Инфекционный эндокардит (ИЭ) мкб 10 I33. 0 I33. 9
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Стандартное лечение: 2 недели Пенициллин G или e Амоксицилли н или f Цефтриаксон + h Гентамицин или Нетилмицин 12-18 миллионов Ед. в день в/в в 4-6 введений или инфузия 100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 2 г/день в/в или в/м один раз в день 3 мг/кг/день в/в или в/м в одно введение 4-5 мг/кг/день в/в в одно введение g Детские дозы: Пенициллин и амоксициллин — как выше, Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в одно введение или три равных введения 2 I B 6, 8, 127, Рекомендуется 135- 138 только пациентам 2 I B с неосложнённым ЭНК с нормальной функцией 2 I B почек 2 I B Нетилмицин доступен 2 I B не во всех европейских странах i У пациентов с аллергией на бета-лактамы 18 j Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2 дозирования g Детские дозы: Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равных 4 I C 6-нед. терапия рекомендуется при ЭПК k Штаммы пенициллин-резистентных (МИК 0,250-2 мг/л) стрептококков ротовой полости и пищеварительного тракта Стандартное лечение Пенициллин G или e Амоксицилли н или f Цефтриаксон + h Гентамицин 24 миллиона Ед в день в/в инфузия или 4-6 введений 4 I B 6, 8, 135, 6-нед. терапия 136 рекомендуется при ЭПК 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 4 I B 2 г/день в/в или в/м в 1 введение 4 I B 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение 2 I B i У пациентов с аллергией на бета-лактамы j Ванкомицин + h Гентамици н 30 мг/кг/день в/в в 2 дозирования 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение g Детские дозы: как указано выше 4 I C 6-нед. терапия рекомендуется при ЭПК 2 I C примечание: а — в отношении других стрептококков, см. текст, b — класс рекомендации, c — уровень доказательности, d — ссылки, поддерживающие уровень доказательности, e — или ампициллин в тех же дозах, что амоксициллин, f — предпочтительно для амбулаторного лечения, g — педиатрические дозировки не должны превышать взрослые, h — функция почек и сывороточная концентрация гентамицина должны мониторироваться еженедельно. Когда дозируется однократно в день, концентрация перед новой дозой должна быть ниже 1 мг/л, а после введения (пиковая, 1 час после введения) на уровне примерно 10-12 мг/л, i — десенситизация к пенициллину может быть попробована для стабильных пациентов, j — уровень ванкомицина в сыворотке должен достичь 10-15 мг/л на минимуме перед очередной дозой, хотя некоторые эксперты рекомендуют повысить дозу ванкомицина до 45-60 мг/кг/день в/в в 2-3 введения до достижения минимальных уровней в сыворотке (Сmin) 15-20 мг/л, как при стафилококковом эндокардите. Однако, доза ванкомицина не должна превышать 2 г/день, если только сывороточный уровень мониторируется и может контролироваться на уровне пиковой концентрации в плазме 30-45 мкг/мл через 1 час после заверше- ния в/в инфузии антибиотика, k — пациентов с пенициллин-устойчивыми штаммами (МИК >2 мг/л) следует лечить, как энтерококковый эндокардит. Сокращения: в/м — внутримышечно, в/в — внутривенно, МИК — минимальная ингибирующая концентрация, ЭНК — эндокардит нативного клапана, ЭПК — эндокардит протеза клапана, Ед — единицы. 19 Таблица 2. Антибактериальное лечение ИЭ, связанного со стафилококками Антибиотик Дозы и путь введения Длительност ь (недель) i Кла j Урове k Ссылки Комментарии Нативные клапаны Метициллин-чувствительные стафилококки (Флу)клоксациллин или оксациллин 12 г/день в/в в 4-6 введений g Детские дозы: 4-6 I B 6, 8, 128, 135, 136, 158 Добавление гентамицина не рекомендуется ввиду отсутствия клинического преимущества и повышения нефротоксичности *Для S. aureus Альтернативная терапия* а Ко-тримоксазол + Сульфометоксазол 4800 мг/день и триметоприм 960 мг/день (в/в в 4-6 введений) 1 в/в + 5 per os IIb C клиндамицин 1800 мг/день в/в в 3 1 IIb С g Детские дозы: Сульфометокасазол 60 мг/ кг/день и Триметоприм 12 мг/кг/день (в/в в 2 введения) h b** Ванкомицин 30-60 мг/кг/день в/в в 2- 3 введения g Детские дозы: 40 мг/кг/день в/в в 2-3 4-6 I B 6, 8, 135, 136 Цефалоспорины (цефазолин 6 г/день или цефотаксим 6 г/день в/в в 3 введения) рекомендуются для пациентов с неанафилактической аллергией на пенициллин, при метициллин- чувствительном эндокардите