – заострившиеся черты лица. Симптом Лессажа (симптом подвешивания за подмышки)непроизвольно ноги подтягиваются к животу – у детей. Не все менингеальные симптомы появляются одновременно, что должно предполагать повторное их исследование. Менингеальные симптомы могут маскироваться выраженными общемозговыми и инфекционными проявлениями, угнетаются в коматозном состоянии. Менингеальные симптомы рассматривают: 1. Как Позу легавой собаки, рефлекторную защитную реакцию, снижение натяжение задних корешков и снижение боли. 2. Как следствие патологически измененных болезненным процессом функций подкорковых отделов и ствола головного мозга (экстрапирамидная система и ствол) 3. Как следствие гиперпродукции ЦСЖ и затруднение ее резорбции и токсическое воздействие на рецепторный аппарат мозговых оболочек. При молниеносно протекающих формах менингеальный синдром может быть выражен слабо/вовсе отсутствовать, а также у лиц пожилого возраста и ослабленных лиц. ЦВЖ в норме прозрачная и бесцветная, вытекает в положении лежа под давлением 80-180 мм.водного столба. Ликвор содержит: белка – 0,15-0,45г/л; глюкозы – 0,45-0,65 г/л (70% глюкозной насыщенности крови- 1,8- 2,2 ммоль/л); хлоридов – 115-125 ммоль/л; клеток (лимфоциты, макрофаги, кл.сосудистых сплетений) – до 4-5 в 1 мм3. В вентрикулярной жидкостисодержание белка в 2-3 раза ниже. Синдром ликворных нарушений: Чаще клеточно- белковая диссоциация – много цитоза и белка. При бактериальном менингите – ликвор желтоватый/зеленоватый мутный ликвор, вытекающий под высоким давлением (>200 мм.водного столба), массивный цитоз, из которого 90% - нейтрофилы, увеличение содержания белка до 1-3 г/л, низкое/нулевое содержание глюкозы (утилизация возбудителем инфекции), снижение ионов Cl. При вирусном – прозрачный/опалесцирующий, давление не больше 260-280 мм.вод.ст., цитоз – сотни-тысячи в п/з, из которых больше лимфоцитов, увеличение белка до 0,6-0,8 г/л, глю и Cl – норма. При туберкулезном менингите – лимфоцитоз, высокое содержание белка, низкое/нулевое содержание глю, появляются фибринозные пленки в ликворе через 12-24 часа отстаивания. Острые гнойные менингиты Менингококковый менингит Менингококк – грам «-» диплококк, (палочка Вейксельбаума), путь передачи – воздушно-капельный, источник – больной/здоровый носитель. Менингококки неустойчивы к воздействию внешних факторов: температурных колебаний, недостаточной влажности воздуха, влияние солнечного света, и быстро погибают вне человеческого организма. Это обьясняется относительно низкая контагиозность заболевания. Выраженная сезонность – увеличение в весенне-зимний период, у лиц всех возрастов, особенно детей (особенно-раннего возраста). Формы менингококковой инфекции: 1. Бессимптомное бактерионосительство 2. Менингококковый назофарингит, артрит, пневмония 3. Менингококцемия 4. Гнойный менингит 5. Менингоэнцефалит Патогенез. При попадании в организм сначала вегетирует в верхних дыхательных путях и вызывает первичный назофарингит, который самостоятельно проходит через 1-3 дня. У менее резистентных пациентов менингококк попадает в кровь и разносится по всему организму→ менингококкцемия, для которой характерна геморрагическая сыпь. Образующийся эндотоксин может запускать ДВС-синдром и эндотоксический шок. Клиника и диагностика. Инкубационный период – 2-10 сут. Продромальный период (первичный назофарингит) – сопровождается першением в горле, катаральными явлениями, осиплостью голоса и продолжается 3-5 сут. Проникновение инфекции в кровь вызывает менингококкцемия, при этом наблюдается геморрагические высыпания в виде звездочек, плотных на ощупь с приподнятым центром, разной формы и величины (достаточно одного элемента). Чаще всего сыпь локализуется в области ягодиц, бедер, голеней. Менигококкцемия может сопровождаться суставным синдромом, поражением оболочек головного мозга. Но в 20% может быть и без явлений менингита. В результате проникновения менингококка в оболочки мозга возникает гнойный менингит – внезапное, острое