онмк ЛЕКЦИИ. лекция 1. Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения и требования к органзиации деятельности инсультных центров. Этапы оказания медицинской помощи больным с онмк
 Скачать 315.5 Kb.
|
Основные особенностиТечение болезни принято делить на три стадии (согласно наличию и степени выраженности основной симптоматики). Начальные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии проявляются преимущественно в форме астении, что нередко затрудняет постановку диагноза на данном этапе развития болезни, так как подобная симптоматика довольно часто сопутствует начальной стадии психических расстройств, продромальной фазе некоторых инфекционных заболеваний, а также является сигналом о наличии соматических заболеваний или банального переутомления. Поэтому диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» ставится на основании длительного (более 6 месяцев) наличия основных симптомов (головокружения, нарушения памяти, речи, повышенная утомляемость, нарушения координации и пр.). Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с явной клинической симптоматикой (острое нарушение мозгового кровообращения) или субклинически. Для 1 стадии ДЭ характерны астенические симптомы, рассеянная нерезко выраженная очаговая симптоматика. Это проявляется снижением роговичных рефлексов, асимметрией мимической иннервации, спонтанным горизонтальным нистагмом, снижением подошвенных рефлексов, сухожильной анизорефлексией и.т.д. Не происходит формирование отчетливых неврологических синдромов. При 2 стадии ДЭ наступают изменения личности, прогрессивно снижается память, трудоспособность, сужается круг интересов, снижается критика, типична дневная сонливость, более отчетлива очаговая мозговая симптоматика, легкая дизартрия, рефлексы орального автоматизма, центральная недостатчность лицевого и подъязычного нервов, пирамидная недостаточность, координаторные, глазодвигательные расстройства, амиостатический синдром. В этой стадии представляется возможным выделить доминирующие неврологические синдромы. 3 стадия ДЭ характеризуется различными клиническими синдромами, важнейшими из которых являются следующие: -пирамидный, наиболее выражен при перенесенном инсульте (анизорефлексия, патологические рефлексы, клонусы, парезы, плегии) -вестибуло-атактический (головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе) -псевдобульбарный (нечеткость речи, дисфагия, дисфония, поперхивание, насильственный смех и плач) -экстрапирамидный (брадикинезия, тремор покоя, мышечная ригидность) -сосудистая деменция (снижение памяти и интеллекта, изменения в эмоциональной сфере) -пароксизмальные состояния (эпилептические припадки, падения, обмороки) ТерминТермин «дисциркуляторная энцефалопатия» предложен Г. А. Максудовым и В. М. Коганом в 1958 году и был позднее включен в отечественную классификацию поражений головного и спинного мозга. В МКБ-10 (1995) этот термин отсутствует. Среди возможных близких по клинической картине состояний в МКБ-10 упоминаются «церебральный атеросклероз», «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия», «гипертензивная энцефалопатия», сосудистая деменция, «другие уточненные поражения сосудов мозга», в том числе «ишемия мозга (хроническая)», «цереброваскулярная болезнь неуточненная». Лечение. Лечение должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и.т.д.), устранение неврологических и психопатологических симптомов, улучшение церебральной циркуляции, метаболических процессов. Необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых по физиогенным или психогенным механизмам оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных. Лечение атеросклероза, артериальной гипертензии должно проводиться совместно с соответствующими специалистами. Наличие повышенного уровня липидов является показанием для назначения гиполипидемических препаратов. По показаниям используют дазагреганты, антикоагулянты. Наличие стенозирующего поражения магистральных артерий служит основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения. С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма используют препараты различных групп: нейропротекторные, вазоактивные препараты, антиоксиданты и т.п. Актовегин-усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксии, увеличивает эффективность потребления кислорода клетками, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, увеличивает синтез коллагена, оказывает эндотелиотропное и ангиопротективное действие, а также антиоксидантное действие, рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -Церебролизин регулирует энергетический метаболизм мозга, оказывает нейротрофическое влияние и модулирует активность эндогенных факторов роста, взаимодействует с системами нейропептидов и нейромедиаторов, оказывает антиоксидантное действие -Цераксон (цитиколин) –природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цераксона состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановления нейронной мембраны за счеит усиления синтеза фосфотидилхолина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательной функции. Рекомендуемые дозы: в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг. минимальный рекомендованный курс 45 дней время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составляет 12 недель. -Пирацетам (ноотропил, луцетам)-производные ГАМК, обладает вазоактивным, метаболическим, антиагрегантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. Следует помнить, что в остром периоде ноотропил применяется у пациентов без нарушения сознания, не рекомендуется применять у больных с деменцией. -Глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин. -Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней. -Витамин Е (токоферола ацетат) назначается с антиоксидантной целью: по 1 др. 3 раза в день По показаниям назначаются антихолинэтеразные средства, к которым относятся прозерин, оксазил, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Если выявляется спастичность мышц, применяют средства группы миорелаксантов, такие, как изопротан, баклофен, мидокалм. В случаях повышения пластического тонуса назначается циклодол и др. При эпилептическом синдроме назначаются антиконвульсанты. Для лечения тревоги, депрессии используют антидепрессанты (предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина) и транквилизаторы. Проводятся реабилитационные мероприятия. |