Информированное добровольное согласие на проведение процедуры
 Скачать 204.36 Kb.
|
|
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры вакуумно-роликового массажа и лазеротерапии на аппарате ICOONE LASER ( Италия) Я,___________________________________________________________________________ добровольно прошу специалиста центра провести процедуру вакуумно-роликового массажа и лазеротерпии на аппарате ICOONE LASER (Италия) Регистрационное удостоверение ФСЗ 2009/04362 от 14.05.2009, Аппарат включает три технологии : Фракционное вакуумное воздействие ( запатентованная технология MMAS ) ; Лазерный липолиз (длина волны лазера 915 нм ) ; LED- технология ( длина волны 650 нм) Ролики могут вращаться в нескольких направлениях ( вперед-назад и внутрь-наружу) . Такая механическая стимуляция вызывает в клетках ответную биохимическую реакцию , позволяя получить наилучший физиологический эффект : - выработку коллагена и эластина ,которые повышают упругость кожи -липолиз ( сжигание жира и уменьшение объемов ) - обновление клеток , способствующее омоложению Также , возможно одновременное применение фракционного вакуумного воздействия c лазером длиной волны 915 нм , которая оказывает селективное нагревающее воздействие на жировые клетки (адипоциты) , что способствует их расщеплению . Возможно подключение к терапии и третьей методики -лазера с длиной волны 650 нм (технология LED) , который оказывает действие на фибробласты , стимулируя выработку коллагена. Альтернативой к лечению являются другие массажные технологии , лазеротерапия, мезотерапия и др Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно: абсолютные противопоказания: заболевания крови, склонность к тромбообразованию; туберкулез; СПИД; наличие опухоли; наличие индивидуальной непереносимости массажа; наличие нарушений психики. относительные противопоказания: лихорадка , заболевания кожи; венерические заболевания (в том числе инфекции ППП); алкогольное опьянение; острые заболевания и инфекции; беременность; менструация; интоксикации; кровотечения любого генеза. Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике. Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций. Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что: минимальный курс массажа составляет 10 сеансов; курсы массажа необходимо повторять минимум дважды в год; а для коррекции фигуры – 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния); массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте); при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки; необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа. Я понимаю , что ожидаемый и реальный результат могут отличаться . «____» _____________ 20__ года Подпись пациента Специалист |