Медико-генетическое консультирование. Инструкция о порядке проведения медико
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Медико-генетическое консультирование. Пренатальная диагностика наследственных болезней и пороков развития Медико-генетическое консультирование — один из видов специализированной помощи населению, направленный, главным образом, на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией. Задачи Основные задачи медико-генетического консультирования: 1. установление точного диагноза наследственного заболевания, которое явилось поводом обращения к генетику; 2. определение типа наследования заболевания, 3. выбор наиболее эффективного способа его профилактики у будущего ребенка, 4. объяснение родителям значения собранной информации для постановки диагноза, медикогенетического прогноза и методов профилактики Инструкция о порядке проведения медико- генетического консультирования и диагностики граждан в государственных организациях здравоохранения от 28 марта 2007 г. № 26 Основные положения 4. Медико-генетическое консультирование и диагностика осуществляются с целью своевременного выявления, лечения и профилактики врожденных аномалий (пороков развития) и наследственных заболеваний 5. На медико-генетическое консультирование и диагностику граждане направляются в государственные организации здравоохранения, имеющие в своем составе медико- генетические центры (отделения, консультации), врачом- терапевтом, врачом-педиатром, врачом-акушером- гинекологом и другими врачами-специалистами по месту жительства (месту пребывания) при наличии: Основные положения медицинские показания для проведения медико-генетического консультирования и диагностики согласно приложению 1; медицинские показания для проведения ультразвукового исследования плода в медико- генетическом центре (отделении, консультации) согласно приложению 2; медицинские показания для проведения беременным инвазивного пренатального диагностики согласно приложению 3. Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики 1. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. 2. Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития. 3. Умственная отсталость. 4. Расстройства развития речи и языка неуточненные. 5. Специфические расстройства развития моторной функции. 6. Общие расстройства психологического развития. 7. Нарушения полового созревания. 8. Адреногенитальные расстройства. 9. Врожденный гипотиреоз. 10. Нарушения обмена веществ. Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики 11. Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха. 12. Зрительные расстройства и слепота. 13. Судороги неуточненной этиологии. 14. Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках. 15. Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики 16. Болезни нервной системы: системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему; экстрапирамидные нарушения; полиневропатии; болезни нервно-мышечного синапса и мышц; детский церебральный паралич неуточненной этиологии. 17. Два и более самопроизвольных аборта. 18. Близкородственный брак. 19. Возраст женщины 35 лет и старше, мужчины 45 лет и старше Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики 20. Планирование беременности женщиной, больной: фенилкетонурией; сахарным диабетом; гипотиреозом; тиреотоксикозом; системными заболеваниями соединительной ткани. Приложение 1 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики 21. Лучевая или химиотерапия во время беременности. 22. Воздействие тератогенного фактора до 14 недель беременности: радиационное воздействие, прием лекарственных препаратов (противосудорожные, антикоагулянт варфарин и др.), длительный контакт с химическими веществами, инфекционные заболевания матери (коревая краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.) и иные. 23. Наличие ультразвуковых маркеров врожденных аномалий (пороков развития) или наследственной патологии у плода. 24. Болезни, не вошедшие в настоящий перечень, имеющие врожденный или наследственный характер. Основные положения медицинских показаний для проведения медико-генетического консультирования и диагностики согласно приложению 1; медицинских показаний для проведения ультразвукового исследования плода в медико-генетическом центре (отделении, консультации) согласно приложению 2; медицинских показаний для проведения беременным инвазивного пренатального диагностики согласно приложению 3. Приложение 2 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения ультразвукового исследования плода в медико-генетическом центре (отделении, консультации) 1. Беременные, находящиеся на диспансерном учете у врача-генетика. 