Легкий. Тема 7.1. Исследование вентиляционной функции легких. Исследование функции внешнего дыхания спирометрия метод регистрации легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени
 Скачать 128.3 Kb.
|
Глава 12. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯСпирометрия - метод регистрации легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени. Пневмотахометрия – метод регистрации потока (объемной скорости движения) воздуха при спокойном дыхании и форсированном выдохе (кривая «поток-объем»). Современные спирометры позволяют производить спирометрию и пневмотахометрию и определять ряд показателей вентиляции легких. Цель исследования - диагностика вида и степени нарушений легочной вентиляции на основании анализа количественных и качественных изменений спирографических показателей. Статические объемы и емкости (емкость включает несколько объемов) характеризуют эластические свойства легких и грудной клетки. Динамические показатели, которые регистрируются при спокойном дыхании и форсированном выдохе, отражают в основном состояние дыхательных путей (бронхов). Полученные при исследовании величины сравнивают с должными величинами (для возраста 25-70 лет). Должные величины зависят от возраста, роста, пола пациента. Критерий патологического изменения показателей вентиляции - отклонение полученных при спирометрии данных от должных величин, выраженное в процентном соотношении. Тип нарушения функции дыхания (дыхательная недостаточность) зависит от перечня уменьшенных показателей. Методика проведения. Исследование проводят в первой половине дня, независимо от приема еды. Пациенту предлагают закрыть оба носовых хода специальным зажимом, взять индивидуальную простерилизованную насадку-мундштук в рот и плотно обхватить ее губами. Пациент в положении сидя дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию. Больного обучают правильному выполнению дыхательных движений при форсированном дыхании. В пробе с форсированным дыханием выдохнуть в прибор необходимо так, будто нужно погасить свечи на праздничном торте. После некоторого периода спокойного дыхания пациент делает максимально глубокий вдох, в результате чего регистрируется кривая эллиптической формы (кривая вдоха). Затем больной делает максимально быстрый и интенсивный форсированный выдох. При этом регистрируется кривая характерной формы, которая у здоровых людей напоминает треугольник – кривая "поток—объем". Данные скоростей и объемов потока воздуха обрабатываются персональным компьютером с использованием адаптированного программного обеспечения. Кривая "поток—объем" при этом отображается на экране монитора и может быть распечатана на бумаге, сохранена на магнитном носителе или в памяти персонального компьютера Рассчитанные компьютером результаты исследования печатаются вместе с кривой "поток—объем" на бумаге в абсолютных значениях и в процентах к должным величинам. При этом на оси абсцисс откладывается ФЖЕЛ (объем воздуха), а на оси ординат — поток воздуха, измеряемый в литрах в секунду (л/с). Основные статические объемы и емкости при спирометрии (Рис.12.1). При спирометрии в режиме спокойного дыхания регистрируют дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД) и рассчитывают минутный объем дыхания (МОД) покоя. Минутный объем дыхания (МОД) – общая вентиляция при спокойном дыхании в минуту (6-8 литров). Эти показатели характеризуют интенсивность вентиляции в момент исследования и не характеризуют состояние легких. Изменения их бывают одинаковыми у здоровых людей и больных с патологией легких.  Рис. 12.1 Основные объемы спирограммы Дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, поступающего в легкие за 1 спокойный вдох (500 – 800 мл). Резервный объем вдоха (РОвд) – максимальный объем, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Резервный объем выдоха (РОвыд) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОвд, РОвыд). Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха. При обструктивных заболеваниях ФЖЕЛ обычно ниже, чем ЖЕЛ. Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха (25-35% от ОЕЛ). Общая емкость легких (ОЕЛ) – максимальный объем воздуха, который способны вместить легкие на высоте глубокого вдоха (сумма ЖЕЛ и ООЛ). Показатели ДО, РОвд, РОвыд, ЖЕЛ, ФЖЕЛ определяются при спирометрии. Для нахождения ООЛ, ОЕЛ необходимы специальные конвекционные методы исследования (разведения гелия). Динамические исследования вентиляции. Для оценки вентиляционной способности легких используются тесты, выявляющие максимальные объемные и скоростные показатели дыхания. