Оценка суицидального риска. Оценка суицидального риска и профилактика суицидального поведени. Инструкция по применению учреждениеразработчик Белорусская медицинская академия последипломного образования
 Скачать 68.75 Kb.
|
|
Оценка суицидального риска и профилактика суицидального поведения. Инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: Белорусская медицинская академия последипломного образования. АВТОР: Кандидат медицинских наук, доцент Ласый Е.В., Минск 2009 ВЕДЕНИЕ Суицидальное поведение представляет собой актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему. Ежегодно самоубийства совершают от 873 тыс. до 1 млн. человек во всём мире, включая 163 тыс. в Европейском регионе. Самоубийство является 13-й по счёту причиной смерти во всём мире, а в возрастном диапазоне 15-35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Предположительно в 10-20 раз большее количество людей совершает суицидальные попытки, что выдвигает эту форму аутоагрессии на 6-е место среди причин потери трудоспособности в мире. Уровень суицидов в Республике Беларусь в 2008 г. составил 27,5/100000. Профилактика суицидального поведения представляет собой важную социальную задачу, осуществление которой возможно только при интеграции усилий множества специалистов разного профиля в единую превентивную стратегию. К сожалению, среди медицинских работников распространено мнение, что диагностика и предотвращение суицидального поведения относятся исключительно к компетенции психиатров и психотерапевтов. Однако, люди с психологическими проблемами и психическими расстройствами значительно чаще обращаются к врачам другого профиля. При этом они могут либо не осознавать своих проблем, либо просто опасаться обращения к психиатру и психотерапевту. По данным ряда исследователей, до 50% суицидальных пациентов контактируют с врачом общей практики в течение двух месяцев до суицидального акта, а 45-70% посещают врача терапевтического профиля за две недели до суицида или попытки. В среднем, врач общей практики сталкивается с суицидом среди своих пациентов каждые три с половиной года и с двумя суицидальными попытками ежегодно. Предполагается, что более 60% людей, покончивших с собой, никогда ранее не обращались к психиатрам до суицида, хотя при ретроспективном анализе документации и биографии у многих из них выявляются признаки расстройств настроения, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), расстройств личности и другой психической патологии. По данным 2007 г., только 6-7% умерших вследствие суицида в республике Беларусь состояли на учёте в психиатрической службе. В связи с этим, важным направлением профилактики суицидов является раннее выявление психических расстройств и суицидального риска на этапе первичной врачебной помощи до обращения пациента к психиатру. 1. КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Суицидальное поведение (СП) – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым намерением смерти. С точки зрения клинической практики суицидальное поведение принято подразделять на внутренние и внешние формы. Внутренние формы: Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни без чётких представлений о своей смерти Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни Суицидальные замыслы – разработка плана суицида Суицидальные намерения – решение к выполнению плана Внешние формы: Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни. Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счёт физических последствий. Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т.п.) Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом. В настоящее время, считается рискованным деление суицидального поведения на «истинное» и «демонстративно-шантажное», вследствие высокой вероятности гиподиагностики серьёзных суицидальных намерений и принятия их за манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами: - диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения); - защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжёлых последствиях попытки и др.; - неадекватные представления пациента (завышенные или заниженные) о степени летальности избранного способа парасуицида. Это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжёлыми психическими расстройствами; - недоучёт пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних). Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный», «шантажный», «манипулятивный» вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может оказать негативное влияние на процесс терапевтических отношений специалиста и пациента. Из сферы суицидального поведения принято исключать: - Несчастные случаи — случайные, т.е. ненамеренные самоповреждения и передозировки - Привычную аутотравматизацию (ПА). Намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. ПА часто сочетается с суицидальными действиями и вместе с ними может являться признаком серьёзной личностной патологии (пограничного расстройства личности). 