2. Врожденные аномалии (пороки развития) или наследственная патология у ребенка (плода), выявленные во время предыдущих беременностей. 3. Наличие ультразвуковых маркеров врожденных аномалий (пороков развития) или наследственной патологии у плода, выявленных в первом и втором триместрах беременности. 4. Наличие врожденных аномалий (пороков развития) или наследственной патологии у плода, выявленных в первом и втором триместрах беременности. 5. Порок сердца у плода, выявленный в сроке 16–22 недели беременности (для проведения эхокардиографии плода). Основные положения медицинские показания для проведения медико-генетического консультирования и диагностики согласно приложению 1; медицинских показаний для проведения ультразвукового исследования плода в медико- генетическом центре (отделении, консультации) согласно приложению 2; медицинских показаний для проведения беременным инвазивного пренатального диагностики согласно приложению 3. Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ медицинских показаний для проведения беременным инвазивной пренатальной диагностики 1. Повышенный риск хромосомной патологии у плода по результатам многопараметрического скрининга первого триместра беременности. 2. Повышенный риск хромосомной патологии у плода по результатам ультразвукового скрининга первого триместра беременности. 3. Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии у плода, выявленные в первом или втором триместре беременности. 4. Врожденные аномалии (пороки развития) плода, выявленные при ультразвуковом исследовании в первом или втором триместре беременности. 5. Возраст беременной старше 35 лет. 6. Наличие хромосомной перестройки у одного из супругов. 7. Наличие ребенка (плода) с хромосомной патологией в анамнезе. 8. Повышенный риск рождения ребенка с моногенной болезнью, для которой разработаны специфические методы пренатальной диагностики. Этапы МГК Медико-генетическая консультация состоит из нескольких этапов: 1. Уточнение диагноза наследственной или врожденной патологии, определение объема необходимого обследования. Врач-генетик в своей практике использует клинико-генеалогические, цитогенетические, биохимические и другие специальные генетические методы с целью максимально уточнить диагноз. При этом может возникнуть необходимость направления пациента или его родственников на дополнительные исследования. 2. Оформление медико-генетического заключения с указанием диагноза и результатов проведенного обследования, рекомендациями по организации диспансерного наблюдения и лечения по месту жительства. 3. Прогноз потомства – при планировании рождения детей оценивается генетический риск. Цели и задачи медико-генетического консультирования Цель генетического консультирования — предупреждение рождения больного ребенка. Задачи: 1. определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией; 2. объяснение родителям в доступной форме смысла генетического риска и помощь им в принятии решения по поводу деторождения; 3. помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования; 4. диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска среди родственников индивида с наследственной болезнью; 5. пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения. Показания для направления в МГЦ диагноз наследственной болезни поставлен, и пробанд или его родственники хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства; наследственный дефект подозревается, и для уточнения диагноза требуются генетические методы исследования; рождение больного ребенка в семье предполагается по тем или иным причинам (кровно-родственный брак, прием лекарственных препаратов и т. д.). Показания для направления в МГЦ наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких членов семьи; отставание в умственном и физическом развитии; наличие диспластических черт развития в сочетании с другими патологическими признаками (например, низкий рост, судорожный синдром, алалия и т. д.); врожденные пороки развития; первичное бесплодие супругов; первичная аменорея, особенно в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков; привычное невынашивание беременности; непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов; кровное родство родителей больного ребенка. Пренатальная диагностика Пренатальная диагностика Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации перинатальной медицины под ПД понимается «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих собой любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (или манифестирующие позже), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные» Пренатальная диагностика Клинические задачи ПД включают: 1. изучение состояния плода и матери, 2. определение оптимальных сроков и техники получения плодного материала, 3. тактику ведения беременности и родов после инвазивной ПД, т.