онмк ЛЕКЦИИ. лекция 1. Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения и требования к органзиации деятельности инсультных центров. Этапы оказания медицинской помощи больным с онмк
 Скачать 315.5 Kb.
|
|
Лекция 1 Программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Современные представления о проблеме церебрального инсульта. Эпидемиология инсульта. Мероприятия по снижению смертности и инвалидизации при ОНМК. Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения и требования к органзиации деятельности инсультных центров. Этапы оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Анатомия и физиология мозгового кровообращения. Основные формы сосудистых заболеваний головного мозга. Инсульт. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт. Патогенетические подтипы, диагностика. Дисциркуляторная энцефалопатия. Программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Современные представления о проблеме церебрального инсульта. Эпидемиология инсульта. Мероприятия по снижению смертности и инвалидизации при ОНМК. В Государственной Программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы одной из программных целей является укрепление здоровья казахстанцев путем достижения согласованности усилий всего общества в вопросах охраны здоровья. В перечень целевых индикаторов Программы включено увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения к 2013 году до 69,5 лет, к 2015 году – до 70 лет, а также снижение общей смертности к 2013 году до 8,14, к 2015 году – до 7,62 на 1000 населения. В связи с высокой распространенностью болезней системы кровообращения (БСК) одними из основных путей достижения поставленных целей являются усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний. Кроме того, большое значение придается совершенствованию медицинского, фармацевтического образования, развитию и внедрение инновационных технологий в медицине. В программе обозначена необходимость создания специализированных инсультных центров для лечения ОНМК на базе имеющихся многопрофильных стационаров с их перепрофилированием, оснащением и укомплектованностью штатами, согласно созданным новым нормативным документам Республики Казахстан. Заболеваемость населения в Казахстане от болезней системы кровообращения за последние 10 лет выросла в 1,7 раза. Заболеваемость инсультом в структуре общей заболеваемости нервными болезнями составляет 52%, из них 29% трудоспособного возраста. Заболеваемость инсультом в различных регионах нашей страны составляет от 2,5 до 3,7 случаев на 1000 человек. Смертность взрослого населения по болезням системы кровообращения составляет 29,7%, из них от церебральных инсультов 21,5%. Смертность от инсульта в различных регионах Казахстана составляет 1,08 случаев на 1000 человек в год. Среди умерших, доля цереброваскулярных заболеваний составила 26%, из них 47,3% лица трудоспособного возраста (из постановления Правительства РК от 13.02.2007г. «Об утверждении программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 г.г.». Стандартизованный показатель смертности населения РК вследствие болезней кровообращения в 2 раза выше этого показателя, чем в европейских странах 867,9 против 448,6 на 100 тысяч населения. В то же время инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, нанося огромный ущерб, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, в сфере производства. Частота инвалидизации от болезней системы кровообращения в РК составила 104,6 случаев на 100 тысяч населения. Имеется такая статистика, что 46% больных инсультом в течение первого месяца умирают, из числа тех, кто выжил только 10% возвращаются к труду, 53% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить, в 30% развивается психоорганический синдром. Актуальность проблемы инсульта, занимающая второе место в структуре смертности и первое по инвалидизации, определила необходимость Хельсингборской Конференцией разработать стратегии развития системы медицинской помощи при инсульте на 10 лет (2006-2015), целями которой были: выживание 85% больных в течение 1-го месяца; 70% выживших больных через 3 месяца полностью независимы в повседневной жизни; 80% выживших больных через 2 года продолжают жить; повторные нарушения мозгового кровообращения через 2 года не более чем у 10%. Всемирная федерация инсульта, Европейская организация инсульта (ESO), Национальная ассоциация по Борьбе с Инсультом (Россия) указывают на необходимость создания единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе, при этом главной задачей является снижение смертности, путем снижения заболеваемости с разработкой алгоритмов профилактики, снижение летальности путем совершенствования медицинской помощи в острейшем периоде инсульта с применением высоких технологий и снижение инвалидности путем применения систем ранней и продолженной реабилитации, а также индивидуальной вторичной профилактикой инсульта. В настоящее время формируется новая идеология оказания медицинской помощи больным с инсультом, основными принципами которой является: а) признание инсульта таким же неотложным состоянием как инфаркт миокарда; б) экстренная госпитализация всех больных с инсультом (кроме агонирующего) в кратчайшие сроки в период т.