сут бези исиги. Сүт безі қатерлі ісігі. Ісік алды жне ст безі ісік аурулары
 Скачать 36.13 Kb.
|
|
Ісік алды және сүт безі ісік аурулары Сүт бездері 11-12 жастан бастап қалыптаса бастайды, етеккір келген кезде шар тәрізді дөңгелектеніп, 16-17 жаста толық қалпына келеді. Сүт безі еміздік тұсынан жүргізілетін бір-біріне перпендикулярлық екі сызық арқылы төрт шаршыға бөлінеді (жоғарғы–ішкі және сыртқы, төменгі – ішкі және сыртқы).Ол бездік тіндер мен сүт жолдарынан құралған, 12-16 бөліктен тұрады. Сүт безі үш түрлі қан тамырларымен қамтамасыз етілген. Сүт, кеуде безі ракалды аурулары мен рактың пайда болу себептері 1.Етеккірлік үрдістің бұзылуы: 2. Жыныстық қатынастың бұзылыстары: 3. Жүкті болу үрдісінің бұзылуы: 4. Сүт өндіру үрдісіндегі өзгерістер: 5. Аналық без бен жатыр аурулары ( созылмалы қабынулар, аналық бездің жылауығы, жатыр миомасы, эндометриоз). 6. Бауырдың созылмалы қабынуы немесе циррозы. 7. Қалқанша бездің қызметінің төмендеуі (гипотиреоз). 8. Сусамыр, семіздік, гипертониялық ауру. 9. Іріңді мастит. 10. Иондаушы сәулелендіру. 11. Сүт безінің әртүрлі жарақаттары. 12. Тұқым қуушылық. Сүт безі ракалды аурулары Сүт безіндегі ракалды аурулары мастопатия, мастоаденоз немесе дисгормональдық гиперплазия деп аталынады. Мастопатия тіндік өзгерістерге байланысты екі топқа бөлінеді: - Жайылмалы. -Түйінді. Мастопатия бір күнде, не бір айда пайда болмайды, ол бірнеше жылдар бойында біртіндеп дамиды, сондықтан оны клиникалық, морфологиялық және емдеу үрдісіне байланысты үш кезеңге бөлеміз. I кезең – бастапқы кезең, жасы 30-ға дейінгі әйелдерде жиі кездеседі. Ол масталгия, мастодинамия немесе жай (простая) мастопатия деп аталынады. Бұл кезеңде әйелдердің етеккірлері келерінің алдынан 4-5 күн бұрын сүт безінде сыздаған аурулық сезім пайда болады, әсіресе еміздік аймағында. Сүт безі аздап ісінгендей, көлемі ұлғайғандай болып сезіндіреді. Кейде еміздіктен уыз тәрізді кішігірім бөлінді шығуы мүмкін. Аталмыш белгілер етеккір біткеннен 4-5 күннен кейін білінбейді. II кезең – егерде бірінші кезеңде емделмесе, сүт безі ағзаларында бездік тіндер бірте-бірте дәнекер тіндермен алмаса бастап, сүт жолдарындағы өзекшелердің кілегей қабықшасында қатерсіз папилломалар пайда болады, сүт безінде дәнекер тіндер көбейіп, сүт жолдары қоймаларында жылауық пайда болады. Бұл кезеңді фиброзды-кистозды (қатайма-жылауықты) мастопатия деп атайды. III кезең – науқас адам бұл кезеңде де емделмесе, дәнекер тіндер шоғырланып, сүт безі тіндерінде қатайған фиброзды ошақты немесе жайылмалы тіндік өзгерістер немесе сүт түтікшелерінде жылауық, папилломалар пайда болады, яғни түйіндік-жылауықтық мастопатияға немесе фиброаденомаға айналады. Макроскопиялық түрі мен көрінісіне байланысты үшке бөлінеді: 1. Түйінді рак – без ұлпасында бір, кейде бірнеше түйін болады. 2. Жайылмалы рак – оның бірнеше түрлері болады. Олар: - ісініп- қалыңдаған рак; - мастит тәрізді рак; - иілме тәрізді рак; - «тасбақа» сырты тәрізді рак; 3. Педжет ауруы тәрізді емізіктегі рак, ол сыртқы көрінісі бойынша экзема, ойық жара,ісік тәрізді болады. Сүт безі рагының гистологиялық жіктелуі ( UICC, 2002) А. Инвазивтік емес рак ( рак in situ): - түтікшелік немесе сүт түтікшелерінің ішіндегі папилломалардан өрбіген рак; - бөліктік немесе лобулярлық рак. Б. Инвазивтік немесе инфильтративтік рак: - сүт түтікшелерінен өрбіген инфильтративтік өрбіген жалпақ жасушалы рак; - сүт