е. после исследования плодного материала специальными методами лабораторной генетики. Таким образом, основу ПД составляют ранняя диагностика и предупреждение рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями (ВНЗ). Пренатальная диагностика Пренатальная диагностика врожденных и наследственных болезней - это комплексная отрасль медицины, включающая в себя ультразвуковую диагностику (УЗИ), оперативную технику (хорионбиопсию, амнио-и кордоцентез, биопсию мышц и кожи плода) и лабораторные методы(цитогенетические, биохимические, молекулярно-генетические). Пренатальное прерывания беременности 1. Болезнь должна быть достаточно тяжелой, чтобы было оправдано прерывание беременности; 2. Лечение болезни плода невозможно и неудовлетворительно; 3. Семья, которая консультируется, должна быть согласна на прерывание беременности; 4. Существует точный тест для постановки пренатального диагноза; 5. Достаточно высокий генетический риск неблагоприятного исхода беременности; При организации и развитии системы пренатальной диагностики должны выполняться следующие условия: 1. Диагностические процедуры должны быть безопасными для здоровья матери и плода; 2. Частота осложнений беременности после пренатальной диагностики не должна заметно повышаться со спонтанным уровнем, то есть процедура не должна повышать вероятность потери плода сразу или после ее проведения в отдаленный период; 3. Врачи, владеющие техникой пренатальной диагностики, должны знать вероятность постановки псевдо-положительных или ложноотрицательных диагнозов, иными словами, должны хорошо знать ограничения метода; 4. Пренатальная диагностика должна включать два этапа: первый этап - выявление женщин (точнее, семей) с повышенным риском неблагоприятного, в генетическом плане, результата беременности при медикогенетическом консультировании или первичном обследовании всех беременных, в том числе с использованием скрининг методов; второй этап - собственно пренатальная диагностика. Анализы проводятся только женщинам, имеющим факторы риска; 5. Группа специалистов с пренатальной диагностики (акушер-гинеколог, врач-генетик, врач-лаборант-генетик) должны знать диагностические ограничения метода не вообще, а в их собственной лаборатории; 6. Группа специалистов должна строго придерживаться стандартов проведения процедур и лабораторных анализов, осуществлять текущий контроль качества работы, а также иметь статистику завершения беременностей и разногласий диагнозов (контроль после абортов или после рождения). Основные методы оценки состояния плода в пренатальной диагностике врожденных наследственных заболеваний 1. Непрямые методы (обследование беременногй): ◦ 1.1. Акушерско-гинекологические; ◦ 1.2. Медико-генетические (генеалогические, цитогенетпческне, молекулярно- биологические); ◦ 1.3. Бактериологические, серологические; ◦ 1.4. Биохимические (скринирующне тесты на альфа-фетопротенн, эстриол, хорионический гонадотропин и др.) 2. Прямые методы: ◦ 2.1. Неинвазивные (ультразвуковое сканирование, электрокардиография, рентгенография п др.) ◦ 2.2. Инвазивные 2.2.1. Хорионбиопсия (8-10 недели беременности) трансвагинальная трансабдоминальная 2.2.2. Плацентоцентез (11-и триместр беременности) 2.2.3. Амниоцентез (ранний - 1-й триместр. 12-14 н.б.; общепринятый - II- й триместр, 18-20 н.б.) 2.2.4. Кордоцентез - II-й триместр, 20-24 н.б. 2.2.5. Фетоскопия 2.2.6. Биопсия тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.) Непрямые методы О состоянии плода судят по биохимическим показателям в крови и в моче беременной, по результатам акушерско-гинекологического анамнеза и результатам осмотра с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ). Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска обязательным, является медико-генетическое консультирование, дополненное при необходимости результатами бактериологического, иммунологического и эндокринологического обследования. Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как УЗ-сканирование в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие методы дородовой диагностики, направленные на выявление женщин групп высокого риска рождения детей с хромосомными болезнями и пороками развития. Биохимический скрининг К маркерным соединениям в крови матери относятся альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие. Все они являются эмбрионспецифичными, т.