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту. Величину МВЛ определяют при максимально глубоком и частом дыхании в течение 12 секунд. Затем пересчитывают полученный объем на 1 минуту. Этот показатель зависит от проходимости бронхов и тренированности дыхательной мускулатуры. Может использоваться как дополнительный показатель тяжести обструкции бронхов. Чаще применяется при оценке состояния вентиляционной способности легких и тренированности у спортсменов. Наибольшее значение имеет проба форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Выполняется форсированный (максимально быстрый и глубокий) выдох после максимального вдоха. Оценивается объем выдоха за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1), рассчитывается индекс Тиффно. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) – объем воздуха за первую секунду при максимально быстром и глубоком выдохе. Индекс Тиффно (ИТ) - соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (или ОФВ1/ФЖЕЛ), выраженное в процентах. При обструктивных заболеваниях легких скорость выдоха замедляется, ОФВ1 и индекс Тиффно снижаются. Петля "поток—объем" Важное диагностическое значение имеет анализ петли "поток—объем" максимального форсированного вдоха и выдоха. Эта петля образуется в результате регистрации по вертикальной оси графика скорости потока, а по горизонтальной - величины легочного объема (Рис.12.2). Эта петля строится современными электронными спирометрами в автоматическом режиме. Петля "поток—объем" представляет собой производную классической спирограммы. Однако кривая "поток—объем" более наглядно отражает соотношения между потоком и объемом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Это позволяет оценить функциональные характеристики верхних и нижних дыхательных путей. Расчет по классической спирограмме высокоинформативных показателей МОС25, МОС50, МОС75 имеет ряд технических трудностей и лучше определять указанные показатели по кривой "поток—объем". Эти результаты обладают высокой точностью.  Рис12.2 Нормальная петля «поток - объем» (А) Нижняя часть петли фиксируется при вдохе, верхняя часть петли – при выдохе. У здорового человека кривая выдоха петли «поток - объем» имеет форму труегольника, основанием которого является ФЖЕЛ (рис.12.2). Петля вдоха ниже оси абсцисс достаточно глубокая, выпуклая, чаще симметричная. МОС50 вд > МОС50выд. В начале выдоха регистрируется максимальный подъем кривой - пик максимальной скорости выдоха (ПОС). Затем она равномерно снижается к концу выдоха. На пневмотахограмме оценивают пиковые (максимальные) и средние скорости вдоха и выдоха. МОС25 – максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ. МОС50 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ. МОС75 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ. Эти показатели используются для выявления минимальных признаков бронхиальной обструкции. Нижний предел нормы показателей потока – 60% от их должных величин. СОС25-75 - объемная скорость форсированного выдоха за период от 25% до 75% ФЖЕЛ. Отражает проходимость мелких бронхов. ПОСВЫД – пиковая скорость форсированного выдоха. У здорового человека в заключении исследования дыхательной функции обычно указывается, что вентиляционных нарушений нет. По форме петли и изменениям ее показателей можно выделить норму и основные типы дыхательной недостаточности: обструктивный, рестриктивный и смешанный. Должные величины показателей вентиляции определяют по специальным формулам или таблицам. В современных компьютерных спирографах они рассчитываются автоматически с учетом пола, возраста, роста, веса пациента. Должные величины представлены в специальных таблицах (рекомендации Европейского сообщества стали и угля). Оценка каждого показателя производится по его величине в процентах по отношению к расчетной должной величине. В норме ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ превышают 80% должных (нормативных) показателей. Если эти показатели менее 70% нормативных - это признак патологии. Диапазон от 80% до 70% должных трактуется индивидуально: у пожилых пациентов такие показатели могут быть в норме; у молодых такие величины могут обозначать начальные признаки патологии. В таких случаях надо провести пробу с агонистами β2-адренорецепторов. Отклонение полученных величин от должных (в процентах от должной величины) - показатель состояния системы внешнего дыхания. Если ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 составляют менее 80% от должных показателей, индекс Тиффно менее 70% - у больного имеется дыхательная недостаточность (вентиляционные нарушения). Основные показатели спирограммы
