Оценка суицидального риска. Оценка суицидального риска и профилактика суицидального поведени. Инструкция по применению учреждениеразработчик Белорусская медицинская академия последипломного образования
 Скачать 68.75 Kb.
|
|
Индивидуально-психологические факторы риска Данные факторы отражают не столько риск СП, сколько вероятность сниженной толерантности личности к эмоциональным нагрузкам. К ним относят следующие личностные особенности: эмоциональная неустойчивость, в т.ч. в период возрастных кризов (пубертатный, инволюционный); импульсивность; эмоциональная зависимость; заниженная или завышенная самооценка; максимализм и категоричность; сильно выраженное желание достижения целей; низкая способность к вытеснению травмирующего фактора; тревожность и гипертрофированное чувство вины. 5. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Основным «инструментом» оценки суицидального риска является клиническое интервью с пациентом, наблюдение за ним, информация, полученная от третьих лиц и из медицинской документации. Процесс общения с пациентом, как и любое социальное взаимодействие, носит двунаправленный характер: специалист не просто «объективно» и бесстрастно оценивает состояние пациента, но эмоционально реагирует на его вербальные и невербальные послания, что неизбежно вносит элемент «субъективизма» в оценку риска и дальнейшие действия врача. В диагностике суицидального риска особое значение имеют следующие компоненты: - Особенности клинического интервью и отслеживание собственных эмоций врача при его проведении; - Объективная клиническая оценка врачом состояния и поведения пациента. 5.1. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ВРАЧА Зачастую пациенты с депрессией и личностными проблемами, не осознавая того, требуют к себе повышенного внимания окружающих, вовлекая в сферу оказания помощи широкий круг близких людей и медицинских работников. Многочисленные соматические и депрессивные жалобы, проявления низкой социальной и бытовой продуктивности, чрезмерная настойчивость или эмоциональная недоступность могут провоцировать определённое защитное поведение, как у близких пациента, так и у медицинских работников, оказывающих помощь. Упоминание о суицидальных намерениях, подозрение о наличии у пациента психического расстройства могут вызывать ряд специфических чувств, которые свойственны многим людям в подобной ситуации: а) Тревога и страх – связаны с возможностью реализации пациентом суицидальных идей и представлениями врача о негативных для него последствиях этого акта (административное наказание, жалоба родственников и пр.). б) Раздражение и гнев – связаны с ощущением манипулятивного давления, «суицидального шантажа», с которыми часто ассоциировано суицидальное поведение, независимо от его мотивов и исходов. в) Презрение и обесценивание – связаны как с фактом традиционного «стигматизирующего» отношения к людям с психическими расстройствами, так и с фактом культурального восприятия суицида как греха, нравственной слабости, неполноценности. г) Гипертрофированное чувство вины – связано с ощущение собственной причастности к суицидальным высказываниям или действиям пациента. Эти и другие эмоции способствуют формированию непродуктивных защитных реакций врача, препятствующих адекватной оценке суицидального риска: - Избегание вопросов о суицидальных намерениях. После наблюдения первых признаков психического расстройства или суицидального риска (скрытых или явных) специалист неосознанно отрицает необходимость дальнейшего уточнения («Если я об этом не знаю, то этого не существует»). Кроме того, врач может необоснованно опасаться, что вопросы о суициде подтолкнут пациента к его реализации. На самом деле, расспрашивание пациента о суицидальных намерениях может принести ему облегчение. - Неверие пациенту. Врач не допускает мысли, что суицидальные высказывания (или интуитивные опасения специалиста) могут быть реализованы («Те, кто совершают суицид, об этом не говорят», «Истерические реакции не опасны»). Чувствуя недоверие, пациент либо уходит от контакта, либо пытается «доказать серьёзность» своих намерений (совершает повторные суицидальные действия). - Враждебность к пациенту. Может проявляться в открытом конфликте, в желании быстро избавиться от пациента, в провоцировании пациента на более опасные действия («Если Вы хотели покончить с собой, почему же только руку порезали?»). - Морализаторство и осуждение. Врач может пытаться убедить пациента в «греховности», «аморальности» его мыслей или действий, пытаться «наставлять на путь истинный» и пр. Обычно, такое поведение усиливает у пациента чувства вины и стыда, препятствует открытому диалогу. - Ощущение собственной некомпетентности. Врач избегает оценивать риск суицида и психический статус, либо считая себя некомпетентным в этой области, либо не относя это к свои профессиональным обязанностям («Это дело психиатров»). Как говорилось выше, до 60% людей, умирающих вследствие суицида, никогда при жизни к психиатрам не обращаются. В связи с этим, первичная оценка психического состояния и риска суицида является одной из профессиональных обязанностей врачей всех лечебных специальностей. Некоторых из чувств, которые возникают в процессе коммуникации с пациентом, практически невозможно избежать, т.