е. продуцируются клетками самого плода пли плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и от состояния плода. АФП - основной компонент фетальной сыворотки на ранних стадиях беременности. Структурно схожий с альбумином белок (молекулярная масса около 70000 Да) вырабатывается желточным мешком и печенью плода. Белок экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает в кровь матери через плаценту и всасывается через плодные оболочки. АФП – альфа-фетопротеин ЛПР – ложноположительные результаты ПЛ – плацентарный лактоген ПН – плацентарная недостаточность ХГ – хорионический гонадотропин Е3 – неконъюгированный эстриол PAPP-A – плазменный белок А, ассоциированный с беременностью Биохимический пренатальный скрининга Скрининг 1-го триместра Комбинированный тест (выполняется на 10-13 неделе беременности) – включает свободную субъединицу β-ХГ, PAPP-A и NT-УЗИ (затылочный размер плода на УЗИ). В первом триместре PAPP-A и NT обычно увеличиваются с развитием беременности. В первом триместре при беременности плодом с СД уровни PAPP-A в материнской крови, в среднем, в два раза меньше, а β-ХГ и NT, в среднем, увеличены примерно в 2 раза по сравнению с нормой. В этом тесте возможно определить 85% всех патологических плодов, в группе риска 5% женщин оказываются с патологией. Ограничения теста: не позволяет обнаружить дефекты открытой нервной трубки (поскольку определение АФП в первом триместре еще не имеет диагностической ценности для данного дефекта). Скрининг 2-го триместра Квадро-Тест (выполняется на 15-22 неделе беременности). Самый распространённый и общепринятый на сегодняшний день тест пренатального скрининга СД и трисомии 18. Квадро-Тест основан на измерении четырех маркёров в материнской сыворотке: АФП, Е3, ингибина-А и ХГ. Четыре серологических маркера и возраст женщины используются вместе для оценки риска беременности СД+ плодом. В норме во втором триместре уровни АФП и Е3 растут (15 и 24% в неделю), уровень ХГ уменьшается, а уровень ингибина медленно снижается перед 17 неделей и также медленно растёт после этого срока. При беременности СД+ плодом АФП и уровни Е3, в среднем, ниже Mom на 75%. Напротив, ХГ и ингибин-А увеличены приблизительно в 2 раза. Интегральный тест (скрининг 1-2-го триместров) Наиболее эффективный метод скрининга СД и трисомии 18. Тест выполняется в две стадии: Первая стадия – проводится между 10 и 13-й неделями гестации, когда берётся проба крови на анализ PAPP-A и параллельно проводится ультразвуковое исследование NT. Вторая стадия – включает забор второй пробы крови приблизительно через 3-4 недели после забора первого образца на АФП, Е3, ингибин-А и ХГ. Оптимально кровь берётся на 16-й неделе беременности, но можно сделать анализ и до 22-й недели. Пять биохимических маркеров (значение медианы для маркеров рассчитывают только по сроку гестации, уточнённому на УЗИ!) + NT + возраст женщины используются для оценки степени риска. Диагностика плацентарной недостаточности Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) являются ранними доклиническими признаками плацентарной недостаточности (ПН). С целью диагностики ПН необходимо динамичес- кое наблюдение за комплексом гормонов ФПК (ПЛ – плацентарным лактогеном и ХГ – для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты; Е3 – для комплексной оценки функционирования ФПК; прогестероном – для диагностики состояния системы мать-плацента). В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГ в крови матери. Снижение уровня ХГ сопровождается задержкой или остановкой развития плода. Определение ХГ назначают при подозрении на неразвивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. При этом снижение уровня ХГ сочетается с параллельным снижением уровня в крови матери прогестерона, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности. В большей мере функцию ФПК характеризует концентрация Е3, потому что при ПН снижается продукция этого гормона печенью плода. Так как снижение уровня в крови Е3 предшествует появлению клинических симптомов, целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень прогестерона в крови. При ПН, возникающей на фоне нарушения созревания плаценты, уровень прогестерона существенно снижается. Хорионический гонадотропин (ХГ) ХГ – гликопротеин, синтезирующийся синцитиотрофобластными клетками плаценты. Состоит из двух субъединиц: α и β. Синтез контролируется ЛГ-РГ и, предположительно, ингибином, продуцируемыми цитотрофобластом. ХГ стимулирует через рецепторы для ЛГ желтое тело к синтезу прогестерона в первые недели беременности, когда масса плаценты недостаточна для синтеза необходимого количества этого гормона. Используется для диагностики беременности: его