Инфузионные растворы. каллоиды и кристалоиды. Инфузионные средства
Скачать 37.42 Kb.
|
Инфузионные средства Инфузионные средства (от лат. infusion — вливание, therapeia — лечение) — лекарственные препараты, применяемые для инфузионной терапии. Проведение инфузионной терапии преследует семь основных целей: восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии; дезинтоксикация; ликвидация нарушений обмена веществ; восстановление КЩР и водно-электролитного баланса; улучшение микроциркуляции и перфузии тканей; улучшение реологических и коагуляционных свойств крови; обеспечение доставки лекарственных средств к патологическому очагу.
Классификация инфузионных средств, применяемых на этапе СМП. Кристаллоиды (регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния). В сухом виде эти вещества имеют кристаллическую структуру: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера (и его модификации), ацесоль, реамберин. Коллоиды (гемодинамические кровезаменители): декстраны: декстран-60 (полиглюкин), декстран-40 (реополиглюкин); растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): рефортан, инфукол и др. Кристаллоидные растворы Кристаллоидные растворы позволяют восполнять дефицит воды и электролитов в организме, корректировать КЩР. Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидных, быстро покидают сосудистое русло. Для правильного понимания показаний применения всего многообразия кристаллоидных растворов удобна классификация немецкого профессора Вольфганга Хартига, предложенная им в 1982 году. Согласно этой классификации все кристаллоидные растворы делят на две группы: базисные и корригирующие. Базисные — растворы, используемые для восполнения жидкости и электролитов (ацесоль, раствор Рингера и его модификации, реамберин). Базисные растворы можно применять на этапе СМП и раннем госпитальном этапе «вслепую», т.е. без предварительного определения комплекса показателей КЩР и водно-электролитного баланса. Корригирующие — растворы, используемые для целенаправленной коррекции грубых нарушений КЩР и водноэлектролитного баланса (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор калия и магния аспарагината).
НАТРИЯ ХЛОРИД Форма выпуска: 0,9% раствор во флаконах по 200 и 400 мл. НЕДОСТАТКИ: быстро покидает сосудистое русло (через 1 час после введения в сосудах остается менее 50% введенного раствора), для восполнения 1 объема крови требуется до 5 объемов 0,9% раствора натрия хлорида; 0,9% раствор натрия хлорида не является «физиологическим», так как содержит только ионы натрия и хлора, концентрация которых к тому же несколько превышает физиологические; введение больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида повышает вероятность гиперхлоремического ацидоза (в связи с избыточной концентрацией хлора) и дилюционного ацидоза (ацидоза разведения — в результате дилюции буферных систем крови). ГЛЮКОЗА Форма выпуска: 5% раствор во флаконах по 200 и 400 мл. НЕДОСТАТОК: противошоковый (волемический) эффект 5% раствора глюкозы чрезвычайно низок — для восполнения одного объема крови требуется 13–14 объемов 5% раствора. Поэтому проведение инфузионной терапии только 5% раствором глюкозы оправдано для восполнения дефицита воды, когда у больного нет значительной сопутствующей потери электролитов (кома, дисфагия, лихорадка, тиреотоксикоз), а также в комплексной терапии у пожилых и/или апатичных пациентов, которые сами не могут в достаточных количествах принимать воду внутрь.
Таким образом, врач СМП должен помнить, что 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы, как любые другие лекарственные препараты, должны применяться только по определенным показаниям. ПОКАЗАНИЯ для введения 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы: В качестве растворителя для инфузионного введения лекарственных веществ (дигоксин, дофамин, магния сульфат, нитроглицерин, норадреналин, урапидил, эуфиллин и др.). Анафилактический шок. Отравления гепатотоксичными веществами (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.). Отравления ядом змей. Тиреотоксический криз, тиреотоксическая кома. Тяжелые гестозы (5% раствор глюкозы в комплексной терапии для профилактики и лечения острой почечной недостаточности). Алкогольный кетоацидоз (5% раствор глюкозы). Диабетическая кома (только 0,9% раствор натрия хлорида). СЛР (только 0,9% раствор натрия хлорида с целью сохранения венозного доступа, так как в условиях гипоксии глюкоза увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей). Тепловое напряжение (тепловая судорога, тепловой обморок), тепловой удар (только 0,9% раствор натрия хлорида, так как указанные патологические состояния вызваны потерей воды и ионов натрия). В остальных случаях для восполнения ОЦК за счет кристаллоидных растворов (например, при шоках) при возможности выбора оптимально применять сбалансированные растворы (например, раствор Рингера и его модификации). Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех ферментативных реакциях, протекающих в организме человека. Указанные растворы по составу приближены к электролитному составу плазмы крови (кроме того, раствор Рингера-лактат и раствор Рингера-ацетат обладают слабо выраженными щелочными свойствами), поэтому составляют основу большинства схем инфузионной терапии. ГЛЮКОЗА Форма выпуска: 40% раствор в ампулах по 10 мл. ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: Гипогликемические состояния (при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, голодании, тяжелой физической нагрузке, отравлении сахароснижающими препаратами и т.д.): первое введение 40% 60 мл, при сохранении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% раствора.