бөліктерін инфильтрациялап өрбіген бездік рак ; -шырышты ( муцинозды) рак; - медулярлық (милық) рак; - тубулярлық рак; - апокриндік рак; - пісіп-жетілмеген рак В. Ерекше түрлер: - папиллярлы ( шашақты) - жалпақ жасушалы; - Педжет ауруы тәрізді; - Саркома тәрізді. Сүт безі рагы морфологиялық тұрғыдан пісіп-жетілуі бойынша 4-ке бөлінеді: G 1 – жоғарғы дәрежеде пісіп- жетілген рак G 2 – орта дәрежеде пісіп -жетілген рак G 3 – төменгі дәрежеде пісіп- жетілген рак G 4 – пісіп-жетілмеген рак Сүт безі рагының таралу жолдары Сүт безі рагы үш бағытпен таралады. Олар : 1. Қатерлі ісік алдымен сүт безі бездік ұлпаларда пайда болып, көлемі бірте-бірте үлкейеді. Ісіктің пайда болуы мен клиникалық көрініс беру уақыты, оның өсу қарқынына байланысты. Ісіктің жергілікті өсіп, таралу қарқыны негізі оның морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілу дәрежесіне, оның түріне, әйелдің жасына, жүкті болуына, жүйкелік-, иммундық-, эндокриндік жүйелеріндегі өзгерістерге байланысты болады. Пісіп-жетілу дәрежесі жоғарғы қатерлі ісіктің көлемінің екі есе өсу уақыты 110-120 тәулік, орта дәрежедегілердікі 60-90 тәулік, төменгі дәрежедегілердікі 20-30 тәулік. Жалпы жайылмалы емес және жайылмалы рактың өсу жылдамдығы әртүрлі. Біріншісі баяулау өседі, ал екіншісі қарқынды өсіп, айналасындағы сүт безінің сау ұлпаларын, тері жамығы мен май қабаттарын, сүт безі артындағы шелдер мен бұлшық еттерді зақымдап, кеуде қабырғасына жабысады. 2. Лимфогендік таралу жолы. Сүт безі рагының жасушалары лимфогендік жолмен келесі бағытта таралады: 3. Гематогендік жолымен сүйекке, өкпеге, бауырға, миға тарайды. Сүт безі рагының клиникалық белгілері І. Түйіндік рактың клиникалық белгілері: 1. Сүт безін сипап, басып қарағанда байқалатын тығыз,сырты кедір-бұдырланған, шекарасы айқын, қозғалмалы ісіктік түйін. 2. Ісіктің түйіні тері жамығына қарай кіріп, тері әжімін тегістеп, «алаңдық» белгі байқалады. 3. Ісіктік түйін теріні өзіне қарай тартып, ісіндіріп «лимон қабықшасы» белгісі қалыптасады. 4. Ісік түйіні еміздікке жақын қашықтықта өрбігенде, ісік еміздікті өзіне тартып қисайтады немесе еміздік «кіндік» тәрізді болып сүт безі тініне сіңеді. 5. Ісіктік түйіннің көлемі өте үлкен болғанда, сүт безі ісініп, тері жамығы қызғылт- қоңырқай тартып, ісік түйіні үсті ойық жараланып, сүт безі деформацияланады. 6. Ісіктік аймақты саусақпен басып қарағанда, еміздіктен түсі өзгерген қан тәрізді бөлінділер шығады. 7. Прибрама белгісі – еміздікті тартқанда ісік түйіні еміздікпен бірге қозғалады. ІІ. Жайылмалы рактың клиникалық белгілері: 1. Екі жақтағы сүт бездерін салыстырып қарағанда ісік өрбіген сүт безінің көлемі үлкен болады. 2. Ісік теріге жайылмалы түрде тарап, тері жамығы «апельсин» қабықшасына ұқсап, жиырылуы төмендеп қалыңдайды. 3. Қалыңдаған тері аймағындағы ісікте қан мен лимфа айналымы бұзылып,терінің түсі қызарады, күңгірттеніп тегіс көгергендей болады, алақанға ыстық қызу сезіледі. 4. Ісікпен зақымданған теріде сырты қабықшаланған көптеген түйіншектер де болуы мүмкін. 5. Еміздік сүт безіндегі ісікке қарай тартылып, кіндік тәрізді болады, яғни еміздіктің умбликацияланған белгісі. ІІІ. Педжет рагының клиникалық белгілері: 1. Ісіктік үрдіс еміздіктің астын, үстін және айналасын зақымдайды да, еміздікте ойық жара пайда болады. 2. Ісіктің сыртқы көрінісі экзема науқасына ұқсайды да, еміздікте қышыма пайда болып, қасынғаннан кейін жарақаттанып, одан қанды су бөліндісі шығады. 