Энодкринолооия история болезни. иркутский государственный медицинский университет
 Скачать 96.46 Kb.
|
|
МАУ от 19,09,2022 креатинин мочи 21,73 ммоль/л (норма 2,50-17,70), микроальбумин168,70 мг/л (норма 0,00-25,00) Соотношение А/Кр = 7,76 мг/ммоль (А2) Заключение: глюкозурия, лейкоцитурия, бактериурия- гипергликемия, является благоприятным субстратом для условно патогенных микроорганизмов, активно использующих глюкозу, микроальбуминурия, кетонурия. ХБП С3А, А2 -Микроальбуминурия от от 19.09.2022: 168,70 мг/л (норма 0- 20 мг/л). -Гликированный гемоглобин от 19.09.2022: 9,3 %, при норме 2,0 - 6,0%. -ЭКГ от 19.09.2022: синусовая тахикардия ЧСС 133 ударов в минуту -УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников от 19.09.2022. Печень: размер 180 мм, эхогенность левой доли повышена, печеночные вены умеренно увеличены. Признаки гепатоза печени правая доля 160 мм. Желчный пузырь: изогнут, содержимое-пристеночная взвесь Поджелудочная железа: проток не расширен, головка 23мм, тело 17мм, хвост 24 мм. Паренхима однородна. Селезенка: 110*48 мм паренхима однородна, крупнозернистая. Почки: левая -108*44 мм, положение типичное, ГЛС не расширена, паренхима 17 мм, эхогенность коркового слоя повышена. Правая-105*42мм, ГЛС не расширена, паренхима 17 мм, эхогенность коркового слоя повышена, в средней 1/3 паренхимы по передней поверхности киста 24 мм. Заключение: гепатомегалия Консультация невролога: (20.09.2022): Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет. Консультация окулиста (21.09.2022): Заключение: на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии. Клинический диагноз и его обоснование Основной: Сахарный диабет 1 типа, кетоацидоз, HbA1c<6,5 % Осложнения основного: отсутствуют Сопутствующие заболевания: нет Обоснование диагноза Диагноз сахарный диабет выставлен на основании : клинико-лабораторных данных-глюкоза крови натощак 25 ммоль/л. Гликированный гемоглобин-9,3 % жалоб - полидипсия, полиурия, снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности СД 1 типа: - молодой возраст дебюта (17 лет) - отсутствие избыточной массы тела - острое начало Кетоацидоз выставлен на основании: клинико-лабораторных данных – глюкоза > 11 ммоль/л; кетонурия физикальных данных- нарушение сознания( сонливость), заостренные черты лица, сухость кожи, сниженный тургор кожи, гипотония, олигурия, запах ацетона во вдыхаемом воздухе, диабетический псевдоперитонит Дифференциальный диагноз
План лечения: Отделение интенсивной терапии: Инсулинотерапия: Начальная доза ИКД ринфаст 0,1-0.15ед/кг в/в болюсно 0,15*52кг= 8ед на 1мл Nacl 0,9% медленно 3-5мин В последующие часы 0,1ед /кг/ч 0,1ед*52кг=5eд/час болюсно Регидратация: Суммарный дефицит 50-100мл/кг= 50*52=2600 мл Необходимо возместить 2600 мл в первые 24-48 часов В первый час- 1,3 л Во 2час- 400 мл Последующие часы -по 250мл Восстановление электролитных нарушений: К - 1,5 г в/ч при уровне калия в плазме 4-4,9ммоль/л Критерии разрешения ДКА : Глюкоза в крови <11ммоль/л Уровень бикорбаната >18ммоль/л Рн >7,3 ммоль/л Лабораторный мониторинг: • Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. • Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. • Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. • Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки до разрешения ДКА, оптимально – каждые 2 часа в первые 6 часов. • Расчет эффективной осмолярности. • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. • Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС Почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия Питание После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара) Дополнительное введение ИН п/к ИКД по 1-2 ЕД на 1 ХЕ Эндокринологическое отделение: Лечение : 1. Режим – палатный 2. Диета – стол ВБД 3. Инсулинотерапия 0,5 ЕД /кг= 0,5*52кг=26 Eд в сутки 13 ХЕ / сутки Завтрак 4 ХЕ – 6ЕД 2 завтрак 1 ХЕ Обед 6 ХЕ –4 ЕД Полдник 1 ХЕ Ужин 5 ХЕ – 3 ЕД Прием перед сном 1 ХЕ ИН Ринфаст на основные приёмы пищи- 6,4,3 ЕД, ИН Туджео в 22:00 -Целевой уровень гликированного гемоглобина < 6,5 % Рекомендовано: 1.Наблюдение у эндокринолога по месту жительства 2. Соблюдение диеты, режим питания. Ведение дневника питания, подсчет ХЕ 3.Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5% 4.Ежедневный контроль сахара крови 5. Контроль гликированного гемоглобина 1раз в 3мес, МАУ 1раз в 3 мес 6. Посещение школы диабета 7. Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов: 1) измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА. 2) при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется. 3) в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА 1. Режим – палатный 2. Диета – стол ВБД Питание Нормокалорийная физиологическая диета 1. Белки (20%) животного происхождения <50 %, растительного происхождения >50%. 2. Жиры (30%): мононенасыщенные>1/ 3 ,полиненасыщенные<1/3 насыщенные< 1/3. 3. Углеводы (50-60%): простые углеводы< 1/3, волокна не менее 20 гр/1000ккал. Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки: Люди, выполняющие среднетяжелую работу, с нормальным весом 20-22 ХЕ. Пример питания Завтрак: каша овсяная 4 ст.ложки (2ХЕ), яйцо 2 шт (2ХЕ), черный хлеб(25гр) с сыром(20гр) (1ХЕ), кофе без сахара. Перекус: яблоко 100 г (1ХЕ). Обед: каша гречневая 6 ст.ложек (3ХЕ) + 2 Котлеты 65 гр (1 ХЕ), борщ - 1 порция -200мл (1ХЕ), 2 кусочка хлеба-50гр+ компот 1 стакан (250 мл)-1 ХЕ. Перекус: Груша средняя 90 гр -1 ХЕ + сырник 1 шт 75 гр (1 ХЕ). Ужин: Картофель варенный 3 шт 300 гр (3 ХЕ) + говядина отварная 200 гр+ салат «Овощной»150 гр- 1 ХЕ (состав: помидор, огурец, укроп, лук-заправленный оливковым маслом или греческим йогуртом) . Перекус: Ряженка 1 стакан (250 мл) 1 ХЕ Цели лечения: Целевые уровни Гликолизированный гемоглобин <7,0 % Глюкоза плазмы натощак <7, 0 ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 9 ммоль /л Целевые уровни показателей липидного обмена : средний риск – <2,5 ммоль/л Целевые уровни показателей артериального давления : систолическое >120 и <130 , ДАД >70 и <80 мм.рт.ст (возраст 18-65 лет). Инсулинотерапия : под контролем гликемии. Суточная потребность = 0,7 х 52 кг = 36 ЕД Коэфициент чувствительности=100/36=2,8(1 ЕД инсулина снижает уровень глюкозы крови на 2,8 ммоль/л). Перед завтраком (УКИ) Апидра за 5-15 минут до еды 6 ЕД Перед обедом Апидра 4ЕД Перед ужином Апидра 3 ЕД Инсулин деглудек 13 ЕД в 22:00 перед сном Терапия осложнений: ДНефр -оптимизация контроля гликемии, уровня АД, коррекция дислипидемии. Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). Контроль статуса питания (Ограничение белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки)). Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). Дополнительные рекомендации (Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур, целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст) Самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью). После достижения стабильного уровня глюкозы крови больному показаны упражнения умеренной и средней интенсивности. Рекомендованы зарядка, гимнастика, упражнения выполняются дозированно, медленно, с достаточной амплитудой и с контролем уровня гликемии. Время занятий 20-30 минут в день , 150 минут в неделю. Измерение HbA1c- 1р в 3 месяца. ОАК, ОАМ– 1 раз в год. Суточный белок в моче-1 раз в год, при отсутствии белка в оам. Лабораторные показатели (белок, ХС, ЛПВП, ЛПНП, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, K, Na, расчет СКФ)- 1раз в год. Исследование гемоглобина, ферритина, насыщение трансферрина железом не реже- 1 раз в 6 месяцев. Контроль АД- ежедневно. ЭКГ- 1 раз в год, нагрузочные тесты, ЭХО-КГ (по рекомендации кардиолога). Осмотр стоп и чувствительности- 1раз в 6 мес. Осмотр мест инъекций инсулина- не реже 1 раза в 6 месяцев. Осмотр офтальмолога- полное обследование офтальмологом не реже 3 раз в год. Осмотр нефролога, невролога - 1 раз в год Школа диабета Рекомендовано: Диспансерное наблюдение педиатра, эндокринолога по месту жительства. Соблюдение диеты, режима питания. Ведение дневника питания , подсчет ХЕ. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Инсулинотерапия: Перед завтраком (УКИ) Апидра за 5-15 минут до еды 6 ЕД Перед обедом Апидра 4 ЕД Перед ужином Апидра 3 ЕД Инсулин деглудек 13 ЕД в 22:00 перед сном Контроль сахара крови ежедневно, не менее 4 р/сут. Контроль ОАК через 10 дней . Нейромультивит по 1 таб. * 2 раза в день – 1 мес , 2 курса в году. Противопоказаний к проф.прививкам в период субкомпенсации по основному заболеванию По рекомендации нефролога рекомендовано наблюдение в динамике по поводу повышения уровня креатинина крови и снижения СКФ для оценки и восстановления функции почек в динамике. Контроль УЗИ почек 1 раз в 6 мес. |