н. «терапевтического окна», которое составляет 3 часа, что соответствует концепции «время – мозг»; в) все больные должны лечиться в специализированных мультидисциплинарных отделениях, т.н. «инсультных центрах» (согласно принципам доказательной медицины Кохрейновской базы лечение в специализированных инсультных центрах достоверно снижает риск смертности на 20% и риск инвалидизации на 30%) Таким образом, логистика острого инсульта - это госпитализация в период «терапевтического окна», быстрая транспортировка больного в специализированное инсультное отделение, круглосуточная работа КТ (МРТ), УЗДГ, лаборатории, нейрохирургической поддержки, с соблюдением «времени от двери до иглы» - не более 1 часа (45 минут). Согласно определению Европейской инсультной организации, Stroke unit (инсультный центр) - это определенная часть клиники (отделение), где оказывается помощь пациентам с мозговыми инсультами, госпитализированными с территории, закрепленной за данной клинической базой. Руководством и специалистами министерства здравоохранения изучен опыт создания инсультных центров в России и Европе и в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Казахстан» для совершенствования организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения предложен, разработан и начал внедряться проект создания «инсультных центров» в РК согласно Приказу № 382 от 09.06.2011 г. «Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Инструкция по организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Общие положения и требования к органзиации деятельности инсультных центров. Этапы оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Общие положения Региональный инсультный центр создается на базе республиканских и многопрофильных организаций здравоохранения областей и городов Астаны и Алматы, оказывающих стационарную помощь, с учетом численности населения из рекомендуемого расчета 30 коек на 250 тысяч населения с учетом географической доступности в период «терапевтического окна» и при условии наличия в нем круглосуточно функционирующих отделений: а) лучевой диагностики с наличием компьютерной томографии или магниторезонансной томографии; б) функциональной и ультразвуковой диагностики; в) лабораторной диагностики; г) нейрохирургии с операционной для проведения экстренных операций больным с ОНМК. В состав инсультного центра входят блок интенсивной терапии и реанимации и отделение ранней реабилитации с мультидисциплинарной бригадой в составе врачей и инструкторов лечебной физкультуры, врачей физиотерапевтов, логопеда, психотерапевта. Инсультный центр предназначен для оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - инсульты) согласно международным стандартам с целью максимального восстановления функций организма после перенесенного инсульта и предупреждения повторных инсультов. Все больные с подозрением на инсульт должны быть госпитализированы в экстренном порядке в Инсультные центры. Оказание медицинской помощи больным с инсультом осуществляется поэтапно: а) догоспитальный этап - срочная транспортировка в течение 40 минут – 3 часов; б) госпитальный этап, включающий лечение в блоке интенсивной терапии (от 24 часов до 5 дней) и в отделении ранней реабилитации (16-18 дней) Инсультного центра; в) этап продолженной реабилитации (18-20 дней) – восстановительное лечение по мультидисциплинарному принципу в реабилитационных отделениях или в центрах восстановительной медицины и реабилитации, созданных на базе медицинских организаций региона; г) этап поздней реабилитации – по показаниям долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях (стационарзамещающая помощь) в первые 2 года после инсульта; д) этап диспансерного наблюдения (через 2 года после инсульта) - вторичная профилактика инсульта у больных со стойкими остаточными явлениями перенесенного инсульта на амбулаторно-поликлиническом уровне. На должность заведующего инсультным центром рекомендуется назначение врача-невролога, прошедшего повышение квалификации по вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым технологиям диагностики, лечения и профилактики инсультов. Координацию