Кейсы ситуационные задачи. Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте
 Скачать 3.9 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K002011] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено лечение. В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами, выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты. Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым болезненным мочеиспусканием. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. Частое болезненное мочеиспускание. В анализах: лейкоциты 8,9х10 9 /л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м 2 Общий анализ мочи: удельный вес –1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поля зрения, слизь, клетки плоского эпителия. Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа. Уродинамика не нарушена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения. ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 15 ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ (25-Я МИНУТА) Нерваномерное контрастироване полостной системы, деформация и нечеткость чашечек правой почки. ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 15 1. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст. 2. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании жалоб (на слабость, повышение температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах); данные анамнеза (острый пиелонефрит, который перешёл в хроническую форму, его неоднократное обострение); данные осмотра (положительный симптом поколачивания справа); данных анализов крови и мочи (увеличение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитурия); данных экскреторной урографии (деформация чашечно-лоханочной структуры и снижение накопления контраста справа). Первичный пиелонефрит установлен на основании отсутствия данных за какие-либо патологические состояния мочевыводящих путей и почек, которые приводят к развитию вторичного пиелонефрит (МКБ, стриктура мочеточника, беременность). Хронический пиелонефрит и рецидивидующее течение установлены на основании данных анамнеза (неоднократные рецидивы острого пиелонефрита с исходом в хронический пиелонефрит). На фазу обострения хронического пиелонефрита указывает повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, повышение СРБ, большое количество лейкоцитов в моче. ХПБ 1 стадии установлена на основании уровня СКФ 92 мл/мин/1,73 м 2 , что соответствует 1 стадии ХБП. 3. Пациенту рекомендованы проведение посева мочи для выявления возбудителя заболевания и чувствительности его к антибактериальной терапии; УЗИ почек для определения размеров почек, наличие в них конкрементов; проба Реберга для определения экскреторной функции почек. 4. С хроническим гломерулонефритом (характерно повышение АД, наличие в моче белка в небольшом количестве, гиалиновых цилиндров, азотемии, снижение функции почек, не характерна лейкоцитурия, бактерии в моче, лихорадка, лейкоцитоз). С острым пиелонефритом (клиническая картина и данные анализов идентичны, однако нет длительного анамнеза, заболевание протекает впервые, так же при хроническом пиелонефрите в отличие от острого возможно снижение концентрационной способности почек, повышение креатинина и азотистых шлаков). С мочевой инфекцией (характерно дизурические расстройства, лейкоцитурия, бактериурия, без признаков поражения почек (симптом покалачивания, изменения размеров и функции почек по данным УЗИ и экскреторной урографии). 5. 1. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на приём внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (Таваник (Левофлоксацин) 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV поколение цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: Цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), Цефазолин (1 г 3 раза в сутки), Амоксициллин (0,5-1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), Ипипенем/Циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), Амоксициллин/Клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), Ампициллин/Сульбактам (Сультасин). Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1-1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). 2. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9% в/в капельно, раствор глюкозы 5% в/в капельно). 3. Средства, улучшающие почечный кровоток (Трентал). 4. Спазмолитики (Но-шпа, Баралгин). 5. Антикогалунты (Гепарин). 6. Диета - ограничить острые, пряные, жареные, копчёные продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питьё слабоминерализованных вод. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 [K002962] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Мужчина 63 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает появление одышки при физической активности. Со слов пациента, в последнее время отмечается усиление кашля. (Во время беседы Вы отмечаете запах табачного дыма от пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные покровы обычной окраски, пульсоксиметрия демонстрирует сатурацию 98%. Перкуторный звук над легочными полями ясный, дыхание с жѐстким оттенком, по всем лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и системам без отклонений. По результатам спирометрии ФЖЕЛ в пределах возрастной нормы, отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ 0,89, ОФВ 1 90% от нормы. Вопросы: 1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту? 2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения. 3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно использовать? 