Главная страница

Информированное согласие на оказание психолого педагогической помощи


Скачать 19.3 Kb.
НазваниеИнформированное согласие на оказание психолого педагогической помощи
Дата07.01.2022
Размер19.3 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаInformirovannoe_soglasie_na_okazanie_psikholog_pom.docx
ТипДокументы
#325401

Информированное согласие на оказание психолого- педагогической помощи

Я,Матчиева Арзуманян Артём Артурович _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________2003_____________ г.р., даю согласие на работу со специалистами психолого-педагогического блока ФГБОУ ВО «РГСУ».

Согласен и проинформирован о том, что необходимым условием получения помощи является мое добровольное информированное согласие /несогласие на консультацию, сеансы, мониторинги и психологические срезы.

Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи.

Я,_Арзуманян Артём Артурович ______________________________________________________

ставлю в известность специалиста обо всех данных о своем физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах. Я сообщаю правдивые сведения о наследственности, социальном статусе, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ.

  • Особенности психологического и физического здоровья

_______________________________________________________________


  • Перенесенные заболевания и травмы


_______________________________________________________________

  • Употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ


_______________________________________________________________


Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на:


  • уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста

  • выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи

  • обследование, консультации, сеансы психологической помощи,

соответствующее этическим и государственным стандартам

  • сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи

  • получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии моего здоровья, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация.

Я ознакомлен с правилами оказания помощи и обязуюсь их соблюдать. Я разрешаю в случае необходимости предоставить конфиденциальную информацию о моем состоянии, характере моих сложностей, а также состоянии моего здоровья моим родственникам, законным представителям, гражданам:______________________________________________________

_______________________________________________________________,

контактный телефон :89108154325 _.

Мною прочитано и дано согласие




____________/___Арзуманян________

1 сентября 2021 года.


написать администратору сайта