концентрация растет в геометрической прогрессии и достигает 25 МЕ/л в первый же день задержки менструального цикла. Пик концентрации ХГ достигается между 8-10 неделями беременности – около 100’000 МЕ/л. Затем она начинает снижаться и в конце второго триместра падает на 90%. В первом триместре ХГ на 96-98% является интактным белком, на 1-3% состоит из β- и на 0-1% из α-субъединицы. Во втором триместре баланс синтеза различных субъединиц меняется: 92- 98% ХГ составляет интактный гормон, 1-7% α- и 0-1% – β-субъединица. В третьем триместре ХГ в основном представлен интактной формой. Многоплодная беременность увеличивает концентрацию ХГ. В комбинации с прогестероном тест полезен в диагностике эк- топической беременности, обычно при динамическом измерении в течение 7 дней (не меньше 2 раз). Альфа-фетопротеин (АФП) АФП – гликопротеин с м.м. 68 кДа, кодируется геном, принадлежащим к семейству альбумина и витамин D- связывающего белка. АФП синтезируется желточным мешком и печенью плода (во втором триместре), а также фетальными почками и кишечником. Функции: поддержание онкотического давления, иммуномодуляция, обладает свойствами транспортного белка. Имеется гомология части молекулы АФП с молекулой альбумина (38%). Выводится фетальными почками в амниотическую жидкость. В материнскую кровь попадает трансплацентарно. Максимальная концентрация в крови плода на 9-й неделе гестации. В крови матери начинает детектироваться на 10-й неделе, концентрация растет на 15% в неделю до 25-й недели, достигая 10% от количества альбумина, затем медленно снижается до родов. Факторы, которые влияют на концентрацию в материнской крови: возраст, вес, инсулин- зависимый диабет, раса, количество плодов, почечная недостаточность у плода, приводя- щая к протеинурии, и тяжелые аномалии плода. Уровень АФП повышен у 85-95% женщин, беременных плодом с открытыми дефектами нервной трубки и снижен у 30% беременных плодом с СД Неконъюгированный эстриол (Е3) Е3 – фетоплацентарный стероидный гормон с м.м. 288,4 Да, один из трёх главных эстрогенов, вместе с эстрадиолом и эстроном. Синтез: фетальными надпочечниками из холестерина синтезируются прегненолонсульфат и ДГЭА-сульфат, затем фетальной печенью из ДГЭА-С синтезируется 16α-гидкрокси-ДГЭА-С, который в плаценте превращается в эстриол. На снижение концентрации влияют анэнцефалия, сульфатазная недостаточность, гибель плода, хромосомные аномалии, пузырный занос. В настоящее время маркер не используется с целью оценки состояния плода. Рутинно используется в скрининге СД. Рекомендуется сразу после образования сгустка отделять сыворотку от крови и замораживать образец для хранения, т.к. ко-нъюгированные формы могут спонтанн Ингибин-А Гетеродимерный гормон белковой природы, суп-рессирующий секрецию ФСГ гипофизом. Ингибин-А состоит из α- и βА-субъединиц. В течение менструального цикла и ранней беременности ингибин-А продуцируется желтым телом. В первом триместре, кроме яичников, синтезируется плодом, плацентой и плодными оболочками, полностью подавляя синтез ФСГ. В течение беременности повышается до 10-й недели, затем снижается до минимума к 17-й неделе, после чего снова медленно растет до родов. Определение ингибина-А имеет диагностическое значение для пренатального скрининга СД и трисомии 18, а также в качестве маркера угрожающего аборта в первом триместере (низкий уровень) и пузырного заноса (повышенный уровень). Во втором триместре повышенный уровень ингибина-А, также как и активина-А и про-ANP прогнозирует развитие преэклампсии. Использование ингибина-А имеет экономическое преимущество – он уже включен в пренатальный скрининг трисомий в квадротесте. Предлагается использовать квадротест также для расчета риска развития преэклампсии: первые результаты показывают чувствительность 42% при уровне ЛПР 6%. Плазменный белок А, ассоциированный с беременностью (PAPP-A) В сыворотке крови РАРР-А находится в комплексе с проформой главного основного протеина эозинофилов (proeosinophil major basic protein, proMBP), причем две его субъединицы связаны с двумя цепями последнего дисульфидными мостиками. Кроме того, три фрагмента его цепи обнаруживают сходство с факторами, регулирующими раннюю тканевую дифференцировку. Белок включён в семейство α2-макроглобулинов человека. PAPP-A синтезируется фибробластами и является IGF-II-зависимой протеазой, расщепляющей IGFBP-4. Про IGFBP-4 известно, что он вовлечен в регуляцию развития фолликула.