Степень тяжести вентиляционных нарушений зависит от степени снижения показателей спирограммы: легкие нарушения – при снижении объемов 60 - 79% от должных величин, умеренные нарушения – при снижении объемов 50 - 59% от должных величин, тяжелые нарушения – снижение 35 - 49% от должных величин, крайне тяжелые нарушения - менее 35% от должных величин. Степени тяжести снижения индекса Тиффно при дыхательной недостаточности соответственно до 60%, 40% и менее 40%. Варианты нарушений вентиляционной функции легких (дыхательной недостаточности). Выделяют дыхательную недостаточность обструктивного типа (нарушение проходимости дыхательных путей), рестриктивного типа (нарушение достаточного расправления паренхимы легких), смешанного типа. При оценке спирограммы определение типа дыхательной недостаточности начинается с оценки снижения ОФВ1. Обструктивный вариант дыхательной недостаточности характеризуется затруднением выдоха: уменьшение ОФВ1, уменьшение индекса Тиффно, мало измененная ЖЕЛ (обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) (Рис.12.5). Начальные проявления бронхиальной обструкции – снижение МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75. На ранних стадиях развития обструктивного синдрома снижается показатель средней объемной скорости на уровне 25–75% от ФЖЕЛ (СОС25–75). Он является наиболее ранним и чувствительным спирографическим показателем, указывающим на повышение сопротивления воздухоносных путей. Ранние стадии сужения бронхов сопровождаются замедлением экспираторного потока воздуха в конце и середине выдоха (снижение МОС50, МОС75, СОС25–75 при малоизмененных значениях МОС25, ОФВ1/ФЖЕЛ и ПОС). При выраженной обструкции бронхов наблюдается относительно пропорциональное снижение всех скоростных показателей, включая индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), ПОС и МОС25. Ингаляционная проба с сальбутамолом позволяет оценить обратимость бронхиальной обструкции. Схема ингаляционного теста состоит из исходного исследования функции внешнего дыхания /ФВД/ с построением кривой поток-объем форсированного выдоха. Через 30 мин после ингаляции бронходилатирующего препарата повторно исследуют ФВД и оценивают спирограмму больного. Ее результаты позволяют выделить - обратимую обструкцию: увеличение ОФВ1 на ≥15% от исходной; - частично обратимую обструкцию: увеличение ОФВ1 на 6 - 14% от исходной; - необратимую обструкцию: прирост показателя ОФВ1 ≤5% от исходного. У пациентов с бронхиальной астмой бронхиальная проходимость улучшается быстро после ингаляции. Пациенты с обструктивным бронхитом реагируют на ингаляцию симпатомиметика слабее. Рестриктивный вариант дыхательной недостаточности (пневмония, пневмосклероз, ателектаз, деструкция легкого, массивный гидроторакс) характеризуется пропорциональным уменьшением большинства легочных объемов - ДО, ЖЕЛ, РОвд, РОвыд при нормальном ОФВ1. Индекс Тиффно 70% или больше нормы за счет значительного уменьшения ЖЕЛ. При компьютерной спирографии кривая «поток-объем» представляет собой как бы уменьшенную копию нормальной кривой. В связи с общим уменьшением объема легких она смещена вправо. В связи с ограничением расправления легкого и, соответственно, уменьшением его эластической тяги показатели потока СОС25–75%, МОС50%, МОС75% также могут быть снижены даже при отсутствии обструкции воздухоносных путей. Рестриктивные нарушения легочной вентиляции сопровождаются ограничением наполнения легких воздухом. Обусловлено это уменьшением дыхательной поверхности легкого, выключением части легкого из дыхания, снижением эластических свойств легкого и грудной клетки и способности легочной ткани к растяжению. ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально, что приводит к тому, что коэффициент ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) нормален или даже выше нормы. Смешанный тип дыхательной недостаточности (рестрикция сочетается с обструкцией) - уменьшение ОФВ1, уменьшение индекса Тиффно, снижение ЖЕЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, осложненные эмфиземой легких). Алгоритм оценки спирограммы (спирографического заключения) ОФВ1 (%)   В пределах нормы Снижен  (≥ 80%) (< 80%)   проверить: ИТ <70% ЖЕЛ<80% ЖЕЛ – норма ЖЕЛ – норма ИТ ≥70%  индекс Тиффно (ИТ) ≥70%  обструктивный рестриктивныйвариант вариант проверить: МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-74 ИТ<70%   ЖЕЛ<80% ≥60% <60%  норма начальные смешанный тип проявления дыхательной обструкции недостаточности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||