Даптомицин лучше ванкомицина для бактериемии MssA и MrsA с МИК ванкомицина выше 1 мг/л *Для S. aureus Альтернативная терапия**: c,d Даптомицин 10 мг/кг/день в/в однократно g 4-6 IIa С Альтернативная терапия*: а Котримоксазол + клиндамицин Сульфометоксазол 4800 мг/день и триметоприм 960 мг/день (в/в в 4-6 введений) 1 в/в + 5 per os IIb С 1 IIb С протезированные клапаны Метициллин-чувствительные стафилококки 20 а с f g k d е h i k (Флу)клоксациллин или оксациллин + e рифампицин + f гентамицин 12 г/день в/в в 4-6 введений 900-1200 мг в/в или per os в 2-3 введения 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения g Детские дозы: 6 I B 6, 8, 135, 136 Начинать рифампицин на 3-5 дней позже ванкомицина и гентамицина было предложено рядом экспертов Гентамицин может быть назначен однократно в день для снижения нефротоксичности 6 I B 2 I B h b Ванкомицин + e рифампицин + f гентамицин 30-60 мг/кг/день в/в в 2- 3 введения 900-1200 мг в/в или per os в 2-3 одинаковых введения 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1-2 введения g Детские дозы: 6 I B 6, 8, 135, 136 Цефалоспорины (цефазолин 6 г/день или цефотаксим 6 г/день в/в в 3 введения) рекомендуются для пациентов с неанафилактической аллергией на пенициллин, при метициллин-чувствительном эндокардите. Начинать рифампицин на 3-5 дней позже ванкомицина и гентамицина было предложено рядом экспертов Гентамицин может быть назначен однократно в день для 6 I B 2 I B примечание: — функция почек, сывороточная концентрация ко-тримоксазола должна мониторироваться еженедельно (дважды в неделю при почечной недо-статочности), — сывороточная концентрация ванкомицина на минимуме (C ) должна быть 20 мг/л. Отношение площади под кривой к минимальной ингиби-рующей концентрации AUC/MИК >400 рекомендуется для инфекций MrsA, — контролировать креатинин плазмы хотя бы раз в неделю. Некоторые экспертырекомендуют добавлять клоксациллин (2 г/4 ч в/в) или фосфомицин (2 г/6 ч в/в) к даптомицину в целях повысить активность и избежать развития резистентности к даптомицину, — даптомицин и фосфомицин недоступны в некоторых европейских странах, — рифампицин, как кажется, играет особую роль при инфекции протезов, так как помогает уничтожать бактерий, прикреплённых к чужеродному материалу [157]. Использование рифампицина изолированно ассоциировано с высокой частотой резистентности, и не рекомендуется. Рифампицин повышает печёночный метаболизм варфарина и других препаратов, — функция почек и сывороточная концентрация гентамицина должны мониторироваться раз в неделю (дважды в неделю при почечной недостаточности), — детские дозы не должны превышать взрослые, — десенситизацию к пенициллину можно попробовать у стабильных больных, — класс рекомендации, — уровень доказа- тельности, — ссылки, поддерживающие уровень доказательности, ** — нет клинического преимущества от добавления рифампицина или гентамицина. Сокращения: MssA — метициллин-чувствительный S. aureus, MrsA — метициллин-резистентный S. aureus. 21 а b с d е g h Таблица 3. Антибактериальное лечение ИЭ, вызванного энтерококками Антибиотик Дозы и путь введения Длительность (недель) g Класс h Урове i Ссыл Комментарии a,b,c Штаммы, чувствительные к бета-лактамам и гентамицину (по резистентным изолятам, см. Амоксицилл ин* + d гентамицин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение е Детские дозы: Ампициллин 300 мг/кг/день в/в в 4-6 равных введения Гентамицин 3 мг/кг/день в/в 4-6 I B 6, 8, 129, 135, 136, 6-нед. терапия рекомендуется пациентам с симптомами дольше 3 мес. или ЭПК 2-6** I B Ампициллин + цефтриаксон 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений 4 г/день в/в или в/м в 2 введения 6 I B 183- 185 Эта комбинация активна против E. faecalis с или без ВУАУ, являясь комбинацией выбора 6 I B е Детские дозы: инфекции ВУАУ E. fecalis Эта комбинация f Ванкоми цин + d гентамиц ин 30 мг/кг/день в/в в 2 введения 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение е Детские дозы: Ванкомицин 40 мг/кг/день в/в в 2-3 6 I С 6 I С примечание: — высокая устойчивость к гентамицину (МИК >500 мг/л): если чувствительны к стрептомицину, заменить гентамицин стрептомицином 15 мг/кг/ день в два равных введения, — резистентность к бета-лактамам: (1) если ввиду продукции бета-лактамазы, заменить ампициллин на