3. Ұзақ уақыттан кейін еміздік ұшы немесе оның айналасы желініп, еміздікте ойық жара пайда болады. Бұл кезде сүт безі тіндерінің ішінен, еміздік аймағында ауырмайтын әртүрлі көлемде ісіктік түйін қалыптасады. 4. Еміздік алаңындағы ісік үнемі ылғалданып, сырты қабықшаланбайды. 5. Краузе белгісі – еміздік пен оның айналасының ісінуі. Сүт безі рагын анықтау тәсілдері Анамнез. - етеккірдің реттілігі мен ерекшеліктері; - неше рет жүкті болып, бала тапты, қанша түсік тастады; - бала емізудің ұзақтығы; - сүт безінің мол немесе аз сүт өндіруі; - гинекологиялық аурулармен (эндометрит, сапингит, аднексит т.б.) бұрын-соңды ауырған, ауырмағаны; - іріңді мастит ауруын емдеуге хирургиялық тәсіл қолданылды ма, әлде жоқ па; баланы емізген кездерде еміздік жарақаттанған жоқ па. ІІ. Сүт безін физикалық тұрғыда қарау, сипау тәсілдері Қарау. Сүт бездерін келесі жағдайда қарайды: науқас қолын түсіріп, екі жағына қойып немесе қолын басының артына қояды. Қандай жағдайда сүт безін қарасаң да ол жерде бездердің ассиметриясын, деформациясын, түйіндердің шығуын, метастаз берген аймақтың созылуын, терілік белгілерді көреміз. Сипап, басып тексеру. Екі сүт безіне беткейлік, сосын терең пальпация жасайды. Пальпация фалангалардың вертикальды және горизонтальды бағытында перифериядан шет жағынан әртүрлі шаршыларға және кері бағытта жасалады. Сол кезде ісіктер өзінің консистенциясын және шекарасын сақтайды, ал мастопатияда жоқ болады және тығыздығы жұмсақтау болады. Сүт бездерінен қандай бөлінділердің бөлінетініне көңіл бөлу керек. Сүт рагына тән: тас сияқты тығыздығы, беті бұдыр, шекарасы анық емес, қозғалмайды және ауырсынусыз. Пальпация кезінде анықталатын терілік симптомдар: ісік үстінен қатпар түзілгенде үлкен немесе сұқ саусақтардың көмегімен бірқатар өзгерістерді анықтай алады, яғни: әжімденудің параллельдігін және олардың бір аймақтағы конвергенциясын ( әжімденудің оң симптомы), емізіктің созылуы (умбликация симптомы), егерде алақанды сүт безінің үстіне қойғанда тығыз консистенциялы түзілісті сезесің, ал емізікті тартқан кезде сол түзіліс емізікпен бірге қозғалады. Міндетті түрде қолтық астында, бұғана асты мен үстіндегі лимфалық түйіндер орналасатын аймақ ыждағатты тексеріледі. Сүт безінің көлемі өте үлкен болғанда, бездің ішкі тіндеріндегі кішкентай ісік түйінін анықтау үшін науқасты шалқасынан жатқызса Куперов байламын босатып, сүт безі тіндерін жұмсартып, ісіктік түйінді анықтауға толық мүмкіндік туады. Арнайы анықтау тәсілдері 1. Зертханалық тәсіл арқылы қандағы эстроген мен прогестерон, картизол гормондарының, Неr 2/ neu, Ki 67, С-9-19 деңгейлерін анықтау керек. 2. Маммография – етеккір біткеннен кейін 7-8 тәулік өткесін жасалады. Бұл тәсіл арқылы сүт безі рагының нақты және қосымша белгілері анықталады. Нақты белгілерге сүт безінің тініндегі тығыздалған, сырт беткейі шашыранды күн сәулесіне ұқсаған жұлдыз тәрізді ісік көлеңкесі,1 см² көлемдегі көлеңкеде 15-тен артық микокальцинаттың бар екендігі жатады. Ал қосымша белгілерге – сүт безі терісінің қалыңдауы, сүт безінің тіндік құрылымы, қалыптан тыс өзгеріс, жаңа қан тамырларының пайда болуы жатады. 3. Дуктография. Бұл тексеру тәсілі еміздік арқылы қанды қосындылар бөлінетін жағдайда қолданылады. Ол үшін еміздік арқылы 0,5-1,5 верографин енгізіп, рентгенография жасалады. Рентгенограммадан сүт өзектеріндегі әртүрлі өзгерістерді ( бітелу, қысылу, қосымша ақау, жылауық) анықтауға болады. 