хронические сиалоденты. Хронические сиалоадениты. Интерстициальный сиалоаденит
 Скачать 27.21 Kb.
|
|
Хронические сиалоадениты Интерстициальный сиалоаденит. Этиология и патогенез: предполагается, что нарушение в СЖ возникает на фоне нарушения обменных процессов. Гистология - определяется рыхлая соединительная ткань (иногда плотная фиброзная) в междольковых прослойках с отеком и ангио-матозом. Основным признаком этой формы воспале-ния является выраженный склерозирующий процесс, приводящий к атрофии паренхимы и сдавливанию протоков железы. Хронический интерстициальный сиалоаденит поднижнечелюстных слюнных желез Клиника: Чаще страдают женщины пожилого возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное припухание СЖ, сопровождающееся вяло протекающим обострением. Заболевание носит волнообразный характер: СЖ увеличиваются в размере, затем начинается обратное развитие процесса. Однако, полного выздоровления не наступает, и железы все больше увеличиваются в размерах. Начальная стадия: Неприятные ощущения в железе, Боль в затылке, Чувство неловкости в ушах. В области СЖ мягкая безболезненная при-пухлость. Кожа в цвете не изменена, слизистая бледно-розовая, хорошо увлажнена, слюна выде-ляется свободно. Сиалография: некоторая неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков III-IV порядков. Клинически выраженная стадия: Припухлость в области пораженной железы постоянная, безболезненная, Поверхность железы гладкая, ровная, с подле-жащими тканями не спаяна, консистенция тестовидная. Из протоков при массировании выделяется прозрачная слюна в умеренном количестве Сиалография: железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, резко сужены протоки II-IV порядка, контуры протоков - ровные, четкие. А) начальная стадия, Б) пантомосиа-лограммы: справа клинически выраженная, слева – поздняя, В) фотография больного с интерстициальным сиалоаденитом Поздняя стадия: Слабость, снижение работоспособности, Понижение слуха, Временами отмечается сухость в полости рта. Постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных слюнных желез. Отмечается очаговое уплотнение в железах. Свободной слюны немного. При массировании железы слюна выделяется в уменьшенном количестве. Сиалография: паренхима не определяется, все протоки железы и околоушной проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры. Обострения в осенне-весенний период: выделение слюны из протоков резко уменьшается, она становится мутной, а иногда полностью прекращается. Выделение гноя из протоков наблюдается редко. Общее состояние при обострении страдает незначительно. При поражении ПЧСЖ развивается недостаточность поджелудочной железы, скрытый диабет. Дифференциальная диагностика: Хр. интерстициальный с хр. паренхиматозным. Хр. интерстициальный ПЧСЖ с лимфаденитом подчелюстной области. Обострение хр. интерстициального с эпидемическим паротитом. Обострение хр. интерстициального с острым бактериальным сиаладенитом. Обострени хр. интерстициального с абсцессом или флегмоной соответствующей области. Паренхиматозный сиалоаденит. Двусторонний паренхиматозный паротит, стадия обострения Возникает в различные возрастные периоды от 1,5 до 70 лет. Чаще страдают женщины, а поражаются околоушные железы. Паренхиматозный сиалоаденит. Этиология и патогенез. Предположительно – врожденная дисплазия системы протоков железы и ее ткани с образованием кистозных полостей. Данные кистозные полости приводят к возникновению ретенции слюны, нарушению ее оттока, что способствует вторичному проникновению инфекции из полости рта через проток. Ведущее значение придается угнетению факторов неспецифической защиты организма. Первично поражаются внутриорганные протоки слюнной железы. Различают три пути попадания инфекции в железу: через околоушной проток, лимфогенный и гематогенный. Различают несколько моментов в развитии паренхиматозного паротита: снижение функции слюнных желез при патологических состояниях организма, проникновение восходящей инфекции при гипосиалии и развитие инфекции. Начальная стадия: Течение бессимптомное, обнаружи-вается случайно. Изменений в области железы при осмот-ре не выявляется. Сиалография: округлые полости на фоне неизмененной паренхимы и прото-ков. Диаметр полостей 