• РАРР-А ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров, к которым относятся ХГ, трофобластический β1-глобулин (ТБГ), АФП и гликоделин (ассоцированный с беременностью α2-гликопротеин). Эти белки in vivo обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся плоду. При беременности уровень РАРР-А резко увеличивается за счёт синтеза плацентой. Он считается лучшим биохимическим маркёром первого триместра для диа- гностики СД. Имеет чувствительность 42% при 5% ЛПР. Молекула белка характеризуется высокой степенью гликозилированности, которая предположительно выше при беременности плодом с СД. Плацентарный лактоген (ПЛ) ПЛ – гликопротеид с м.м. около 22 кДа. По своим свойствам он аналогичен гормону роста гипофизарно-го происхождения, но при беременности его продукция превышает в 100 раз секрецию гипофизарного гормона роста. Cтимулирует мобилизацию жирных кислот, обладает лактотропным и лютеотропным действием, ингибирует клеточный иммунитет, способствует потреблению глюкозы в организме плода, активно влияет на обмен веществ матери: снижает синтез белка, что существенным образом увеличивает запас амино- кислот, которые использует плод для своего формирования. Синтезируется синцитиотрофобластом с ранних сроков беременности, при этом содержание его в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растет. Концентрация ПЛ весьма вариабельна, индивидуальна и находится в прямой зависимости от массы плода и числа плацент (при многоплодии). Короткий период полураспада, отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника его синтеза позволяют использовать ПЛ как прямой показатель функционирования плаценты. У женщин, страдающих почечной патологией, наблюдается повышение содержания в крови ПЛ, вызванное нарушением клиренсовой функции почек Концентрация ПЛ снижается при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременности. В I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода – почти в 3 раза. Показания для исследования: диагностика ПН, гипоксии и гипотрофии плода. Васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) При эктопической беременности концентрация в сыворотке ниже в 2 раза по сравнению с женщинами с внутриматочной беременностью. Гомоцистеин Гомоцистеин – аминокислота, содержащая тиоловую группу. Гипергомоцистеинемию (ГГЦ) матери во время беременности, связанную в основном с понижением концентрации витамина В12, относят к одной из причин рождения детей с дефектами развития нервной трубки, косолапостью, а также внутриутробной дистрофии, привычных выкидышей, инфарктов и отслойки материнской части плаценты. Ранние признаки преэклампсии соотносят не только с гиперкоагуляционными нарушениями в плацентарной циркуляции крови, но и считают прямым результатом ГГЦ. Показания для исследования: беременные с тромбозами и акушерскими осложнениями в прошлом. Белок-1, связывающий инсулиноподоб- ные факторы роста (IGFBP-1) Высокая концентрация IGFBP-1 была идентифицирована в крови беременных при почечной недостаточности, недоедании, при инсулинзависимом сахарном диабете, циррозе и карциноме печени. Низкие значения IGFBP-1 выявлены у тучных пациентов и при состояниях, связанных с гиперинсулинемией. IGFBP-1 относительно выше в случае внутриутробной задержки роста и ниже в случае беременности крупным плодом. Сывороточные уровни IGFBP-1 меняются значительно в зависимости от характера питания. Трисомия 18 характеризуется высокими значениями IGFBP-1 в сочетании с низкими IGFBP-2 в первом триместре. Диагностическое значение. Высокий уровень в материнской сыворотке – показание к гистологическому исследованию плаценты на 24-35-й неделях беременности. Высокий уровень в амниотической жидкости связан с нарушением роста плода в 2-3 триместре беременности. В вагинальном секрете в норме этот белок не содержится, но после разрыва околоплодных оболочек амниотическая жидкость с высокой концентрацией IGFBP-1 смешивается с влагалищным секретом. На определении IGFBP-1 во влагалищном секрете основан тест PROM Тест Actim™ PROM – экспресс-диагностика преждевременного разрыва околоплодных оболочек. Для ActimTM PROM с помощью стерильного вагинального зеркала полиэфир- ным тампоном отбирают образец отделяемого из влагалища, который потом анализируют хроматографически. Результаты считывают через 5 мин. Тест PROM позволяет провести раннюю диагностику преждевременного разрыва мембраны околоплодного пузыря (ПРОМ) при сроке беременности 24-37 недель. Гликоделин (PP14) PP14 – гликопротеин с сильной иммуносупрессивной и контрацептивной активностью. Продуцируется и секретируется клетками железистого эпителия эндометрия и растет в начале беременности. PP14 вместе с другими плацентарными белками считается биохимическим маркером текущей беременности, особенно он важен для оценки имплантации. PP14 снижается при неразвивающейся