начало. Возникает головная боль, подъем температуры тела до 38-40. Головная боль может иррадиировать в спину, шею и ноги, сопровождается мозговой рвотой. Появляется гиперестезия, в том числе светобоязнь, (боль и резь в глазах). Развивается менингеальный синдром (ригидность мышц шеи, симптомы Керинга и Брудзинского), тяжесть которого не зависит от тяжести процесса. В начале заболевания на фоне высокой температуры отмечается брадикардия. Затем пульс будет соответствовать температуре тела (увеличиваться). Сознание вначале сохранено, в последующем – изменение уровня сознания – умеренно оглушенное, сопор, кома. На 3-4 день заболевания могут быть герпетические высыпания слизистой губ (снижение иммунитета). Из локальных неврологических симптомов чаще всего поражение глазодвигательных нервов, проявляющееся диплопией, птозом, косоглазием, анизокорией.(т.к. имеют наиболее длинный ход на основании головного мозга, больший контакт с оболочками головного мозга). У детей грудного возраста начало заболевания сопровождается общим беспокойством и резким пронзительным монотонным криком (менингеальный крик). Часто тонико-клонические судороги, которые могут перейти в эпилептический статус. У грудных детей – напряжение и выбухание родничка. Ликвор: В первые часы ликвор может быть нормальным. На 1-2 сутки резко повышается ликворное давление до 200-500, становится мутным, иногда становится желтоватой, резко увеличивается цитоз (2000-20000 – в п/з), плеоцитоз нейтрофильный, белково-клеточная диссоциация. В клетках могут быть менингококки, увеличивается белок до 10-15 г/л, резкое снижение глю и Cl. Возможны случаи заболевания с нормальной картиной крови. Длительность болезни при адекватном лечении – 2-6 нед. Возможны гипертоксические формы, протекающие молниеносно, которые приводят к летальному исходу в течение 1-х суток. Тяжелый формы менингита могут осложняться: пневмонией, мио- и перикардитом, отеком ГМ, эндотоксическим шоком. Отек ГМ сопровождается судорогами, нарушается сознание, глазодвигательные нарушения, расстройствами дыхания и ССС. В исходе может быть вклинение в текториальное/большое затылочное отверстие. При молниеносной форме менингита – острый отек ГМ может быть в начале заболевания, а также в разгаре заболевания на фоне АБ-терапии. Тяжелое проявление генерализованной менингококковой инфекции – эндотоксический шок. Чаще у детей. Внезапное повышение температуры тела, озноб, обильная геморрагическая сыпь, сначала маленькая, затем крупная, сливная, могут быть некрозы. ↑пульс, ↓АД, нарушается ритм сердца, дыхание неравномерное, судороги, кома. Часто больные умирают не приходя в сознание. Смерть связывают с разрушением коркового вещества надпочечников, отмечаются геморрагические поражения коркового слоя надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Менингит, вызванный гемофильной палочкой Одна из наиболее распространенных форм острого менингита (50%). Болеют преимущественно новорожденные и дети раннего возраста. 90% случаев развития заболевания до 5 лет. У новорожденных детей и детей раннего возраста этот менингит является первичным, у взрослых – как правило вторичное поражение, вследствие острого синусита, острого среднего отита и переломов костей черепа. Развитию инфекции способствует сниженный иммунитет, СД, хр.алкоголизм. отмечается сезонность – увеличение осенью и весной. Клиника. Длительность заболевания – 10-20 дней. Описаны молниеносные формы, подострые формы (несколько недель/месяцев). При затяжном течении могут быть очаги в коре ГМ. В отсутствие лечения при длительно протекающем заболевании, часто развиваются параличи наружных мышц глаза, глухота, амавроз, слепота, гемиплегия, судорожные припадки. В исходе часто отмечается деменция. В нелеченных случаях смертность новорожденных – 90%, дл взрослых более благоприятный прогноз (возможно спонтанное выздоровление). На фоне адекватного лечения смертность – 10-15%. Пневмококковый менингит Обычно как осложнение острого отита, мастоидита, синусита, переломов