4. УДЗ арқылы без тіндеріндегі әртүрлі қалыптан тыс пайда болған өзгерістерді (беріштену, қатайып тығыздалған ошақ, жылауық т.б. ) және аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздарды анықтауға болады. УДЗ етеккір айналымының бірінші жартысында жүргізіледі. Сүт безі рагы – қатерлі ісіктердің ішінде қолданылатын ем тәсілдері көп нұсқалы ісік. Оны емдеу үшін хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, гормондық тәсілдер жекеленіп те, бірбірімен қабаттастырылып та қолданылады. Сүт безі рагына жасалатын хирургиялық операциялардың түрлері: 1.Холстед, Мейердің түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін үлкен және кіші кеуделік бұлшық еттермен, ет асты шандыр, шелдермен және қолтық, жауырын, бұғана астындағы лимфа түйіндеріне қосып алып тастау. 2.Урбан, Холдиннің кеңейтілген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін Холстед түбегейлі операциясындағыдай алып тастап, қосымша ІІ-ІV қабырғалардың төс сүйекке қосылған жерінен кеуде қуысын ашып, ішкі сүт бездік артерияның, оның айналасындағы лимфа түйіндеріндегі метастаздарды май шелдерімен қосып алып тастау. Қазіргі кезде бұл операция өте сирек қолданылады, оның орнына сәулелік ем қолданыс табуда. 3. Пейти-Дейсен әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса кіші кеуде бұлшық етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндерді алып тастайды. 4. Мадден әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса үлкен кеуде бұлшық етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндері алып тасталынады. 5. Квадратэктомия – сүт безінің бөліктерін шаршылық түрде, қолтық асты лимфалық түйінмен қоса кесіп алу. Алынған материал жедел гистологиялық зерттеуден өткізіледі. Бұндай операциядан кейін міндетті түрде сәулелік немесе химиягормондық емдер қолданылады. 6. Лампэктомия – көлемі 10 мм аспайтын ісіктік түйінді 2,5 см аспайтын қашықтықтан кесіп алып тастау. Кесіп алысымен ісікті шұғыл морфологиялық зерттеп, рак екендігін анықтап, кесілген тілік шетінде ісік жасушаларының жоқ екендігіне көз жеткізу керек. Түбегейлі мастэктомиядан кейін науқастың қалауына байланысты сүт безінің сыртқы көрінісін қалпына келтіруге бағытталған пластикалық операция жасалады. Сәулелік емдеу тәсілі Сәулелік емдеу тәсілі жеке сиректеу, көбінесе хирургиялық, дәрі-дәрмектік емдермен (химиотерапиялық, гормондық, иммундық) қабаттастырылған немесе кешенді тұрғыда қолданылады. Сәулелік ем жеке төмендегідей жағдайда қолданылады, егер: - науқас адам түбегейлі хирургиялық операция жасатудан бас тартса; - науқастың жүрегінде, өкпесінде, бауырында, бүйрегінде т.б. қосалқы аурулары түбегейлі операция жасауға мүмкіншілік бермесе; - қатерлі ісіктің жайылмалы түрлерінің бірі болып, ол кеуделік қабырғаларға жабысса. Сүт безінің рагын түбегейлі тұрғыда сәулелік еммен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60 Гр-дей, ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфа түйіндеріне 35-40 Гр-дей мөлшердегі сәуле энергиясы қолданылады. Күнделікті тәжірибеде сәулелік ем төмендегідей бөлшектеу әдісімен жүргізіледі: Қабаттастырылған ем Хирургиялық емнің шипалылық қасиетін жоғарылату мақсатында сәулелік ем операцияның алдында да, артқы кезеңінде де қолданылады. Химиотерапия Химиотерапиялық ем тәсілдері негізі науқастардың аймақтық лимфалық түйіндерінде, сүт