работы региональных (областных) инсультных центров осуществляет Республиканский инсультный центр. Требования к организации деятельности инсультных центров 1. Региональный инсультный центр осуществляет следующие функции: 1.1) оказание высокоспециализированной и специализированной медицинской помощи больным с инсультами в круглосуточном режиме, в соответствии со стандартами медицинской помощи, включающие: а) клиническую оценку состояния больного с инсультами; б) оценку состояния и мониторирование жизненно важных функций больного с инсультом, включая церебральные функции, состояние сердечно-сосудистой системы, соматического состояния ультразвуковыми, электрофизиологическими и лучевыми методами исследования; в) интенсивную терапию и реанимацию в условиях блока интенсивной терапии и реанимации, включающую коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой); г) проведение базисной и специфической терапии (тромболизис, экстренное нейрохирургическое лечение); д) проведение реабилитационной комплексной терапии больному с инсультом, направленной на восстановление нарушенных функций мультидисциплинарной бригадой специалистов; е) составление алгоритма и проведение мероприятий по предупреждению развития повторного инсульта; 1.2) освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения инсульта и профилактики осложнений на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений; 1.3) разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении и снижение больничной летальности от инсульта; 1.4) проведение работы с пациентами и их родственниками по предупреждению и коррекции модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний, ведению здорового образа жизни; 1.5) ведение учетной и отчетной документации в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23.11.2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан 21 декабря 2010 года под № 6697). 2. Республиканский инсультный центр осуществляет следующие функции: 2.1) высокоспециализированную и специализированную медицинскую помощь больным с инсультами; 2.2) высокотехнологические нейрохирургические операции; 2.3) оказывает организационно-методическую и координирующую роль в организации и деятельности региональных инсультных центров; 2.4) оказывает круглосуточную консультативную помощь специалистам региональных инсультных центров; 2.5) проводит сбор и анализ ежемесячных отчетов региональных инсультных центров с созданием регистра больных, перенесших инсульт; 2.6) проводит обучение специалистов инсультных центров. Инсультный центр обеспечивается минимальным перечнем медицинского оборудования и изделий медицинского назначения по форме согласно приложению 1 к настоящей Инструкции. Штатные нормативы инсультного центра утверждаются руководителем медицинской организации с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала согласно приложению 2 к настоящей Инструкции. Этапность оказания медицинской помощи больным с инсультом осуществляется в соответствии с Алгоритмом оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторной помощи больным с инсультом согласно приложению 3 к настоящей Инструкции. Предлагается следующий алгоритм оказания мед. помощи больным с ОНМК, утвержденный Министром здравоохранения РК. Больного с подозрением на инсульт из МП, ФАП,ВА, ЦРБ (сельский уровень) наземным транспортом или санавиацией ) в сроки до 3 часов от момента появления первых симптомов инсульта доставляют в региональный инсультный центр (неврологическое отделение для больных с ОНМК многопрофильной больницы). В городе пациенты с подозрением на инсульт из городской поликлиники или на дому бригадой скорой помощи доставляются в региональный инсультный центр по территориальному принципу в сроки до 40 минут от появления первых признаков инсульта. Инсультный центр должен иметь приемный покой с пантусами в подъездных путях и без порогов в помещении для быстрой и безпрепятственной транспортировки, с минимизацией задержек. В приемном покое в течение не более 40 минут оценивается общее состояние больного, проводятся срочные лабораторные анализы, оценка неврологического статуса и КТ головного мозга для подтверждения диагноза инсульта, его характера и выбора тактики лечения. При подтверждении диагноза ишемического инсульта в период «3 часового терапевтического окна» и при отсутствии противопоказаний решается вопрос о проведении реперфузионной терапии. Пациенту или родственникам представляется информация о тромболитической терапии, оформляется информированное согласие, после чего больной госпитализируется в блок нейрореанимации. Если по результатам КТ головного мозга выявлено внутримозговое кровоизлияние, показана срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о проведении оперативного лечения. При наличии показаний к операции пациент госпитализируется в отделение нейрохирургии. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием и транзиторной ишемической атакой также госпитализируются в блок нейроренимации. В блоке нейрореанимации (составляет 20% коечного фонда), где пациент находится 24-72 часа (иногда более длительное время по показаниям), окончательно верифицируется диагноз, проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования (не проведенные на предыдущем этапе), консультации специалистов по показаниям, окончательно решается тактика лечения. С первых минут пребывания больного в блоке нейроренимации начинается базисная терапия инсульта по стабилизации жизнеобеспечивающих функций, по показаниям проводится реперфузионная, антиагрегантная, антикоагулянтная терапия ишемического инсульта, начинается ранняя реабилитация с поэтапной вертикализацией. Больные с субарахноидальным кровоизлияниям и транзиторными ишемическими атаками также наблюдаются и получают базисное и специфическое лечение в блоке нейроренимации. При имеющейся клинике ТИА или малого инсульта и наличии критического стеноза\острой окклюзии магистральных артерий по данным экстренной УЗДГ магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется хирургическое вмешательство - тромбэндартерэктомия. При стабилизации состояния, в среднем через 24-72 часа, больной переводится в неврологическое отделение инсультного центра (80% коечного фонда) для ранней реабилитации мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят невролог, реабилитолог, физиотерапевт, логопед, врач ЛФК (кинезотерапевт), психотерапевт и др. В отделении ранней нейрореабилитации необходимы дополнительные обследования (если по каким-то причинам не были проведены ранее), консультации специалистов и подбор базисной терапии с целью вторичной профилактики инсульта. Пребывание в отделении ранней реабилитации предусматривается в течение 16 – 18 дней. В последующем больной из инсультного центра переводится в отделение восстановительного лечения (реабилитационный центр), размещенное на базе отделения любой больницы данной области или города для продолженной реабилитации (еще в течение 18-20 дней), также основанной на мультидисциплинарном принципе. Наиболее эффективное восстановление утраченных функций наблюдается в первые 3 - 6 месяцев заболевания, и именно это время необходимо для активных реабилитационных мероприятий. На следующем этапе пациент выписывается на амбулаторное лечение в рамках стационарзамещающей помощи на уровне районных и городских поликлиник для продолжения реабилитационных мероприятий по мультидисциплинарному принципу, с привлечением социального работника, а также для вторичной профилактики инсульта. Через 6 месяцев при эффективной реабилитации больной возвращается к труду или при наличии неврологического дефицита получает группу инвалидности. Степень инвалидизации зависит от эффективности проводимых в течение 6 месяцев реабилитационных мероприятий. Система ранней и продолженной нейрореабилитации с мультидисциплинарным подходом должна носить единую методологию, преемственность и этапность начиная с блока интенсивной терапии. Работу региональных инсультных центров должен координировать Республиканский инсультный центр, который выполняет функции регионального инсультного центра, а также предоставляет ВСМП с хирургическим лечением инсульта, где функционируют отделения нейрохирургии, сосудистой хирургии, рентгенангиохирургии, нейрореанимации, лучевой и ультразвуковой диагностики, нейрореабилитации . Республиканский центр проводит мониторинг и контроль работы региональных инсультных центров, оказывает круглосуточную консультативную помощь посредством телемедицины, интернета, телефона, собирает ежемесячные отчеты регионов с получением достоверных данных, анализа заболеваемости, смертности, ведет регистр инсульта, осуществляет научную и образовательную деятельность, учебно-методическую работу, взаимодействует с ведущими специалистами страны по выработке стратегии ведения больных инсультом. Таким образом, лечение больных с ОНМК в специализированных инсультных центрах будет способствовать достижению целевых индикаторов стратегического плана МЗ РК. Анатомия и физиология мозгового кровообращения. Основные формы сосудистых заболеваний головного мозга Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя внутренними сонными артериями и двумя позвоночными артериями. Отток крови происходит по двум яремным венам. В состоянии покоя головной мозг потребляет около 15 % объема крови, и при этом потребляет 20-25 % кислорода, получаемого при дыхании. Сонные артерии формируют каротидный бассейн. Общие сонные артерии берут своё начало в грудной полости: правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus), левая — от дуги аорты (лат. arсus aortae). Сонные артерии обеспечивают около 70-85 % притока крови к мозгу. Внутренняя сонная артерия образуется в результате деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную (на уровне верхнего края щитовидного хряща). ВСА входит в полость черепа через foramen caroticum, направляясь в кавернозный синус, выйдя из которого она отдает глазничную артерию. Далее ВСА делится на переднюю и среднюю мозговые артерии, которые кровоснабжают лобные, височные и теменные доли головного мозга. Позвоночные артерии кровоснабжают задние отделы мозга (продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга, и мозжечок). Позвоночные артерии берут своё начало в грудной полости от подключичной артерии, и проходят к головному мозгу в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. По разным данным, позвоночные артерии обеспечивают около 15-30 % притока крови к головному мозгу. В результате слияния позвоночные артерии образуют основную артерию (базилярная артерия, а. basilaris) — непарный сосуд, который располагается в базилярной борозде моста. От нее отходят следующие ветви: артерии мозжечка (верхние, передние и задние мозжечковые артерии), артерии ствола и задние мозговые артерии. Позвоночные и основная артерии формируют вертебро-базилярный бассейн. Вертебро-базиллярная система кровоснабжает затылочные доли, височно-базальные отделы полушарий, ствол мозга, куда входит и мозжечок. Возле основания черепа магистральные артерии образуют вилизиев круг, от которого и отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии: передняя мозговая артерия передняя соединительная артерия задняя соединительная артерия задняя мозговая артерия Благодаря Вилизиевому кругу кровоток может перераспределяться между двумя большими полушариями в боковых и передне-задних направлениях. Таким образом, отдельные артериальные бассейны связаны между собой Виллизиевым кругом и коллатералями между глазничной артерией и поверхностной височной артерией. Круг Захарченка находится на вентральной поверхности продолговатого мозга. Образован двумя хребтовыми артериями и двумя передними спинномозговыми артериями. Венозные синусы головного мозга — венозные коллекторы, расположенные между листками твёрдой мозговой оболочки. Получают кровь из внутренних и наружных вен головного мозга. Яремные вены (лат. venae jugulares) — парные, располагаются на шее и отводят кровь от шеи и головы. Мозговой кровоток находится в строгом соответствии с потреблением кислорода мозгом. В покое он поддерживается на уровне около 50 мл/мин/на 100 гр. ткани мозга, несмотря на возможные значительные колебания значений среднего артериального давления. Для мозга среднего веса (1300-1400 г), который составляет 2 % от общей массы тела, мозговой кровоток в покое равен 800 мл/мин., что составляет 15-20 % сердечного выброса. При снижении среднего АД развивается вазодилятация мозговых сосудов, а при гипертензии, наоборот, происходит их вазоконстрикция. Этот процесс, именуемый ауторегуляцией, необходим для поддержания постоянства локальных значений напряжения СО2. Ауторегуляция церебрального кровотока - автономная функция миогенного аппарата сосудов (артериол) с целью поддержания постоянного уровня перфузии в капиллярах мозга. Ауторегуляция имеет два основных компонента: быстро реагирующую регуляторную систему, работающую через РаСО2, которая требует всего от 30 секунд до 30 минут для приведения сосудистой системы к исходному состоянию. Повышение уровня РаСО2 на 1 мм.рт.ст. в диапазоне 20-60 мм.рт.ст. у здоровых людей вызывает немедленное повышение мозгового кровотока на 3-5 % за счет дилятации резистивных сосудов. Эта система базируется на эффекте метаболических медиаторов, таких, как дериваты арахидоновой кислоты, АТФ, рН и др. Поэтому острые сдвиги артериального давления все же приводят к временным сдвигам мозгового кровотока. Изменения парциального давления кислорода обладают небольшим обратным действием на мозговой кровоток, но при уменьшении РаО2 ниже 50 мм.рт.ст., происходит снижение насыщения крови кислородом, что приводит к увеличению мозгового кровотока. В норме мозговой кровоток обратно пропорционален вязкости крови. Поскольку основным фактором вязкости крови при нормальных скоростях сдвига является гематокрит, то соответственно мозговой кровоток и Ht взаимосвязаны обратно пропорционально. Пределы ауторегуляции варьируют от 50 до 150 мм рт.