к. они базируются на личностных и биографических особенностях специалиста. Однако, их можно отследить, и оценить, как они могут повлиять на поведение пациента и адекватность оценки риска суицида. Проанализированное собственное чувство, как правило, снижает свою интенсивность, что делает возможным «принять» врачу противоречивые эмоции и поведение пациента без моральной оценки и личной обиды. 5.2. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ В беседе с пациентом рекомендуется придерживаться следующих принципов: Неотложность. Указание на суицидальный риск говорит о том, что беседа с таким пациентом не может быть «отложена». Возможно, ему придётся уделить больше внимания, чем другим пациентам. Эмпатическое отношение. Эмпатия – это способность определить особенности эмоционального состояния другого человека, поставить себя на его место и сопереживать ему. Эмпатия подразумевает искренность врача, сопереживание, но не психологическое «слияние» с пациентом. Баланс открытых и прямых вопросов. Беседу всегда следует начинать с «открытых» вопросов, подразумевающих возможность ответа в виде рассказа, монолога (например, «Расскажите о себе», «Что Вас беспокоит?»). По ходу интервью увеличивается доля «прямых», «закрытых» вопросов, требующих конкретных ответов («Вы испытывали чувство тоски?», «У Вас были мысли о самоповреждении?»). Избегание моральных оценок. Тема суицида нагружена моральным, нравственным и религиозным контекстом. Распространённой общечеловеческой оценкой суицидального акта является осуждение, либо того, кто его совершил, либо кого-то из его окружения («поиск виновного»). Смысл клинического интервью заключается в профессиональной безоценочной помощи пациенту. Разделение ответственности. Специалист несёт ответственность за адекватное и своевременное оказание помощи пациенту, оценку суицидального риска и психического статуса, организацию консультативной помощи, предоставление рекомендаций пациенту и его родственникам. Специалист не может нести ответственность за результат терапевтических мероприятий. Иными словами, при адекватном выполнении названных выше обязанностей, врач не может быть ответственным за совершение суицидальных действий пациентом. Начиная с первого интервью, ответственность необходимо разделить между пациентом, близкими ему людьми и помогающими специалистами. Избегание невыполнимых обещаний. В коммуникации с пациентом рекомендуется придерживаться принципа реальности. Человек в критической ситуации часто склонен идеализировать фигуру врача и переоценивать его возможности. Необходимо определить границы своих возможностей и проинформировать пациента о них. Нейтральность к психопатологии. В обязанности врача входит первичная оценка психического статуса и постановка предварительного диагноза. Однако, какой бы серьёзной не была патология, рекомендуется помнить, что любые психопатологические симптомы являются лишь частью переживаний и особенностей человека и не должны низводить его до статуса «психически больного». Например, галлюцинаторные «голоса» и бред преследования сопровождаются сильным страхом; осознание факта психического расстройства – чувствами вины, стыда, социальной неполноценности; депрессия – ощущением бесконечности страданий, безнадёжностью и др. Избегание навязывания своего темпа коммуникации. У депрессивных пациентов часто нарушены коммуникативные способности. Это может проявляться в замедлении ассоциативных процессов и темпа речи и односложных ответах. Специалист «подстраивает» темп речи, громкость голоса под особенности пациента. Неоднократное прояснение информации. По ходу интервью некоторые темы требуют неоднократного прояснения, прежде всего, тема суицидальных мыслей и намерений. Вопросы об этом должны задаваться несколько раз по ходу беседы в разных формулировках. Следование данным принципам общения способствует формированию доверительного контакта и даёт возможность пациенту говорить о негативных чувствах. Следует обязательно задать вопросы, касающиеся суицидальных намерений. Возможна следующая последовательность задаваемых вопросов: - Вы чувствуете тоску и беспомощность, отчаяние? - Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела? - Есть ли у Вас ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать? - Бывают ли у Вас фантазии о смерти? - Бывают ли у Вас мысли о нанесении себе самоповреждений? - Вы чувствуете желание покончить с собой? Если пациент утвердительно отвечает на последние вопросы необходимо уточнить следующее: - Как часто появляются мысли о самоубийстве/самоповреждении? - Представляет ли пациент конкретный способ этого действия? - Был (есть) ли у него определенный план самоубийства (время, место, обстоятельства, способ)? - Имеется ли доступ к избранному способу (медикаменты, яды, оружие, др.)