беременности, а также у беременных женщин с диабетической ретинопатией (но не с диабетом без ретинопатии). Концентрация PP14 снижена более чем в 2 раза на 7-й день после пика ЛГ (имплантационное окно) у женщин с рецидивирующими выкидышами в 1- м триместре беременности. В нескольких исследованиях подтверждено, что PP14 у женщин с эктопической беременностью ниже, чем у женщин с внутриматочной беременностью. Уровень PP14 выше при многоплодной беременности, чем при одноплодной беременности. Пренатальная УЗИ-диагностика Надежность выявления эхографических признаков пороков развития повышается при трехкратном скрининговом ультразвуковом исследовании на 10-14 неделе, 20-24, 30-34 неделе. При скрининговом исследовании в 10-14 и в 20-24 неделе можно подтвердить или исключить УЗ-маркеры хромосомной патологии, что особенно важно при наличии факторов риска в семье. Основную информацию по выявлению ВНЗ плода дает УЗИ во II триместре беременности в сроки от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и «включаются» синдромологические особенности врожденного или наследственного заболевания. УЗИ-критерии трисомии 21 Утолщение шейной складки. Укорочение бедренной кости. Порок сердца. Гипертелоризм. УЗИ-критерии трисомии 18 Многоводие. Микрогнатия. СЗРП. Деформация пальцев рук. Деформация стоп. Укорочение I пальца стопы. Единственная артерия пуповины. Омфалоцеле. Биопсия хориона Биопсия хориона — получение образца ткани хориона с целью выявления и профилактики хромосомных болезней, носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней. Выбор метода зависит от особенностей расположения хориона в матке. Ткань хориона имеет ту же генетическую структуру, что и плод, поэтому пригодна для проведения генетической диагностики. Объем тканей хориона, достаточный для генетического ответа — 10 — 15 мг. Основное преимущество биопсии хориона — выполнение диагностики в ранние сроки беременности, быстрота получения результата (в среднем 2- 3 дня), возможно определение пола плода и ДНК-диагностика заболевания. Показания: Возраст беременной 35 лет и старше. Отягощенный акушерский и генетический анамнез (наличие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью) Семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации Данные эхографии (в 10-14 недель толщина воротникового пространства > 3 мм) Оптимальные сроки для проведения биопсии хориона — 7-16 недель. Манипуляция проводится строго под контролем УЗИ Амниоцентез Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Показания: Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов. Амниоредукция (при многоводии). Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре. Оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности (степень тяжести гемолитической болезни, зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций). Амниоцентез можно выполнять в первом, втором и третьем триместрах беременности (оптимально — в 16-20 недель беременности) Кордоцентез Кордоцентез - метод получения кордовой (пуповинной крови) плода для дальнейшего исследования. Производится не ранее 18 недель гестации(оптимально 22-25 неделя). Метод применим для диагностики хромосомных и наследственных заболеваний, резус - конфликта, гемолитической болезни плода и т.д Показания к проведению кордоцентеза следующие: Возраст женщины старше 35 лет, возраст отца старше 45 лет, так как с возрастом увеличивается частота спонтанных мутаций даже при отсутствии других факторов риска (чаще является сопутствующим показанием); Наличие признаков врождённой патологии при ультразвуковом скрининге; Отклонение уровня сывороточных белков в крови матери при проведении «двойного» и «тройного теста»; Кровнородственный брак; Наличие у родственников моногенных наследственных заболеваний (фенилкетонурия, муковисцидоз, спинальная амиотрофия); Необходимость определения пола плода, так как некоторые заболевания сцеплены с Х-хромосомой и проявляются только у мальчиков (гемофилия А и В, атрофия зрительного нерва); Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития; Рождение ребёнка с наследственным заболеванием или пороком развития; Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, мертворождений, первичной аменореи, первичного бесплодия у супругов; Неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности (радиоактивное облучение, вдыхание парообразных ядов и др.); Приём эмбриотоксических препаратов в ранние сроки беременности; Рентгенологическое исследование на ранних сроках; Внутриутробная инфекция плода (при невозможности выявить возбудителя другими методами); Гемолитическая болезнь плода (для диагностики и лечения). |