4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту? 5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) у данного пациента? ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 16 ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 16 1. Основной рекомендацией является отказ от курения. Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой причине умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических болезней легких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4–5 раз выше, чем у некурящих. Рак легкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака легкого повышен на 60–70% по сравнению с некурящими. 2. Установлено, что врачебное вмешательство значительно повышает вероятность отказа пациента от курения. Врачу необходимо воспользоваться системным подходом для стимулирования отказа от курения. При каждом обращении пациента спрашивать о курении. Посоветовать отказаться от курения с персональными рекомендациями по снижению риска, в данном случае связать курение с хроническим кашлем и одышкой. Оценить желание пациента прекратить курение. Помочь с отказом от курения посредством консультирования и фармакологической поддержки. Обеспечить контроль и поддержку отказа от курения. 3. Существуют два основных подхода к фармакологической поддержке отказа от курения: 1) никотин-заместительная терапия, которая может осуществляться в различных формах, таких как жевательная резинка с никотином, никотиновый пластырь, никотиновый ингалятор и др., 2) медикаменты, снижающие никотиновую зависимость, к ним относятся Бупропион и Варениклин. 4. У данного пациента наиболее вероятной причиной хронического кашля является курение. Обязательными исследованиями должны быть спирометрия (которая уже выполнена) и рентгенография легких. Менее вероятными причинами хронического кашля у данного пациента, которые, тем не менее, нельзя полностью исключить, могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель, связанный с инфекцией верхних дыхательных путей, в связи с чем следует рассмотреть проведение фибродуоденогастроскопии, рентгенографии (или компьютерной томографии) придаточных пазух носа. 5. Курение является важным фактором риска развития ХОБЛ. Однако, для постановки диагноза «ХОБЛ» требуется подтверждение наличия бронхиальной обструкции при спирометрии, что отражается отношением ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. У данного пациента отношение ОФВ1/ФЖЕЛ превышает 0,7 поэтому диагноз «ХОБЛ» является неправомерным СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K002963] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Женщина в возрасте 51 года проходит диспансеризацию. Со слов женщины, она совершенно здорова, обычно хорошо себя чувствует и не имеет никаких жалоб. В анамнезе в возрасте 38 лет выполнено удаление матки по поводу фибромиомы, придатки не удалялись. После 40 лет она проходила маммографию с интервалом 2 года, все результаты без отклонений от нормы. Наличие хронических заболеваний отрицает, гемотрансфузий не выполнялось. Она ежедневно самостоятельно принимает поливитамины, постоянный приѐм других препаратов отрицает. Семейный анамнез отягощѐн по раку молочной железы, который был диагностирован у бабушки по материнской линии в возрасте 72 лет. Пациентка замужем, работает учителем средней школы, курение и употребление алкоголя отрицает. В диете избегает молочных продуктов, так как считает, что имеет «непереносимость лактозы». Физическими упражнениями специально не занимается, нерегулярно осуществляет прогулки «для поддержания здоровья». При физикальном обследовании ЧСС – 72 ударов в минуту, АД – 118/78 мм.рт.ст., частота дыхания 16 в минуту, отклонений от нормы по органам и системам не выявляется. Вопросы: 1. Какой скрининг злокачественных новообразований шейки матки показан данной пациентке? 2. Какие дополнительные (к выполненному ранее опросу на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития и измерению АД) исследования показаны на первом этапе диспансеризации? 3. С каким интервалом рекомендуется проводить маммографию для скрининга рака молочной железы у данной пациентки? 4. Что следует порекомендовать пациентке для снижения риска развития остеопороза? 5. Каким образом результаты диспансеризации отражаются в медицинской документации? ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 17 МАММОГРАФИЯ ПРАВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Без патологии УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА. Без патологии. Визуализируется только шейка матки, тело матки удалено хирургическим путем. ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 17 1. В связи с проведенной гистерэктомией по поводу доброкачественной патологии и низким риском пациентке не показано проведение скрининга рака шейки матки. 2. Необходимо выполнить антропометрию, определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорографию легких, маммографию, мазок с наружного маточного зева и цервикального канала на цитологическое исследование, развернутый общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина), общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, измерение внутриглазного давления. 