Острые отравления: крепкими кислотами (азотная, серная, соляная, уксусная) до 100 мл 40% раствора; угарным газом до 100 мл 40% раствора + витамин С 5% 20–30 мл; ацетоном до 40 мл 40% раствора.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: тромбофлебит. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: исходная гипергликемия у больных сахарным диабетом, острый период ЧМТ. НАТРИЯ ХЛОРИДА РАСТВОР СЛОЖНЫЙ Коммерческое название: раствор Рингера. Форма выпуска: раствор во флаконах по 500 мл. В 1882 году (через год после применения 0,9% раствора натрия хлорида А. Ландерером) английский фармаколог, профессор клинической медицины Сидней Рингер (1834–1910), предложил пропись раствора, названного позже в его честь: 8,6 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г кальция хлорида. Раствор Рингера имеет несколько модификаций: раствор Рингера-лактат, раствор Рингера-ацетат, раствор Рингера-Локка. РАСТВОР РИНГЕРА-ЛАКТАТ Коммерческие названия: раствор Хартмана, лактасол. Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл. Состав: калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат. В 1932 году американский педиатр Алексис Хартман (1898–1964) одним из первых обратил внимание, что у детей с сахарным диабетом введение раствора Рингера приводит к усугублению нарушений КЩР и предложил включать в состав инфузионных растворов молочнокислый натрий для коррекции метаболического ацидоза. РАСТВОР РИНГЕРА-АЦЕТАТ Коммерческое название: квинтасоль. Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл. Состав: калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия ацетат. РАСТВОР РИНГЕРА-ЛОККА Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл. Раствор Рингера-Локка является усовершенствованием раствора Рингера английским физиологом Ф. Локком (1871–1949) за счет добавления 0,2 г натрия гидрокарбоната и 1 г глюкозы. В связи с наличием в растворе Рингера-Локка глюкозы и гидрокарбоната этот препарат не применяется для растворения и введения других лекарственных средств. ПОКАЗАНИЯ (для раствора Рингера и его модификаций): 1. Выраженная дегидратация (острые кишечные инфекции, диарея и/или рвота различной этиологии, диабетическая кома, тепловое напряжение, тепловой удар и др.). 2. Комплексная терапия шоковых состояний, перитонита, острой кишечной непроходимости, отравлений. 3. Тяжелые ожоги. В течение суток может вводиться 2–3 л. Средняя скорость инфузии 60 кап/мин (2,5 мл/кг/час), при необходимости возможно струйное введение.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: отек легких, отек-набухание головного мозга, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность. МЕГЛЮМИНА НАТРИЯ СУКЦИНАТ Коммерческое название: реамберин. Форма выпуска: 1,5% раствор в бутылках по 200 и 400 мл или в полимерных контейнерах по 250–500 мл. Сбалансированный полиионный раствор, содержащий: меглюмина натрия сукцинат (производное янтарной кислоты), натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, натрия гидроксид. Основным действующим веществом является меглюмина натрия сукцинат, который восстанавливает энергетический потенциал клеток и снижает образование свободных радикалов.
Основные эффекты Реамберина — антигипоксический и антиоксидантный, другие эффекты (антиишемический, мембранопротекторный, дезинтоксикационный) являются по отношению к ним вторичными.