1-2 мм. Протоки на отдельных участках прерывисты, контуры их четкие и ровные. Клинически выраженная стадия: Больных беспокоят солоноватые выделения и чувство тяжести в железе. Иногда железы увеличены, припухлость упру-гоэластической консистенции, на отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Слизистая оболочка розовая, влажная. Сиалография: в области паренхимы большое количество полостей диаметром 2-3 мм, паренхима и протоки железы II, III, IV, V порядков не определяются или прерывисты, протоки I порядка прерывисты, околоушной проток не изменен, а иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами. Поздняя стадия: Беспокоит припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести, небольшая болезненность, выделение гнойной слюны, иногда сухость полости рта. При осмотре – бугристая припухлость в пределах анатомических границ железы, пальпация безболезненна, кожа истончена, видны рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования. Сиалография: полости в железе достигают 5-10 мм в диаметре, паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушной проток может равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами. Характерны частые обострения: протекают бурно во всех стадиях. Чем ниже неспецифическая резистентность, тем активнее обострение процесса. При активном течении температура повышается до 38-39 С, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при нарастании явление возможно абсцедирование, контрактура, гиперемия кожи, флюктуация. СИАЛОГРАММЫ: А – начальная стадия, Б – клинически выраженная стадия,В – поздняя стадия Дифференциальная. диагностика: Обострение ХПС с эпидемическим паротитом. Обострение ХПС с острым бактери-альным сиалоаденитом. Обострение ХП паротита с абсцессом или флегмоной соответствующей области. ХП паротит с ХИ паротитом. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ СИЛАДЕНИТОВ Цели: Повысить защитные силы организма, его неспецифическую рсзистентность; Улучшить функцию и трофику железы; Предупредить повторные обострения; Приостановить нарастание склерози-рования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. 1. санация полости рта и др. очагов инфекции, диета, режим; 2. лечение поливитаминными комплексами - 1-2 раза в год; 3. нуклеинат натрия 0,2 х 3 р. в день в течение 14 дней (повышает факторы неспецифической защиты) 2-3 курса в год; 4. лечение йодидом калия (KJ) начинают с 2% р-ра по 1 стол. ложке х 3 р. в день и увеличивают концентрацию до 10%. Курс лечения - 2-2,5 месяца. Можно использовать электрофорез с KJ. 5. Новокаиновыс блокады нормализуют трофические процессы в железе: вводят 50-60 мл подогретого до Зб-37^С 0,5% р-ра новокаина в подкожную жировую клетчатку над СЖ. Болевых ощущений быть не должно. Кол-во процедур № 10-12 через 2-3 дня (т.к. новокаииовая блокада дает гипертермический эффект: через 2 и 24 часа t^C кожи над областью введения резко , через 48 часов t^C снижается и через 72 часа возвращается к исходной); 6. Компрессы с 30% димексидом; 7. Пирогенал - улучшает трофику и функцию железы (особенно при развитии рубцов и спаек). Курс лечения - 25 инъекций через 2-3 дня, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД), если нет повышения t^C тела. 8. Галантамин - улучшает функцию СЖ (наилучший эффект при интерстициальном сиададените и сяалодохите ). Противопоказания к применению: эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма, стенокардия, брадикардия. Ежедневно п/к 1 мл - 0,5% р-ра на курс - 30 инъекций. Можно использовать электрофорез. 9. Введение в протоки р-ра антибиотиков (обычно в поздней стадии паренхиматозного сиаладснита). 10.Протеолитическис ферменты (трипсин, химотрипсин) при сужении протоков не в момент обострения, т.к. может быть ухудшение состояния. 11. Инъекции рибонуклеазы (7-10 мг в/м) + электрофорез с дезоксирибонуклеазой (№ 7-10 по 20') при интерстициальном С., т.к. при заболевании затрагивается обмен нуклеиновых кислот и снижается активность нуклеаз. 12. Введение в СЖ йодолипола I раз в 3-4 мес. Йод, задерживаясь в полостях, препятствует обострению, замедляет процесс склеротизирования. 13. Гальванизация (обычно при интерстициальном С.) № 30 (после 16 процедур можно сделать перерыв). 