костей черепа, инфекции верхних дых. Путей и легких. Предрасполагающие факторы: алкоголизм, плохое питание, выраженная анемия и др. Заболевание может быть в любом возрасте, >55% случаев – до 1 года и более 50 лет. Температура чаще субфибрильная, быстрое появление оболочечных симптомов. В процесс часто вовлекаются ГМ и ЧМН. Возможно развитие острого набухания и отека ГМ. На 3-4 день заболевания на слизистой рта появляется мелкая геморрагическая сыпь и могут быть герпетические высыпания. Имеет место брадикардия и снижение АД. В крови – выраженная воспалительная реакция. Для подтверждения диагноза – обнаружение пневмококка в ЦСЖ, крови, положительный серологический анализ. Без лечения больные умирают на 5-6 сутки. На сегодняшний день летальность – 10-20%. Более благоприятный прогноз в плане выздоровления при менингите, который развился как осложнение при переломе костей черепа/неизвестный источнике инфекции. Высокая смертность при менингите, как осложнение пневмонии, эмпиемы, абсцесса легких. Существует австрийский синдром – с чрезвычайно высоким уровнем летальности: 1. Пневмококковый менингит 2. Пневмония 3. Бактериальный эндокардит Рецидивирующий бактериальный менингит Повторяющиеся эпизоды бактериального менингита, свидетельствующие об анатомическом дефекте/о нарушении механизмов иммунной защиты. Рецидивы часто наблюдаются при ЧМТ, при этом обнаружение менингита может быть через несколько лет после ЧМТ. Как правило возбудитель – пневмококк. Часто транзиторная ликворея, которую доказывают обнаружением в секрктах из носа и уха. Симптом чайника – увеличение истечения из носа при наклоне головы вперед. Лечение рецидива менингита такое же, как при первых эпизодах. Радикальное лечение – закрытие ликворного свища. Осложнение гнойных менингитов 1. Ранние осложнения: Внутричерепная гипертензия Артериальные и венозные тромбозы Гидроцефалия Нейросенсорная тугоухость Субдуральный выпот 2. Поздние осложнения: Постфокальный неврологический дефицит Эпилепсия Интеллектуальные нарушения Лечение гнойных менингитов Этиологическое лечение: АБ-терапия АБ-широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) Пункция ЦСЖ с определением возбудителя и чувствительности к АБ Терапию начать нужно начать с АБ бактериостатическим, а не с бактерицидным действием (т.к.сразу погибают много менигококка и их эндотоксины попадают в организм, тем самым вызывают эндотоксический шок). Используются препараты в макс. дозе, первая ½ в/в, вторая ½ дозы – в/м. Общий принцип – как можно раньше создать антибиотическую защиту. АБ широкого спектра действия: пенициллин в/м или в/в– 18 млн – 24 млн ЕД 4-6 р/сут. Затем через 5 дней придет посев ликвор и опр. К чему он чувстваителен. При правильном подборе АБ обычно через 10-12 часов состояние пациента начинает улучшаться (сознание улучшается, головная боль уменьшается). К концу первых суток может быть уменьшение температуры тела. Затем уменьшается выраженность менингеального синдрома (исчезает на 10 сутки после терапии). Продолжительность в/в введения АБ при бактериальном менингите обычно составляет 7-10 дней после установления нормальной температуры тела. В более тяжелых случаях – более длительное. К концу 1-х или 2-е сутки лечения отмечается снижение температуры тела. Показания к отмене АБ: Цитоз < 100/ в 1 мм Лимфоциты > 75% Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия ГКС – 1 мг/кг/сут преднизолона – в тяжелых случаях Симптоматическая терапия: Контроль и протезирование жизненоважных функций, если это необходимо Борьба с отеком ГМ на всех этапах Коррекция водно-электролитного баланса, АД ИВЛ по показаниям Вазопрессоры при АГ антиконвульсанты – по показаниям гепарин – при развитии ДВС- синдрома Люмбальная пункция при гнойном менингите носит диагностическое и лечебное значение. В стационаре проводят ежедневно для снижения ликворного давления и ускорения санации ликвора. Если гнойный менингит вторичен, то очаг инфекции рекомендовано удалять хирургическим путем. |