ст. (указаны значения церебрального перфузионного давления (ЦПД)) для нормотоника и до более высоких величин нижнего и верхнего пределов ауторегуляции у гипертоника. Прежде всего, ауторегуляция достигается путем изменения прекапиллярного сопротивления. Компенсаторная вазодилятация артериол мягкой мозговой оболочки происходит при падении давления крови, а компенсаторная вазоконстрикция при повышении АД крови. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра, цереброваскулярные болезни выделены в одноимённый блок рубрик с кодами I60—I69 (в классе «заболевания системы кровообращения»). Рубрики I60—I62 включают различные варианты геморрагического инсульта, рубрика I63 — варианты ишемического инсульта, рубрика I64 — неуточнённый инсульт. Остальные группы (I65—I69) содержат хронически протекающие заболевания цереброваскулярной системы —окклюзии и стенозы сосудов головного мозга, аневризмы, подкорковую атеросклеротическую и гипертоническую энцефалопатии, болезнь Моямоя, церебральные артерииты и др., а также тромбозы венозных синусов, не осложнённые инфарктом мозга.[1] Транзиторная ишемическая атака (включая синдром сонной артерии, преходящую слепоту, транзиторную глобальную амнезию) по данной классификации обозначена кодом G45, а синдромы поражений отдельных сосудистых бассейнов головного мозга и лакунарные синдромы — кодом G46 (блок рубрик «эпизодические и пароксизмальные расстройства» в классе «заболевания нервной системы» по МКБ-10). Классификация сосудистых заболеваний головного мозга, разработанная НИИ неврологии РАМН Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (или медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения) Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения Дисциркуляторная энцефалопатия (1,2 и 3 стадии) Острые нарушения мозгового кровообращения Преходящие нарушения мозгового кровообращения Транзиторные ишемические атаки Гипертонические церебральные кризы 2.2. Инсульты 2.2.1 Ишемические 2.2.2 Геморрагические (паренхиматозные, оболочечные, паренхиматозно-оболочечные) 2.3 Острая гипертоническая энцефалопатия. Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия. Ишемические инсульты составляют 70-85 % от всех случаев инсульта, кровоизлияние в мозг — 20-25 %, субарахноидальное кровоизлияние — 5 %. Соотношение частоты ишемических и геморрагических типов инсульта составляет 4:1. С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания). Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки. Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя не только транзиторные ишемические атаки, но и гипертонические церебральные кризы. Гипертонический церебральный криз-состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга. Ишеми́ческий инсу́льт (инфа́ркт мо́зга) — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Может быть обусловлен недостаточностью кровоснабжения определённого участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови. Является одной из основных причин смертности среди людей. Классификации ишемического инсульта Патогенетическая (НИИ неврологии РАМН, 2000) атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию) (34 %) — возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют. кардиоэмболический инсульт (22 %) — возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов. гемодинамический инсульт (15 %) — обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга). лакунарный инсульт (20 %) — обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления. Развивается постепенно, в течение нескольких часов. Локализуются в подкорковых и стволовых структурах (базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе семиовального центра, основании моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, отмечается соответствующая поражённой структуре очаговая симптоматика. инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (9 %) (в некоторых источниках также используется термин «реологический инсульт») — возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями. По локализации инфаркта мозга В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну: внутренняя сонная артерия; позвоночные, основная артерия и их ветви; средняя, передняя и задняя мозговые артерии. По тяжести состояния больныхлёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания тяжёлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами. Факторы риска: Корригируемые артериальная гипертония курение патология сердца патология магистральных артерий головы нарушения липидного обмена сахарный диабет гемостатические нарушения злоупотребление алкоголем прием оральных контрацептивов Некорригируемые: пол возраст этническая принадлежность наследственность Этиология ишемического