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДИАГНОСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека (независимо от наличия психического расстройства) в состоянии психологической дезадаптации, которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически понятных, так и патологических. Независимо от категории пациента, существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска (ФР) друг с другом и с «триггерными» (пусковыми) факторами (кризисная ситуация). К базовым ФР относят множество факторов социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характера. Соответственно этим ФР, можно выделить группы риска суицида (например, «мужчины старше 45 лет»; «люди, страдающие алкогольной зависимостью», «ВИЧ инфицированные», «страдающие онкологическими заболеваниями» и др.). Тем не менее, базовые факторы носят лишь вероятностный характер; принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких ФР (например, «мужчина после 45-ти лет, проживающий в одиночестве, страдающий реккурентным депрессивным расстройством (РДР) и зависимостью от алкоголя»). Но для «запуска» суицидальных действий необходим пусковой фактор, которым, как правило, является конфликт или кризис. Обычно, причиной кризиса является утрата (или возможность утраты) значимого объекта (т.е., человека, материальной или духовной ценности). Примеры: смерть близкого человека; развод; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья, постановка диагноза тяжёлого заболевания, социальная и физическая беспомощность, утрата психологической безопасности (психоз, депрессия) и пр. Степень дезадаптации зависит от базовых ФР и силы триггера. Ситуации межличностных конфликтов являются источниками эмоций страха, вины, стыда и синдрома депрессии, которые, как правило, лежат в основе суицидальных мотиваций. Если такое состояние воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода, суицидальный риск становится высоким. «Суицидальное» восприятие ситуации характеризуется также когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («всё или ничего»). Таким образом, суицидальное поведение (самоповреждение или самоубийство) можно рассматривать, как дезадаптивный способ избежать тяжёлых чувств, связанных с субъективным восприятием кризисной ситуации индивидом. 3. МОТИВЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Содержание кризиса, характер пускового конфликта, а также то, как он воспринимается индивидуумом, во многом определяют мотивы суицидальных действий: «Крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (как правило, это суицидальная попытка) – обретение помощи. Протест, месть. Провоцируется чувством «обиды», «несправедливости». Суицидальные действия (попытка или суицид) бессознательно направлены на индукцию чувства вины у значимого человека в ситуации конфликта. Избежание непереносимой жизненной ситуации. Провоцируется неприемлемым для индивида изменением жизненной ситуации (развод, долги, перспектива выписки из отделения, уголовное наказание и пр.). С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции другими. Степень его опасности для индивида может оставаться весьма высокой. Избежание страдания. Провоцируется физическими или психологическими страданиями. Смерть или самоповреждение представляется способом их прервать. Наказание себя. Провоцируется гипертрофированным чувством вины. Неадаптивный способ «облегчения» чувства вины – самонаказание, в том числе с помощью суицидальных актов. Жертвоприношение. Провоцируется потребностью «искупить вину» за реальные или фантазийные (в случае депрессии, бреда) действия. Воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжёлой утраты. Как правило, суицидальный акт движется более чем одним мотивом. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи. 4. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Факторы риска (ФР) суицида – это характеристики, которые имеют тенденцию к регулярному повторному обнаружению в исследованиях на больших выборках людей, совершивших суицид. Группы населения, различающиеся по ряду статистических показателей (социально-демографических, экономических, медицинских и др.), имеют разные уровни суицидов. ФР являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов. К основным факторам риска суицида принято относить: социально-демографические, биографические, медицинские, индивидуально-психологические и др. Социально-демографические факторы суицидального риска. Пол. Уровень суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток несколько выше среди женщин. Возраст. Уровень суицидов в популяции увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45-ти лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст – 20-29 лет. Семейное положение. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве. Профессиональный статус. Нарушение профессионального стереотипа (потеря работы, выход на пенсию, статус безработного) ассоциируются с увеличением риска суицида. Религия. Уровни суицидов выше среди атеистов, по сравнению с верующими. Среди основных конфессий, максимальные уровни суицидов регистрируются у буддистов, минимальные у мусульман; христиане и индуисты занимают промежуточное положение. Медицинские факторы суицидального риска. Психическая патология. Психические расстройства являются серьёзнейшим ФР суицида. Согласно результатам исследований ВОЗ (2002 г.), во многих случаях состояние человека на момент суицида соответствует критериям диагноза какого-либо психического расстройства. Самые частые среди них — расстройства настроения (РН), расстройства личности (РЛ) и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), шизофрения и другие психозы. В 31-44% случаев самоубийств эксперты ставят более одного психиатрического диагноза, т.