3. У данной пациентки наследственный анамнез отягощен по раку молочной железы, однако он был диагностирован у бабушки в пожилом возрасте, что не дает основания предполагать наличия врожденных мутаций, ассоциированных с высоким риском развития рака молочной железы BRCA-1 или BRCA-2. Поэтому скрининг рака молочной железы у данной пациентки должен осуществляться исходя из популяционного риска, и в возрасте старше 50 лет маммография рекомендуется 1 раз в год. 4. Остеопороз имеет повышенный риск развития у женщин в постменопаузе и увеличивается с возрастом, при курении, низкой массе тела, отягощенном анамнезе, низком потреблении кальция с пищей и малоподвижном образе жизни. У данной пациентки имеется недостаточное потребления кальция с пищей, поскольку она избегает молочных продуктов. В таком случае следует рекомендовать дополнительный прием препаратов кальция и витамина Д3, суточная доза кальция в возрасте старше 50 лет должна составлять 1200 мг, витамина Д3 – 400-800МЕ. 5. В «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма №025/у) вносятся результаты всех исследований и осмотров (консультаций) врача, заполняется «Карта учета диспансеризации» (учетная форма №131/у), заполняется анкета (опросник) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных средств без назначения врача. Анкета (опросник) и «Карта учета диспансеризации» подшивается в «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Учет прошедших каждый этап диспансеризации проводится по ежемесячному внесению результатов в отчетную форму «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» (форма №131/о). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 [K002964] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную нервозность, слабость, сердцебиение, которые усилились, в последние несколько дней появился тремор рук. Также она отмечает трудности с концентрацией внимания, в том числе на работе (работает экономистом предприятия) и раздражительность, на что обращают внимание ее коллеги. Симптомы нарастали в течение последних 3 месяцев, отмечает снижение массы тела примерно на 4 кг за это время, в течение последнего месяца присоединилась бессонница, в связи с чем она решила обратиться к врачу. Менструации отсутствуют в течение 2 месяцев, до этого были регулярными. Наличие хронических заболеваний отрицает, лекарственные препараты не принимает. Пациентка не замужем, регулярную половую жизнь отрицает, контрацептивами не пользуется. Пациентка не курит, не употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки в небольших количествах. Во время опроса пациентка возбуждена и подвижна. При физикальном обследовании рост 172 см, масса тела 52 кг, кожа горячая и влажная, температура тела 36,9°С. Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без отчетливо пальпируемых узлов, эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная. Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 112 в минуту, АД – 138/84 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный, печень, селезѐнка не увеличены. Кожа голеней уплотнена, гиперемирована с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для подтверждения диагноза? 4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза? 5. Каковы принципы лечения данной пациентки? ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 18 ДВУСТОРОННИЙ ЭКЗОФТАЛЬМ ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 18 1. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, Болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). 2. Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Как правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение щитовидной железы, которая обычно безболезненная. Эндокринная офтальмопатия (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век) сочетается только с болезнью Грейвса. Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в сочетании с эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, аменореей позволяет заподозрить болезнь Грейвса. 3. Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3, если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной пероксидазе (АТ–ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их обнаружение не позволяет провести дифференциальную диагностику. Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для диагностики болезни Грейвса не рекомендуется. 4. УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ), рентгенологическое исследование с контрастированным пищеводом, компьютерная томография и магнитно- резонансная томография. С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом. Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используется изотопы технеция и йода - 99 mTc, 123 I, реже 131 I. При болезни Грейвса отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы и с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба. Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. 5. Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при аутоиммунном тиреотоксикозе. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения. Методы лечения тиреотоксикоза: - консервативное (прием антитиреоидных препаратов); - лечение радиоактивным йодом; - оперативное (тиреоидэктомия). Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Тиамазол (Тирозол, Мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения. Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. |