14. "Rn" -терапия - основана на противовоспалительном действии малых доз излучения (суммарно от 5 до 10 Гр), на способности рентгеновских лучей регулировать возбужденные центры вегетативной нервной системы, угнетать симпатическую НС, подавлять инфекцию. 15. Хирургическое лечение - редко! - из-за ветвей n.facialis. Показания: неэффективность консервативного лечения, частые обострения (6-10 раз в году), стриктура и атрезия протоков. Виды хирургического лечения различны (бужирование, субтотальная или тотальная резекция ОУСЖ, перевязка околоушного протока). Слюннокаменная болезнь. Синонимы: 1. сиалолитиаз, 2. калькулезный сиалоаденит Патогенез образования слюнных камней: 1. Изменения общего характера: нарушения мине-рального, главным образом кальциевого обмена, гипо- и авитаминоз по витамину А и др. 2. Местные причины: сужение просвета протока, нали-чие в протоке или железе инородного тела. Они играют второстепенную роль. 3. Нарушение секреторной функции слюнных желез (это подтверждается нахождением в мелких протоках СЖ осажденных белковых скоплений, которые могут служить основой для образования камня). Но подобные приципитаты, или «муциновые пробки», встречаются и в протоках клинически неизмененных СЖ, а их количество увеличивается с возрастом. Диагностика слюннокаменной болезни : анамнез; характерные жалобы; результаты осмотра и пальпации; подтверждается рентгенологическим исследованием (основной метод) Рентгенологическое исследование: Снимки должны быть мягкими, т.к. некоторые камни малоконтрастны; позволяет опреде-лить локализацию, размеры, форму камня, выявить мно-жественные камни и двусторон--нее поражение СЖ; Виды рентгеновских снимков: 1. Камни переднего и среднего отделов поднижне-челюстного протока - рентгенограммы дна полости рта; Трудности возникают при расположении камня в области устья из-за наложения изобра-жения нижней челюсти. 2. Камень дистального отдела протока и камень железы - рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции (тень накладывается либо на угол челюсти, либо располагается ниже основания). 3. Камень ОУСЖ - рентгенография черепа в перед-ней прямой проекции; 4. Камень околоушного протока – в боковой проек-ции черепа. Ошибки при рентгенографии: Тень камня имеет форму зуба и накладывается на изображение нижней челюсти – напоминает ретенированный зуб; Склерозированный участок нижней челюсти напоминает камень протока, в этом случае необходимо изменить проекцию рентгеновского снимка; При некоторых заболеваниях (ангиома, туберкулезный лимфаденит), локализующихся в пределах слюнных желез, могут наблюдаться петрифицированные образования – напоминают камни (в этих случаях проводят сиалографию – петрифицированные участки находятся вне протоков железы). Форма камней: 1. Камни, располагающиеся в области железы, округлые и нередко имеют неровную поверхность. 2. Конкременты, образовавшиеся в протоке СЖ, в большинстве случаев продолговатые. Состав слюнных камней: Неорганические соли: кальция фосфата 60-70%, кальция карбоната 5-10%; Следы калия, натрия, железа и др. Постоянно обнаруживаются в различ-ных соотношениях эпителиальные клетки, бактерии и грибы, слизь. Диференциальная диагностика: С хр. сиалоаденитом некалькулезного происхождения; С сиалоаденитом, вызванным внедрением в проток инородного тела; С лимфаденитом; С одонтогенным абсцессом челюстно-язычного желобка; С флегмоной подчелюстной и околоушно-жевательной области; С новообразованиями подчелюстной и околоушно-жевательной области. Лечение зависит от стадии и остроты процесса: При обострении – лечение как при остром сиалоадените (но если камень полностью обтурирует проток и консервативная терапия неэффективна, то вскрывают проток над камнем – камень может выделиться самопроизвольно). В хроническую стадию – удаление камня из протока и из железы, а при невозможности – экстирпация подчелюстной СЖ или частичная резекция ОУСЖ (где выполняется – в поликлинике или стационаре). Послеоперационный период: предупреждение ретенции слюны, снятие послеоперационного воспаления – противовоспалительная терапия, слюнногонная диета при внутриротовом доступе (может формироваться свищ, а в конечном итоге – новое устье). Восстановление и усиление секреторной способности железы |