ампициллин-сульбактам или амоксициллин на амоксициллин-клавуланат; (2) если ввиду продукции белка, связывающего пенициллин, использовать терапию на основе ванкомицина, — мультирезистентность к аминогликозидам, бета-лактамам и ванкомицину: предполагаемые альтернативы — (1) даптомицин 10 мг/кг/день плюс ампициллин 200 мг/кг/день в/в четыре-шесть введений; (2) линезолид 2х600 мг/день в/в или перорально в течение 8 и более недель (IIa, C) (отслеживать гематотоксичность); (3) хинупристин-далфопристин 3х7,5 мг/кг/день в течение 8 и более недель. Хинупристин-далфопристин не активен против E. faecalis; (4) для других комбинаций (даптомицин плюс эртапенем или цефатролин), проконсультироваться с инфекционистом, — контролировать сывороточную концентрацию аминогликозидов и функцию почек, детские дозировки не должны превосходить взрослые, f — контролировать сывороточную концентрацию ванкоми- цина, как показано в таблице 16, — класс рекомендации, — уровень доказательности, i — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. 22 а b c d e f Сокращения: ВУАУ — высокий уровень аминогликозидной устойчивости, ЭПК — эндокардит протеза клапана, МИК — минимальная ингибирующая концен трация. Антибиотикотерапия ИЭ с отрицательным посевом крови патогены а предлагаемая терапия Исход лечения Brucella spp. Доксициклин (200 мг/сут.) плюс котримоксазол (960 мг/12 ч) плюс рифампицин (300- 600/сут.) Успех лечения определяется как титр антител <1:60. Некоторые авторы рекомендуют добавлять в первые 3 недели гентамицин. C. burnetii (Ку- лихорадка) Доксициклин (100 мг/сут.) с плюс гидроксихлорохин (200-600 мг/сут.) перорально (более 18 мес.) Успех лечения определяется как титр антител IgG <1:200, а IgA и IgM титров <1:50. d Bartonella spp. Доксициклин (100 мг/12 ч) перорально на 4 нед. плюс гентамицин (3 мг/сут.) в/в на 2 нед. Успех лечения ожидается уровне 90% и выше. Legionella spp. Левофлоксацин (500 мг/12 ч) в/в или перорально на 6 и более недель или кларитромицин (500 мг/12 ч) в/в на 2 недели, затем перорально на 4 нед. плюс рифампицин (300-1200 мг/сут.) Оптимальное лечение неизвестно. Mycoplasma spp. е Левофлоксацин (500 мг/12 ч) в/в или перорально на 6 и более мес. Оптимальное лечение неизвестно. f T. whipplei (Болезнь Уипла) Доксициклин (200 мг/сут.) с плюс гидроксихлорохин (200-600 мг/сут.) перорально на 18 и более мес. Длительное лечение, оптимальная продолжительность неизвестна. примечание: — ввиду нехватки исследований, оптимальная длительность лечения ИЭ при этих патогенах неизвестна. Представленные рекомендации осно- ваны на клинических примерах. Рекомендуется консультация с инфекционистом, — добавление стрептомицина (15 мг/кг/сут. в 2 введения) в первые несколько недель — решается индивидуально, — доксициклин плюс гидроксихлорохин (с мониторингом сывороточных уровней гидроксихлорохина) значительно лучше доксициклина, — некоторые лечебные режимы включали аминопенициллины (ампициллин или амоксициллин, 12 г в сут. в/в) или цефалоспорины (цеф- триаксон, 2 г в сут.) в комбинации с аминогликозидами (гентамицином или нетилмицином) [195]. Дозировки — как для стрептококкового и энтерококкового ИЭ, — Более новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин сильнее, чем ципрофлоксацин против внутриклеточных патогенов, таких как Mycoplasma spp., Legionella spp., Clamydia spp., — лечение ИЭ Уипла остаётся, в основном, эмпирическим. В случае вовлечения центральной нервной системы, сульфадиазин 1,5 г/6 ч перорально должен быть добавлен к доксициклину. Альтернатива: цефтриаксон (2 г/24 ч в/в) на 2-4 недели или пенициллин G (2 миллиона U каждые 4 часа) 23 или стрептомицин (1 г/сут.) в/в на 2-4 недели, затем ко-тримоксазол (800 мг/12 ч). Триметоприм не активен против T. whipplei. При очень долгой терапии (более 1 года) сообщается об успехе. Сокращение: Ig — иммуноглобулин. 3.2 Хирургическое лечение Две главных цели хирургии — полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов[45-54]. Класс I 1. Решение о сроках проведения хирургического вмешательства должно быть сделано с помощью многопрофильной команды (‘Heart Valve Team’) - кардиологов, кардиоторакальных хирургов и инфекционистов (16). (уровень доказательности: B)[45,46] Комментарии: уровень госпитальной летальности при ИЭ высок, и достигает от 15% до 20%, в сроки до года летальность приближается к 40%. С учетом имеющейся сложности и неопределенности в отношении хирургических сроков/показаний, связанные с патологическими состояниями среди многих пациентов. Пациентам с ИЭ рекомендуется быть под наблюдением у специалистов в области кардиологии, кардиоторакальной хирургии, и инфекционных заболеваний. