№5 Исследования в гастроэнтерологии. Исследование желудочной секреции Методы изучения желудочной секреции можно разделить на две группы
 Скачать 212.5 Kb.
|
Анализ дуоденального содержимогоДуоденальное содержимое – переменного состава желчесодержащий химус двенадцатиперстной кишки (ДПК), получаемый с помощью дуоденального зонда – резиновой трубки длиной 1,5 м с металлической оливой на конце. Трубка имеет три метки: первую – на уровне 40-45 см от оливы, что соответствует расстоянию от кончика зубов до кардиальной части желудка; вторую – на уровне 70 см (вход в привратник); третью – на уровне 90 см от оливы, что соответствует расстоянию от кончика зубов до ДПК. Дуоденальное содержимое включает в себя желчь, секреты поджелудочной железы и ДПК, небольшое количество желудочного сока. Печень продуцирует желчь со скоростью около 10 мл/кг массы тела/сутки, максимально до 2 л/сут, в среднем = 0,6-1 л/сут. Желчь состоит из 80% воды и 20% растворённых веществ, из них ≈ 65% - жёлчные кислоты, 4% - холестерин, 20% - фосфолипиды, 4-5% - белки, 0,3% конъюгированный билирубин, остальное – витамины, гормоны, ферменты, ЛС и др. Фазы желчевыделения Выделяют 5 фаз желчевыделения и 3 порции дуоденального содержимого (желчи): I фаза – от момента попадания зонда в ДПК до вливания в неё холецистокинетического средства. Рекомендуется прослеживать желчевыделение в эту фазу в течение 20-30 мин. У здорового человека за это время получают 20-35 мл желчи, т.е. ≈ 1 мл/мин. Гипосекреция данной фазы – выделение желчи < 0,5 мл/мин; гиперсекреция – > 1,5 мл/мин. Гиперсекреция в I-ой фазе характерна для постхолецистэктомических состояний, гипосекреция – для обструкции крупных внепечёночных протоков. II фаза – закрытого сфинктера Одди – от момента введения раздражителя до появления новой светлоокрашенной желчи. Продолжительность фазы = 2-6 (3-5) мин. Если желчи нет > 10-15 мин – это признак спазма сфинктера Одди. III фаза – латентный период пузырного рефлекса – от начала появления светлой желчи протоков до появления тёмной пузырной желчи. В норме продолжительность фазы = 3-4 мин; за это время выделяется 3-5 мл светлой желчи. В зарубежной литературе эту порцию обозначают как желчь (порцию) А. В СНГ порцией А принято называть всю желчь, полученную до срабатывания пузырного рефлекса. IV фаза – пузырная (желчь В) – характеризуется выделением 20-50 мл темно-коричневой вязкой желчи, изливающейся из желчного пузыря. Продолжительность этой фазы в норме = 20-30 мин, выделяется 25-45 мл желчи. Вначале скорость выделения желчи ≈ 4 мл/ мин, затем уменьшается. Точное изучение IV фазы (времени, скорости истечения и бъёма полученной желчи) в клинике признаётся наиболее важным моментом дуоденального зондирования. Концом фазы IV считают появление желчи аналогичной по цвету в порции А. Если пузырный рефлекс отсутствует > 30 мин, вводят спазмолитики, а затем повторно холецистокинетическое средство. Если и после этого нет тёмной желчи, говорят об «отключенном» желчном пузыре. V фаза – порция С – истечение светлой желчи (из печёночных протоков). Её собирают в течение 25-30 мин. Чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь, рекомендуют повторно ввести в эту фазу холецистокинетики. Холецистокинетические средства, используемые при проведении дуоденального зондирования: - сернокислый магний, 30-50 мл 33% стерильного подогретого раствора; вводится в течение 7 мин; - сорбит, 50 мл 10% раствора; - холецистокинин (Швеция – в СНГ нет) – в/в 1 ампула (75 ед). Структура дуоденального содержимого
Интерпретация клеточных элементов в составе желчи трудна, т.к. они могут попадать в ДПК из желудка, полости рта, из дыхательных путей. Наличие их вместе с кристаллами холестерина, билирубина в комке слизи указывает на желчное происхождение этого комка. Интерпретация дуоденального содержимого возможна только при соблюдении правильной технологии процедуры дуоденального зондирования. Физические и химические свойства желчи Цвет желчи в норме: порция А — золотисто-желтый, янтарный; порция В — насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый; порция С — светло-желтый. Изменение цвета порции А: темно-желтый — при забрасывании желчи порции В и при гемолитической желтухе; светло-желтый — при поражении паренхимы печени, вирусных гепатитах, циррозе печени, закупорке сфинктера Одди камнем, сдавлении увеличенной головкой поджелудочной железы, спазме сфинктера; окрашивание кровью — при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, опухоли фатерова соска, геморрагическом диатезе; зеленоватый цвет (прозрачная желчь) — при застое или инфекции. Изменение цвета порции В: слабая окраска (белая желчь) — при хронических воспалительных процессах с атрофией слизистой оболочки пузыря; очень темная окраска — при патологическом сгущении желчи в пузыре (застой) и при гемолитических состояниях. Изменение цвета порции С: бледная окраска — при вирусных гепатитах, циррозе печени; темная окраска (плеохромия) — при гемолитической желтухе; зеленая окраска — при воспалительных процессах желчных ходов, холангите; красный цвет — от примеси крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, пилорического отдела желудка. Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая выявляющаяся сразу равномерная мутность связана с примесью соляной кислоты и не указывает на наличие воспалительных изменений. Мутность порции А возможна при повышенной кислотности желудочного сока, недостаточности привратника или дуоденального рефлюкса; хлопья выделяются при дуодените. Мутность порции В наблюдается при воспалительных процессах в желчном пузыре. Хлопья слизи выпадают в порции С при воспалительных процессах внутри-печеночных ходов, холецистохолангите. Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С — основную. Кислая реакция порции А бывает при воспалительном процессе в двенадцатиперстной кишке. Кислая реакция порции В характеризует воспаление пузыря, а других порций — соответствующих отделов желчевыводящих путей. Плотность. В норме относительная плотность порции А — 1,003—1,016; В — 1,016—1,032; С- 1,007-1,011. Относительная плотность порции А увеличивается при забрасывании порции В, при гемолитической желтухе, снижается при нарушении функции печени, поражении паренхимы печени (вирусные гепатиты, цирроз печени), нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Относительная плотность порции В увеличивается при сгущении желчи (застой), желчнокаменной болезни, при дискинезиях желчных путей; снижается при понижении концентрационной способности желчного пузыря. Относительная плотность порции С увеличивается при гемолитической желтухе, снижается при понижении секреции билирубина (гепатиты, цирроз печени). Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4—52,0 ммоль/л, в порции В — 57,2—184,6 ммоль/л, в порции С — 13,0—57,2 ммоль/л. Увеличение в порции С наблюдается при повышенной секреции холевых кислот печеночными клетками, уменьшение — при секреторной недостаточности печеночных клеток. Холестерин. У здорового человека содержание холестерина в желчи в порции А 1,3— 2,8 ммоль/л, порции В — 5,2—15,6 ммоль/л, в порции С — 1,1—3,1 ммоль/л. Увеличение в порциях Аи В отмечается при желчнокаменной болезни, холецистите; уменьшение — при нарушении концентрационной способности желчного пузыря. Билирубин. Содержание билирубина в желчи в норме отражено в табл. 3.17. Таблица 3.17. Содержание билирубина в различных порциях желчи в норме
Содержание билирубина в желчи уменьшается при механической желтухе, болезни Боткина, циррозе печени, калькулезном холецистите; увеличивается при гемолитической желтухе, анемии Аддиссона—Бирмера, малярии. Микроскопическое исследование желчи Нормальная желчь не содержит клеточных элементов; иногда присутствует незначительное количество кристаллов холестерина и билирубината кальция. Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о катаральном воспалении желчевыводя-щих путей, дуодените. Эритроциты диагностического значения не имеют, так как часто появляются в результате травмы при зондировании. Лейкоциты. Диагностическое значение имеют лейкоциты, обнаруживаемые в мелких хлопьях слизи в сочетании с эпителием желчных ходов или желчного пузыря. Наличие лейкоцитов только в порции А характерно для дуоденитов и воспалительных процессов в крупных желчных протоках. Обнаружение лейкоцитов в основном в порции В, при меньшем их содержании в порциях А и С, указывает на локализацию процесса в желчном пузыре. Преобладание лейкоцитов в порции С отмечается при холангитах. Значительное количество лейкоцитов во всех фракциях желчи наблюдается у ослабленных престарелых больных с септическим холангитом и абсцессами печени. Эозинофильные лейкоциты обнаруживают при аллергических холециститах, холангитах и глистных инвазиях. Эпителий. Высокий призматический реснитчатый эпителий характерен для холециститов, мелкие призматические клетки печеночных ходов или высокий призматический эпителий общего желчного протока — для холангитов. Крупные цилиндрические клетки с кутикулой и ворсинками указывают на патологию в двенадцатиперстной кишке. Клетки злокачественных новообразований выявляются в содержимом двенадцатиперстной кишки при новообразованиях. Кристаллы холестерина. Присутствуют в значительном количестве при изменении коллоидной стабильности желчи (желчнокаменная болезнь). Они, как правило, накапливаются вместе с остальными кристаллическими элементами желчи — микролитами, солями кальция (билирубинат кальция), жирными и желчными кислотами. В норме все кристаллические элементы отсутствуют; их наличие свидетельствует о нарушении нормальных коллоидных свойств желчи, т.е. о патологическом процессе холелитиаза. Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарных заболеваниях в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, кло-норхоз, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Обнаружение в желчи кишечной угрицы и печеночной двуустки представляет значительные трудности, поэтому при подозрении на стронгилез и фасцилез показаны многократные исследования. 3. Копрологическое исследование. Нормальные показатели. Причины изменений. Исследование микрофлоры кишечника. Дисбактериоз. Копрограмма — лабораторное исследование испражнений человека с целью диагностики заболеваний органов пищеварения. С помощью копрологического исследования можно оценить: ферментативную активность и переваривающую способность желудка, кишечника, поджелудочной железы наличие воспалительного процесса в кишечнике эвакуаторную функцию желудка и кишечника наличие гельминтов и их яиц или простейших и цист состояние микрофлоры кишечника. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||