Энодкринолооия история болезни. иркутский государственный медицинский университет
 Скачать 96.46 Kb.
|
|
Осмотр: Губы бледно-розового цвета, сухие. Заеды в области углов рта. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, запаха не наблюдается; Кровоизлияний, язвочек нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сухой, сосочковый слой без изменений. Зубы в количестве 29штук. Эмаль белого цвета, состояние – удовлетворительное. Десны розового цвета, кровоточивости, разрыхленности и язв не наблюдается. Задняя стенка глотки, дужек и язычка розовая. Миндалины не гипертрофированы, не покрыты налетом. Исследование живота: Осмотр: живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Вздутия, грыжевых выпячиваний и западений нет. Видимой перистальтики и антиперистальтики не наблюдается. Подкожные вены живота не выражены. Отечности передней брюшной стенки не наблюдается. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот болезненный. Расхождений прямых мышц живота и грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга – положительный. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско: · Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит. · Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной около 2,5 см, подвижная безболезненная, не урчит. · Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3,5 см ниже границ большой кривизны желудка (определяется методом аускульто-африкции на 4 см выше уровня пупка) в виде эластического тяжа, с ровной поверхностью, диаметром около 3-3,5 см, подвижная, безболезненная, определяется урчание. Нисходящий и восходящие отделы поперечно-ободочной кишки пальпируются в виде толстого безболезненного тяжа, эластической, гладкой консистенции, диаметром около 2,5-3см, урчит. Печеночный и селезеночный углы не пальпируются. Большая и малая кривизна желудка не пальпируется. · Привратник не пальпируется. Перкуссия живота: определяется тимпанический звук, различной степени громкости. Симптом флюктуации отрицательный. Наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Аускультация кишечника: выслушиваются редкие, умеренной громкости перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Исследование печени и желчного пузыря: Область печени внешне не изменена, гиперемии в области печени отсутствуют. Перкуссия печени по Курлову: · Верхняя точка на среднеключичной линии в VI межреберье · Нижняя точка по среднеключичной линии располагается на границе края реберной дуги, выходя за него. Первый вертикальный размер – 10 см. · Верхняя точка на срединной передней линии в V межреберье · Нижняя точка по срединной передней линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Второй вертикальный размер – 9 см. · Пятая точка по краю левой реберной дуги на 1.5см кнутри от левой среднеключичной линии. Косой размер печени – 8 см. При пальпации: печень выходит из-под края реберной дуги на 1,5 см, край умеренно-плотной консистенции, болезненный, поверхность гадкая, ровная. Скользящая пальпация в точке Роже не определяется. Мезентериальные лимфоузлы в правом нижнем и левом верхнем квадранте не пальпируются. Селезенка: Область проекции внешне не изменена. Гиперемия кожи над проекцией – отсутствует. Перкуссия: Верхняя граница селезенки по l. Axillaris posterior sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии ниже X ребра. Передняя граница не выходит за край l. axillaris anterior sinistra в X межреберье. Размеры Селезенки 6х9см. Пальпаторно селезенка не определяется. Область проекции при глубокой пальпации – безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул не осмотрен. Со слов матери – 1 раз в день, без патологических включений (слизь, кровь), обычной консистенции. Заключение: Увеличение печени при СД обычно связано с жировой инфильтрацией вследствие инсулиновой недостаточности. Система органов мочеотделения: Наличие специфического запаха: изо рта и от кожи запах ацетона. Пастозности и отечности лица не наблюдаются. При осмотре поясничной области патологических изменений (отеков и припухлостей) не выявлено. Гиперемия кожи отсутствует. Выбуханий, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) – отсутствуют. При пальпации: Отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Почки методом скользящей и бимануальной пальпации не спине, боку и в вертикальном положении не пальпируются. Место пальпации – безболезненное. Мочевой пузырь не пальпируется. Место пальпации – безболезненное. При пальпации в реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках и по ходу мочеточников – болезненности нет. При перкуссии: Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет. Диурез увеличен. Заключение: Полиурия. Патологии со стороны органов мочеотделения на момент курации не выявлено. Необходимо проведение ОАМ (белок, кетоновые тела, глюкоза), также проведение узи почек для исключения сопутствующей патологии Нервная система: Беспокоят периодические головные боли, давящего характера. Отмечалась тошнота и рвота в течение последних суток. Обмороков со слов пациента не было. Периодическое головокружение при повышении артериального давления. Нарушения двигательной сферы нет. Сонливость. Двигательная функция: вялость и адинамия. Глазные щели: одинаковы. Черты лица заострены, положение языка по средней линии, высовывается прямо. Речь заторможенная, голос тихий. Движение верхних и нижних конечностей в неполном объеме. Координация движений сохранена. Гипотонус мышц. Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, реакция на свет быстрая. Сухожильные рефлексы ослабленные. Патологических рефлексов не выявлено. Рецепторная функция: слух, обоняние - хорошие. Снижение зрения не отмечается. Болевая, вибрационная, проприоцептивная чувствительность сохранена. Температурная ослаблена. Ригидность мышц затылка не наблюдается. Вегетативная функция: дермографизм - красный. Гипергидроз - не отмечается. Саливация в норме. Частота пульса в горизонтальном положении 92 ударов в минуту, в вертикальном положении 98 ударов в минуту. Эндокринная система: Осмотр: возраст соответствует физическому и умственному развитию и полу. Первичные и вторичные половые признаки: явления евнухоидизма, феминизма нет. Нарушения роста нет, размеры и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела в норме. Состояние кожи: кожа сухая, участки де- и гиперпигментации отсутствуют. Стрий не выявлено. Лицо– выражение спокойное, изменения со стороны глаз-сниженный тонус глазных яблок. Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага не наблюдаются. Пальпация щитовидной железы: не увеличена. Тремор рук не отмечается. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (76+0,74х50) - 72= 12,75 (+/-10%)( основной обмен увеличен на 2,75 %), где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека отрицательные. Заключение по объективному статусу: выявлено нарушение сознания, заторможенность речи, пациент отвечает на вопросы односложно, черты лица заострены, глаза запавшие; состояние кожных покровов: бледной окраски, тургор и влажность снижены; со стороны сердечно-сосудистой системы: АД 100/74, частота пульса повышена 98 в минуту, малого напряжения и наполнения, со стороны пищеварительной системы: сухой язык, обложенный белым налётом, болезненность при пальпации в эпигастральной области, гепатомегалия; со стороны мочевыделительной системы- олигурия. Предварительный диагноз: Основной – Сахарный диабет 1 типа, HbA1 <6,5%. Осложнение– Кетоацидоз. Обоснование предварительного диагноза. Сахарный диабет 1 тип, HbA1 <6,5%. Диагноз выставлен на основании следующих критериев. 1. Жалобы пациента при поступлении: - на жажду - частые мочеиспускания -снижение веса -слабость -утомляемость -снижение аппетита. 2. Анамнез заболевания: 14.09.22 на дом был вызван участковый педиатр. Пациент предьявил жалобы на слабость в течение месяца, вялость, повышенную жажду, частые ночные мочеиспускания, на лице появился румянец, заеды в уголках рта, на сниженине веса (снизился на 7 кг за последние 2 недели) , в последние сутки отмечалась рвота с прожилками крови. Участковым педиатром на домс пациента вызвана бригада СМП, которой он доставлен в ОРИТ ИООДКБ. Пациент направлен на стационарное лечение с диагнозом: Сахарный диабет, 1типа, впервые выявленный. Кетоацидоз. Наследственность по Сахарному диабету отягощена: бабушка по линии отца с ожирением, болеет СД 2 типа. Отец страдает ожирением 1 типа, АГ, мать имеет избыточную массу тела. Дифференциальный ряд: Несахарный диабет(похудание, жажда, полиурия, для уточнения диагноза необходимОАМ, уровень глюкозы крови). Сахарный диабет 2 типа (похудание, жажда, полиурия, гипергликемия 25,6ммоль,для уточнения диагноза необходимо исследование уровня С-пептида) Молочнокислый ацидоз (лактаацидоз): уровень лактата, анионная разница План обследования: Общий анализ крови (для выявления анемии, эритроцитоза, воспалительного процесса) Общий анализ мочи (для выявления протеинурии, альбуминурии) Анализ мочи на ацетон Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин, амилаза, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, СКФ, ГГТ) для выявления патологии печени, воспалительного процесса, патологии островкового аппарата поджелудочного железы, для оценки функции почек( исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости-чаще).Исследование уровня HbA1c в крови Электролиты Na+ K (для определения степени электролитных нарушений вследствие сахарного диабета и его осложнений) КЩС - для определения степени ацидоза (1-2 раза в сутки до нормализации КЩС) Определение уровня HbA1c – для определения уровня компенсации и рисков возникновения осложнений сахарного диабета. Гликемический профиль - ежедневно (8:00, 10:00, 12:00, 14:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00, 2:00, 4:00, 6:00) (для установления характера остаточной деятельности поджелудочной железы, а также определения эффективности инсулинотерапии) ИФА на антитела к островковым клеткам (для подтверждения сахарного диабета 1 типа) Рентген грудной клетки ЭКГ (Клинический минимум обследования в стационаре +(для выявления патологии сердца, как осложнения СД ) + нагрузочные тесты, Эхо-ЭКГ Кал на яйца глист (Клинический минимум обследования в стационаре) УЗИ органов брюшной полости и почек, надпочечников и мочевого пузыря (для выявления осложнений сахарного диабета, в т. ч. жировую дистрофию печени) Консультация офтальмолога Консультация невролога Результаты исследований: ОАК от 19.09.2022
Заключение: без патологии Биохимические показатели крови от 19.09.2022
Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии, метаболический ацидоз Гликемический профиль :
ИФА на антитела к островковым клеткам(20.09.2022) АТ к тирозинфосфатазе < 8 АТ к бета-клеткам поджелуд.железы >1:4 IgG AT к инсулину 23 IgG AT к GAD, IgG > 15 ОАМ ОАМ (19.09.22): бл/ж , р-я кислая, уд вес 1010, сл/мут, белок 0,959 г/л,эр 10-15-10 в п/зр, лей 15-20-23 цилиндры зернистые 1-01, кетоны+ , глюкоза – более 14 ммоль/л, ОАМ (20.09.22) цв св/ж, кислая, уд вес 1012, прозр сл мут, белок 0,062 г/л, глюкоза 14, 0 ммоль/л, лейкоциты 8-10 в п/зр, эр 15-20, бактерии, кетоны+ ОАМ (21.09.22) Заключение: цв св/ж, кислая, уд вес 1018, прозр сл мут, белок 0,058 г/л, глюкоза 14, 0 ммоль/л, лейкоциты 5-8 в п/зр, эр 10-12, бактерии ++, кетоны -. ОАМ (22.09.22) Цвет –слабо-желтый, прозрачная, уд.вес 1010, ацетон 0,5 ммоль/л, белок 0,065 г/л , осадок нитриты+ , плоский эпителий - 3-2-2 в п/з, лейкоциты –10-15-15 (скопление 15 п/з), эритроциты 5-6-5 в п/з, слизь+ , кетоны-, бактерии ++. |