ДОСТОИНСТВА: очень большая широта терапевтического действия (токсичность реамберина не определяется даже при превышении средней суточной дозы в 10 и более раз); обладает собственным антиишемическим эффектом (реамберин не содержит ионов кальция, так как известно, что восстановление кровотока после перенесенной ишемии происходит более успешно при отсутствии в составе инфузионной программы кальцийсодержащих препаратов); является идеальной инфузионной средой для многих лекарственных препаратов. ПОКАЗАНИЯ: Острые интоксикации различной этиологии (отравления нейротропными веществами, отравления угарным газом, тяжелые формы гриппа, перитонит, острый панкреатит, тяжелые формы острого гепатита, сепсис и др.). Шоки различной этиологии (геморрагический, септический, ожоговый, дегидратационный). Декомпенсированный сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота беременных тяжелой степени. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 400–1200 мл внутривенно капельно со скоростью 90 кап/мин. Реамберин можно применять у детей с 1 года жизни из расчета 10 мл/кг/сут. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: при быстром внутривенном введении возможно чувство жара и покраснение верхней части груди. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: индивидуальная непереносимость, отек-набухание головного мозга, выраженные нарушения функции почек, беременность, период лактации. АЦЕСОЛЬ Форма выпуска: раствор во флаконах по 200 и 400 мл. В 1 литре раствора содержится: натрия хлорид 5 г + калия хлорид 1 г + натрия ацетат 2 г. Несмотря на простоту состава, ацесоль эффективно восстанавливает ОЦК, улучшает капиллярный кровоток, функцию сердца и почек; обладает дезинтоксикационным действием, натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и гипоксии (при жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы, странгуляционной асфиксии, дегидратации и др.). ПОКАЗАНИЯ: 1. Дегидратационный шок и выраженная дегидратация при кишечных инфекциях. 2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии). 3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: вводят внутривенно (струйно или капельно) в количестве, необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: возможно развитие гиперкалиемии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: отечный синдром, выраженное нарушение функции почек. Коллоидные растворы Первым коллоидным раствором для инфузий был раствор желатины, который в 1915 году применил J. Hogan для лечения тяжелой кровопотери. ДОСТОИНСТВА: коллоидные растворы обладают выраженным гемодинамическим и противошоковым действием; в отличие от кристаллоидов большинство коллоидных растворов медленнее покидают сосудистое русло, поэтому способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс. К коллоидным растворам, которые применяют на этапе СМП, относят: растворы на основе декстранов; растворы на основе ГЭК. Молекулы коллоидов весьма велики, поэтому не могут проникать через сосудистую стенку, благодаря чему длительное время (6–24 часа и более) не покидают сосудистое русло, обеспечивая повышенное онкотическое давление плазмы крови и поддержание ОЦК. Указанное свойство коллоидных растворов определяет главное показание к их применению — массивная острая кровопотеря. Производные декстрана Декстраны — это полисахариды, вырабатываемые некоторыми видами бактерий. В зависимости от молекулярной массы различают: низкомолекулярные декстраны — декстран-40 (реополиглюкин); среднемолекулярные декстраны — декстран-60 (полиглюкин). НЕДОСТАТКИ ДЕКСТРАНОВ: декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза (оно тем выше, чем выше доза и молекулярная масса препарата): обладая обволакивающим эффектом, декстраны блокируют агрегацию тромбоцитов; тем самым увеличивают длительность кровотечения и объем кровопотери; одновременно с этим декстраны увеличивают агрегацию эритроцитов, что усугубляет тканевую гипоксию; в связи с тем, что декстраны являются препаратами микробного происхождения, при их применении в 0,1% случаев могут развиваться аллергические реакции, иногда реакции возникают уже после введения 5–10 капель препарата и протекают очень тяжело. В связи с этим перед каждым применением необходимо проведение биологической пробы: вводят 5–10 капель внутривенно и делают перерыв на 3 минуты, затем еще 30 капель внутривенно — снова перерыв на 3 минуты при отсутствии стеснения в груди, затруднения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (даже в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!); в организме человека нет систем разрушения этих препаратов; ухудшают функцию почек; повышают проницаемость капилляров; эти препараты могут затруднять определение группы крови, поэтому доза декстранов на догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл. Декстран 60 Коммерческое название: полиглюкин. Форма выпуска: 6% раствор декстрана во флаконах по 200 или 400 мл. ДОСТОИНСТВА: молекулярная масса полиглюкина соответствует молекулярной массе альбумина плазмы крови; по противошоковому действию полиглюкин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счет привлечения в сосуды тканевой жидкости); при быстром внутривенном введении повышает сосудистый тонус, снижает риск развития ДВС-синдрома; противошоковое действие полиглюкина 5–7 часов (но в крови препарат сохраняется до 7 суток). НЕДОСТАТОК: введение полиглюкина в большом объеме может спровоцировать «декстрановыйсиндром» — повышение агрегации всех форменных элементов крови и углубление нарушений микроциркуляции, что ухудшает перфузию тканей и вызывает тяжелое повреждение легких, почек и других внутренних органов. ПОКАЗАНИЯ: Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного и дегидратационного). Острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перитоните). Профилактика ДВС-синдрома. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в зависимости от клинической ситуации внутривенно капельно или струйно. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, почечная недостаточность, ХСН, склонность к резко выраженным аллергическим реакциям. ДЕКСТРАН-40 Коммерческое название: реополиглюкин. Форма выпуска: 10% раствор декстрана во флаконах по 200 или 400 мл. Основная цель применения реополиглюкина — улучшение капиллярного кровообращения и дезинтоксикация. ДОСТОИНСТВА: обладает антиагрегационным действием (имеет гепариноподобный эффект) и улучшает микроциркуляцию; обладает дезинтоксикационным действием, близким к гемодезу. НЕДОСТАТКИ: противошоковый эффект реополиглюкина ниже, чем полиглюкина; — продолжительность действия не более 8 часов; введение реополиглюкина при ограниченном диурезе вызывает значительное повышение вязкости мочи, вызывая блокаду почечных канальцев, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии. ПОКАЗАНИЯ: Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного и дегидратационного). Тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, флеботромбозы. Облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз). Синдром длительного раздавливания. Гнойно-септические состояния. Острые отравления (в качестве дезинтоксикационного средства). Ишемический инсульт (в комплексном лечении). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ХСН, неостановленное кровотечение (например, желудочно-кишечное; кровотечение при прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яичника) — при введении в объеме более 300 млреополиглюкин может усилить кровотечение. Относительным противопоказанием является беременность в связи с возможностью развития иммунологических нарушений. Производные ГЭК Коммерческие названия: волютенз, рефортан, инфукол, стабизол. Форма выпуска: 6% и 10% раствор во флаконах по 250 и 500 мл. ГЭК — полисахарид, который получают из кукурузного крахмала. Инфузионные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) применяют с 1962 года, когда W.L. Thompson и R.F. Walton предложили ГЭК в качестве альтернативы альбумину. Одним из основных параметров препаратов ГЭК является их молекулярная масса. Чем меньше молекулярная масса препарата, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. В связи с этим выделяют три группы препаратов: препараты с низкой молекулярной массой (волютенз, волювен, волекам), продолжительность циркуляции в плазме 3–4 часа; препараты со средней молекулярной массой (гекодез, рефортан, инфукол), продолжительность циркуляции в плазме до 10 часов; репараты с высокой молекулярной массой (стабизол), продолжительность циркуляции в плазме достигает двух суток. Таким образом, наиболее длительным плазмозамещающим (а значит противошоковым) эффектом обладают препараты с высокой молекулярной массой, препараты с низкой молекулярной массой наиболее показаны для дезинтоксикационной терапии, препараты со средней молекулярной массой могут применяться и с целью плазмозамещения и с целью дезинтоксикации. ДОСТОИНСТВА ПРЕПАРАТОВ ГЭК: в 2,4 раза реже вызывают аллергические реакции, чем декстраны; разрушение крахмала в организме человека — естественный эволюционно сложившийся процесс, поэтому эти препараты не повреждают ткани, не нарушают газообмен в легких, уменьшают агрегацию эритроцитов и улучшают микроциркуляцию (эффект сравним с эффектом трентала), уменьшают отек-набухание головного мозга; блокируют повышенную проницаемость капилляров и препятствуют высвобождению медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе, поэтому эффективны для профилактики и терапии травматического и септического шоков; разрешены к применению в педиатрии; совместимы со многими лекарственными средствами. В связи с указанными достоинствами препараты этой группы в дозе до 1500 мл, как правило, не оказывают отрицательного воздействия на функцию почек, не приводят к снижению гемостатических свойств крови и не накапливаются в организме. ПОКАЗАНИЕ: острая кровопотеря.
МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации). Доза для догоспитального этапа обычно составляет 500 мл. Суточная доза 10% раствора составляет 1,5 л, 6% раствора — до 2,5 л. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: головная боль, головокружение, озноб, боль в груди. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, анурия при заболеваниях почек, возраст до 10 лет, беременность, лактация. |