е коморбидность расстройств значительно увеличивает риск суицида. Депрессия. По мнению ряда исследователей умеренный или тяжёлый депрессивный эпизод предшествует 45-70% суицидов. Риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким — 8-30%. Синдром зависимости от алкоголя. От 10 до 22% умирающих в результате суицида страдают алкогольной зависимостью. Уровни суицидов в выборках зависимых от алкоголя достигают 270 /100000, что почти в 20 раз превышает показатели общей популяции (14-17 /100000). Синдром зависимости от опиатов. Уровень суицидов в выборках героиновых наркоманов значительно превышает популяционный и колеблется в диапазоне 82-350/100000. Шизофрения. Риск суицида в этой группе пациентов почти такой же, как среди страдающих депрессией и составляет 10-12%, а уровень суицидов колеблется от 147 до 752 на 100000 пациентов в год. Расстройства личности. Максимальный риск СП (3-9%) связан с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (ЭНРЛ), для которого характерны быстрые смены настроения, напряжённые межличностные отношения, импульсивность, чувство «опустошённости» и «бессмысленности», мышление в «чёрно-белых тонах». Характерно то, что ЭНРЛ часто сочетается с зависимостью от ПАВ. Сочетание этих трёх клинических состояний является сильнейшим предиктором СП. Другие психические расстройства. Высокий суицидальный риск может быть ассоциирован с такими расстройствами как нервная анорексия, паническое расстройство, расстройства, связанные со стрессом и др. Как правило, предиктором суицида является не диагноз, а клиническое состояние пациента, психопатологический синдром, регистрируемый на данный момент (см. «Оценка суицидального риска»). Психическое расстройство может проявляться или маскироваться соматическими симптомами (вегетативная нестабильность, функциональные нарушения гастро-интестинального тракта, мигренеподобные головные боли, могут быть симптомами тревожного расстройства, соматизированных расстройств или депрессии). Психическое расстройство может быть следствием соматического заболевания (реактивная депрессия у пациента, узнавшего о наличии неизлечимого заболевания; тревога в связи с ожиданием тяжёлой операции; панические атаки во время приступов стенокардии и др.). Соматическая патология. Связь между соматической патологией и суицидальным поведением очень велика. По данным исследований, примерно 70% людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Около 50% из этой группы страдают сочетанием психического расстройства и соматического заболевания. Группу повышенного суицидального риска составляют больные тяжёлыми хроническими заболеваниями. Кроме физических страданий или хронического болевого синдрома, данные заболевания приносят массу негативных социально-психологических последствий для пациента. В связи с этим, соматические заболевания часто сочетаются с депрессией или являются одной из её причин. Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями: эпилепсия; онкологические и заболевания органов кроветворения; сердечно-сосудистые заболевания (ИБС); заболевания органов дыхания (астма, туберкулёз); врождённые и приобретенные уродства; потеря физиологических функций; ВИЧ-инфекция; состояния после тяжёлых операций и трансплантации донорских органов и тканей; среди больных с искусственной почкой. Постоянный приём определённых лекарственных препаратов может усугублять состояние депрессии у больных хроническими заболеваниями. К таким медикаментам относятся: препараты раувольфии и другие гипотензивные средства, блокаторы адренергических рецепторов, кортикостероиды, противоопухолевые и антигистаминные средства. Соматические заболевания часто сопутствуют тем или иным психическим расстройствам, обладающим высоким суицидальным риском. Депрессивные состояния часто сопровождаются снижением иммунитета и учащением инфекционно-воспалительных или респираторных заболеваний, больные алкоголизмом часто страдают хроническими заболеваниями печени и т.д. Психическое расстройство может проявляться или маскироваться соматическими симптомами (вегетативная нестабильность, функциональные нарушения гастро-интестинального тракта, мигренеподобные головные боли, могут быть симптомами тревожного расстройства, соматизированных расстройств или депрессии). Психическое расстройство может быть следствием соматического заболевания (реактивная депрессия у пациента, узнавшего о наличии неизлечимого заболевания; тревога в связи с ожиданием тяжёлой операции; панические атаки во время приступов стенокардии и др.). Биографические факторы суицидального риска Суицидальные попытки в анамнезе Наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых факторов риска суицида и повторного парасуицида. Суицидальное поведение биологических родственников Среди биологических родственников людей, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции. Это связано как с закономерностями наследования психических расстройств, так и определённых поведенческих особенностей личности (импульсивность). Суицидальное поведение «значимых других» В некоторых случаях большое значение имеет копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнёров, кумиров массовой культуры и др.). Поведение посредством моделей характерно для детей, подростков, членов религиозных сект. Другие анамнестические факторы риска. Среди других биографических факторов риска часто выделяют наличие психической патологии у близких родственников, смерть близких родственников, воспитание в условиях отсутствия родительской привязанности и др. |