инсульта В качестве локальных этиотропных факторов инсульта различают: атеросклероз и тромбообразование — наиболее распространённая патология церебральных и прецеребральных артерий, вызывающая ишемические нарушения мозгового кровообращения. Образование атеросклеротической бляшки обусловлено отложением липидов в стенке артерий. Рост атеросклеротической бляшки осложняется её изъязвлением и тромбообразованием вследствие адгезии тромбоцитов. Увеличение атеротромботической бляшки может привести к сужению просвета артерии и её полной закупорке; снижение кровотока возникает при гемодинамически значимом стенозе (сужение 70—75 % площади просвета) и далее нарастает пропорционально степени сужения. Фрагменты тромба и атеротромботической бляшки могут быть источником эмболии более дистального отдела артерии (артерио-артериальная эмболия). Исход атеросклеротического тромбоза или эмболии определяется скоростью его развития, локализацией закупорки, состоянием коллатерального кровообращения и активностью фибринолитической системы крови. При постепенном развитии атеросклероза формируется коллатеральное кровообращение, поэтому закупорка одной или даже нескольких прецеребральных артерий может не привести к локальнойишемии мозга и протекать бессимптомно. В случаях быстрого развития тромботической окклюзии или эмболии прецеребральной либо церебральной артерии возможности коллатерального кровообращения ограничены. В тех случаях, когда защитные механизмы не могут компенсировать сужение или закупорку артерии, развивается клинически значимая локальная ишемия мозга. Атеротромбоз и артерио-артериальная эмболия являются причиной до 50 % ишемических нарушений мозгового кровообращения. кардиогенная эмболия является причиной приблизительно 20 % (по некоторым данным до 60 % инсультов обусловлены заболеваниями сердца) ишемических инсультов и ТИА. Она обычно развивается вследствие формирования эмболических фрагментов на клапанах сердца или образования внутрисердечного тромба. Большинство кардиогенных эмболий возникает при мерцательной аритмии. Она в свою очередь обычно вызвана ишемической болезнью сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий и артериальной гипертензии. Риск развития инсульта при мерцательной аритмии составляет 4,5 % в год, если больной не принимает соответствующее лечение. При инфекционном эндокардите примерно у 20 % больных возникает эмболия сосудов мозга. Для всех искусственных клапанов сердца общий риск эмболии составляет около 2 % в год, если не принимаются антикоагулянты. Инфаркт миокарда примерно в 2 % случаев осложняется ишемическим инсультом; чаще это происходит первые 2 нед после развития сердечного заболевания. гемодинамические ишемические нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть при стенозе прецеребральных (чаще всего при стенозе сонных артерий) и (или) церебральных артерий, когда артериальное давление падает ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения. Дегенеративные и деформирующие изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилёз, аномалии краниовертебральной области) могут приводить к сдавлению позвоночных или подключичных артерий извне с возможным развитием инсультов в вертебрально-базилярном бассейне[16] либо синдромов обкрадывания. редкая сосудистая патология: болезнь Такаясу, Мойа мойа, инфекционные артерииты и др. В качестве системных факторов, способствующих развитию ишемического инсульта, различают: нарушение центральной гемодинамики: кардиальный гиподинамический синдром — проявляется нарушением кровообращения, сердечного ритма, снижением минутного объёма крови и ударного объёма крови, что приводит к снижению кровотока в артериальной системе мозга, срыву механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и формированию тромботического инсульта или развитию ишемии мозга по типу сосудисто-мозговой недостаточности (гемодинамический инсульт). артериальная гипертензия — приводит к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения напрямую, вызывая изменения в стенках артерий — липогиалиноз и фибриноидный некроз, а также опосредованно — через стимулирование атеросклероза прецеребральных крупных и средних церебральных артерий и развитие сердечных заболеваний, например инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, осложняющихся кардиогенной эмболией. аритмии — фактор риска возникновения артерио-артериальных и кардиогенных эмболий. гематологические нарушения (коагулопатии, эритроцитоз и полицитемия) могут привести к гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови, предрасполагающими к развитию тромбозов в церебральных артериях и возникновению «реологического инсульта». |