? - Чувствует ли он способность противостоять этим мыслям? - Что может помочь противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской и психологической помощи и др.)? 5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Включает в себя анализ факторов риска (ФР) суицида и клиническую оценку психического статуса и суицидальных намерений пациента. Относительные факторы риска суицидального поведения указывают на принадлежность к группе риска и вероятность суицидальной дезадаптации (см. «Относительные факторы риска суицидального поведения»). Риск увеличивается при интеграции ряда факторов. Например, пожилой человек, проживающий в одиночестве, страдающий хроническим соматическим заболеванием и депрессией принадлежит к группе высокого суицидального риска. Факторы текущего состояния. В отличие от ФР, эти факторы описывают актуальное поведение и психический статус человека, и непосредственно указывают на степень суицидального риска. Следует оценить: Суицидальные намерения Наличие депрессии, тревоги и других психопатологических симптомов Степень безнадёжности и импульсивности Тяжесть психосоциального стрессора Наличие социальной поддержки Желание пациента принимать помощь Указанные параметры представляются наиболее важными, находятся в неразрывной связи друг с другом и оцениваются в совокупности. 5.3.2. Суицидальные интенции (намерения) Обычно рекомендуется обращать внимание на следующие факты: - Необычное для данного индивида или социального контекста поведение; смена стереотипа поведения. Примеры: прерывание социальных контактов; эмоциональное «оцепенение» в ситуации стресса; неадекватное ситуации утраты «приподнятое» настроение, «эпатирующее» поведение. - Признаки «прощания»: раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем. - Фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность ихконтролировать пациентом самостоятельно. - Суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер («Я покончу с собой»), но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах типа: «Не хочу быть больше обузой…», «Лучше не жить, чем так страдать…», «Теперь я больше никого не побеспокою…», «Я вам больше не помешаю…», «Вы меня больше не увидите…» и т.п. - Суицидальные попытки ранее. Количество и тяжесть парасуицидов прогнозируют вероятность дальнейшего суицидального поведения. - Степень планирования суицида. Чёткие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации. - Наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при наличии доступа к средствам, о которых думает пациент. В качестве дополнительных средств оценки суицидального риска рекомендуется использовать оценочные шкалы (приложения 1, 2). - Наличие депрессии и тревоги Риск суицида ассоциирован со многими психическими расстройствами и является максимальным среди пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, реккурентным депрессивным расстройством, зависимостью от ПАВ, эмоционально-неустойчивым расстройством личности, шизофренией и близкими к ней психозами и значительно увеличивается при коморбидности этих состояний. Особое значение связано с диагностикой синдрома депрессии. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ А) Основные: 1. Заметное снижение настроения. Характерные признаки: соответствующие жалобы, «потухший» взгляд, задержка дыхания, тяжёлые вздохи, избегание контактов, сниженная речевая продукция. 