безінен басқа дене мүшелерінде метастаздар болғанда және науқас жоғарғы қауіп-қатер тобына (ЭР, ПР рецепторлері теріс, ісігі төменгі дәрежеде пісіп- жетілген, ісіктің көлемі 2 смден үлкен, жасы 35-тен төмен) жататын науқастарға қолданылады. Химиотерапиялық ем тәсілі неоадъюванттық, адъюванттық тұрғыда да және гормондық, иммундық препараттармен қосылып та қолданылады. Сүт безі рагының ІV даму сатысы анықталған науқастарға химиялық , сәулелік, гормондық емдер қолданылады. Рактың жаңа метастаздары анықталса, онда арнайы емнің басқа түрлері қолданылады. Гормонотерапия Сүт безі гипоталамус бөлетін LH-RH агонистік, мишық бөлетін лютеиндік және фоликулаширатушы, аналық без бөлетін андроген, эстроген, прогестерон, бүйрек үсті бөлетін эстроген гормондарының деңгейіне, белсенділігіне байланысты дене мүшесі. Сондықтан сүт безі рагына гормондық емді қолдану үшін алдын ала және емнен кейінгі аталмыш гормондардың деңгейін анықтау керек. Гормондық препараттар етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен, ісігінде стероидтық гормондардың (эстроген, прогестерон) рецепторларының деңгейі жоғары болған науқастарға хирургиялық, сәулелік, химиялық кастрация жасалғаннан кейін қолданылады. Егерде ісік жасушаларының жарғақшасында эстрогендік және прогестерондық рецепторлар (қабылдағыштар) бар болса, гормондық емнің әсерлендіргіш көрсеткіші 50-80% болады, ал екі қабылдағыштың біреуі жоқ болса, онда әсерлендіргіш көрсеткіш 30-50%-ға төмендейді. Егер екі қабылдағышта жоқ болса, онда гормондық ем қолданылмайды. Көбінесе осындай жағдай жасы 50-ден асқан, етеккірі біткен науқастарда байқалады. Дейтұрғанмен, ондай науқастарға 5 жыл үзбей тәулігіне 20 мг тамоксифен қолданылады немесе аромотазаның ингибиторы летрозол (2,5 мг күн сайын) немесе арамидекс (1 мг күнбе күн) қолданылады. Етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен науқастарға екі жақтық овариэктомия хирургиялық, сәулелік тәсілмен жасалады. Эстрогендік гормондарды бүйрек асты безі (5%), майлы, бұлшықетті тіндерді бөледі, сондықтан сүт безі рагы кең жайылған науқастарға толық гармондық бөгету қолданылады. Ол үшін золодекс (3,6 мг тері астына) әрбір 28 күн сайын 5 жыл қатарынан қолданылады. Науқастарды диспансерлік бақылау Сүт безі рагымен емделген науқастар ІІІ-ші топта бақылауға алынады. Олар 1-ші жылы әрбір 3 ай сайын, 2- ші жылы әрбір 6 ай сайын, ал 3-ші жылдан бастап өмірінің аяғына дейін жылына 1 рет емханалық онкологқа келіп, жан-жақты тексеріліп тұрады. Ондағы мақсат қатерлі ісіктің бұрынғы ошақтық аймағында рецидив, аймақтық лимфа бездерінде және дененің басқа мүшелерінде метастаздардың бар немесе жоқтығы анықталады. Егерде бақылаудағы науқастарда жергілікті рецидив немесе басқа дене мүшелерінде метастаз бар екендігі анықталса, оларға әртүрлі ем шаралары қолданылады. Болжам Сүт безі рагына қарсы қолданылған емдердің нәтижесі бір-бірімен негізделген әртүрлі факторларға байланысты. Олардың қатарына ісіктің даму сатысы, морфологиялық пісіпжетілуі, науқастың жасы және гормоналдық жағдайы, алғашқы жан-жақты жоспарланған ем тәсілдерінің мүлтіксіз орындалуы жатады. Егерде ісіктік үрдіс кешендетіп анықталса ( ІІІ – ІV даму сатысы), ісік пісіп-жетілмеген, онда эстрогендік және прогестерондық рецепторлардың, НЕR-2 / neu-дің экспрессиясы жоғары болса, жоспарланған ем тәсілдері үзілді-кесілді болса науқастың болжамы күрт төмендейді. |