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена быстро – сразу же после постановки диагноза ИЭ (рекомендуется). Система оценки рисков с использованием базы данных ‘STS’ была разработана, чтобы прогнозировать риск хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ, что помогает лучше вести пациентов и более точно определять риски оперативного вмешательства. В одном из исследований отмечено, что даже тогда, когда операция показана, то мужчинам предпочтительнее выполнение хирургического лечения, чем женщинам (47% против 26%), и что у женщин выше летальность как госпитальная, так и до одного года, несмотря на сопутствующие заболевания. Во избежание субъективизма в принятия решений для пациентов, клиникам рекомендуется прибегать к системной политике, для обеспечения наилучшего пребывания пациентов с ИЭ.(17-19). (2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular heart Disease). 24 Класс I 2. Раннее оперативное вмешательство (во время первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) показано пациентам с ИЭ, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана (19-22). (Уровень доказательности: B)[47,48] Комментарии: Смерть может наступить внезапно у пациентов с ИЭ в следствии прогрессирования сердечной недостаточности, особенно при вовлечении в процесс аортального клапана. ‘ICE-PCS’ (Международное сотрудничество по эндокардиту- перспективное когортное исследование) сообщило о 21% госпитальной летальности пациентов с ИЭ при наличии СН пролеченных хирургически, и 45% летальности пролеченных консервативно. В этом исследовании летальность до года у оперированных пациентов составила 29,1%, а у пациентов, неподвергающихся хирургическому вмешательству составило 58,4%. При эндокардите левых отделов сердца 4 базовые функции независимо друг от друга были связаны с 6-месячной летальностью: нарушения психического состояния, наличие СН от умеренной до тяжелой степени тяжести, бактериальная этиология (кроме Viridans стрептококков) и консервативная терапия. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена во всех случаях ИЭ, для оказания помощи необходима оценка показаний для хирургического лечения. В дальнейшем перспективные и рандомизированные исследования с большой численностью являются необходимыми, чтобы более точно оценить оптимальные сроки хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ нативных клапанов. Реинфекция у больных после протезирования клапанов сердца (составляет от 5% до 10% случаев, при этом значительный процент пациентов составляют инъекционные наркоманы) возникает не часто по сравнению с больными без хирургического вмешательства с гемодинамическими показаниями к операции. Реконструкция клапана всегда лучше его замены но, возможность выполнения реконструкции в условиях ИЭ довольно редки, и выполнимы при перфорации створок, отсутствии обширного поражения без вовлечения фиброзного кольца. Протезный эндокардит (ЭПК), связан с более высокими показателями летальности (при появлении новых шумов в сердце, СН, тяжелая дисфункция клапана, если инфекционный процесс имеет стафилококковую или грибковую этиологию) и выше после терапии СН. Большинство исследований сообщают о агрессивной хирургической активности почти у 50% 25 пациентов с ЭПК. До 20% больных реально нуждаются в оперативном вмешательстве, конечно исключения составляют уже развившиеся катастрофические осложнения. Летальность при хирургической санации и замене инфицированного искусственного клапана значительно ниже - 23%, по сравнению с консервативной терапией - 56%. Две трети всех зарегистрированных случаев ЭПК происходят в течении первого года после оперативного вмешательства. Поздний ЭПК определяется спустя год после операции. Несмотря на это, золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки остаются основными инфекционными агентами заболевания, при позднем ЭПК спектр микроорганизмов напоминает, как при ЭНК. (18,23,24-27) |