2. Снижение интереса к обычным для данного человека делам, контактам и развлечениям. Утрата способности получать удовольствие от тех занятий, которые в обычных обстоятельствах приносят его. 2. Снижение энергичности, работоспособности, повышение утомляемости. Человек обвиняет себя за слабость воли, неконкурентоспособность, несоответствие доминирующим социальным нормам. Б) Дополнительные: - Снижение самооценки и потеря уверенности в себе. Своё прошлое, настоящее и будущее человек воспринимает как череду прошедших и предстоящих неудач, в которых винит только себя. - Чрезмерное чувство вины, беспричинное порицание себя. Субъект гипертрофированно обвиняет себя в реальных и надуманных неудачах, берёт на себя вину за события в жизни близких, а иногда и незнакомых людей. - Повторяющиеся мысли и высказывания о смерти, самоубийстве. Суицидальные акты. - Нарушение концентрации внимания, снижение памяти, чувство интеллектуальной неполноценности. У человека может появиться ощущение, что его умственные способности необратимо снижаются и он болен каким-либо тяжёлым органическим заболеванием мозга. С купированием симптоматики депрессии эти симптомы проходят. - Нерешительность, чрезмерные колебания в выборе даже незначительного решения. - Заторможенность, снижение двигательной активности. Реже – тревожная ажитация, беспокойное повышение двигательной активности. - Нарушения сна. Затруднения в засыпании, пробуждения по ночам, раннее окончательное пробуждение, отсутствие удовлетворённости ночным сном, чувство постоянной мыслительной работы по ночам. Ранние пробуждения (на 2 и более часов раньше обычного) могут свидетельствовать об утяжелении депрессии. Бессонница в ранние утренние часы может сопровождаться тягостными тревожными переживаниями с суицидальными мыслями. - Понижение или повышение аппетита. Понижение аппетита с потерей веса на 5 и более процентов от обычной массы тела также говорит о тяжести состояния. В некоторых случаях повышение аппетита и увеличение веса может служить бессознательной компенсацией отсутствия удовлетворения в других жизненных сферах. Учащение употребления алкоголя также может говорить о безуспешных попытках «ухода» от тяжёлых чувств. - Снижение либидо, уменьшение потребности в сексуальной сфере. - Соматические симптомы: задержка стула, сухость слизистых, снижение артериального давления. - Тревога может быть симптомом невротических и психотических расстройств. Часто сопровождает депрессию. Невротическая тревога проявляется жалобами на беспокойство по любым, даже самым мелким причинам, двигательным беспокойством, вегетативной нестабильностью, нарушениями сна, беспокойством о здоровье. Тяжёлые приступы невротической тревоги (панические атаки) сопровождаются страхом смерти, потери рассудка. Тревога и страх психотического происхождения сопровождаются параноидным бредом (бред преследования, воздействия), ипохондрическими идеями о наличии неизлечимого заболевания, галлюцинаторными голосами, симптомами открытости мыслей. Как правило, проявляются нарушенным поведением (ажитация, возбуждение, избегание преследований), «странными» высказываниями о преследованиях, «издевательствах», «энергетических влияниях» и пр. Одной из форм избегания тревоги и страха может стать суицид. Слуховые галлюцинации при сочетании параноидного бреда и депрессивной симптоматики могут приобретать императивный суицидальный характер. Страх, сопровождающий психоз, связан с более высоким риском СП, чем невротическая тревога. - Вербальная и невербальная агрессия часто являются предшественниками аутоагрессивного поведения, что прослеживается и в анамнезе пациентов, совершающих суицидальные действия. Психологические механизмы суицида во многом сводятся к перенаправлению агрессии «на себя», реализации чувства вины через самонаказание или предотвращении нанесения вреда окружающим. Примеры: пациент, страдающий шизофренией, объясняет свой тяжёлый парасуицид путём падения с высоты, тем, что «спасал соседа по палате» от своей агрессии: «Слышал голоса, которые приказывали убить его»; пациент, страдающий обсессивно-компульсивным расстройством, обратился с жалобами на «мысли убить себя», появившиеся вслед за яркими навязчивыми фантазиями «схватить котёнка и швырнуть его о стену». - Безнадёжность и импульсивность. Безнадёжность представляет собой психологический феномен депрессивного восприятия реальности, собственного «Я» и будущих перспектив в негативно окрашенных тонах. Её степень оценивается с помощью вопросов «Шкалы безнадёжности А. Бека» (Приложение 3). Импульсивность обычно определяют как поведение без адекватного обдумывания действий. Импульсивность может являться чертой характера, однако патологической выраженности достигает при таких психических расстройствах и патологических состояниях, как расстройства личности, зависимость от ПАВ, мания, интоксикация ПАВ и других. Оценивать выраженность импульсивности принято по таким особенностям личности как: -- низкая толерантность к однообразной деятельности, -- неспособность довести действие до конца, -- нетерпеливость, -- низкая способность к концентрации внимания, -- частые смены работы, трата денег и пр. Предполагается, что именно сочетание высокого уровня импульсивности с симптомами депрессии и безнадёжностью является серьёзным предиктором суицидальной попытки. |