метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 1 ГЭРБ - регулярно повторяющийся спонтанный заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, приводящий к его повреждению и появлению характерных симптомов – изжога, дисфагия, ретростернальные боли. Рефлюкс продолжительностью до 5 минут не считается патологическим, поскольку в норме пищевод обладает эффективным механизмом, позволяющим устранять последствия закисления. Этот механизм называется пищеводным клиренсом и определяется как скорость выхода химического раздражителя из пищевода. Он включает – перистальтика, ощелачивание компонентом слюны и слизи. По распространенности ГЭРБ занимает 1 место среди заболеваний ЖКТ. Этиология: 1. Употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока- кола), а также ЛС, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.) 2. Прием ЛС, снижающих тонус НПС (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.); 3. Поражение n. vagus (вагусная нейропатия при СД) 4. Курение (никотин достоверно снижает тонус НПС); 5. Употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но и сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер); 6. Беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена влиянием эстрогенемией и прогестеронемией а также ↑ внутрибрюшного давления). 7. Системная склеродермия; 8. Диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для ГЭР — сглаживание пищеводно- желудочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). ГПОД наблюдается приблизительно у 50% людей ↑ 50 лет 9. Торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению НПС (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод 10. ЯБ (особенно с локализацией язвы в ДПК, при этом ГЭР наблюдается у 50% больных); 11. Дуоденостаз любой этиологии 12. Избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления). Основные симптомы: 1. Изжога (после еды, наклона и ночью) – ведущий симптом! 2. Кислая отрыжка 3. Ретростернальные боли – иррадиация как при стенокардии Основные факторы риска: 1. Стресс 2. Поза (длительные наклоны) 3. Ожирение 4. Беременность 5. Курение, алкоголь 6. ГПОД 7. ЛС – (бета блокаторы, блокаторы кальция) Классификация (Лос-Анжелесская) Степень РЭ Эндоскопическая картина А Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки. В Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки. С Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода. D Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода. Клиника: Эзофагеальные симптомы Экстраэзофагеальные симптомы - СОКАЛ Изжога Отрыжка Дисфагия Одинофагия Икота и рвота. Легочный синдром Оториноларингофарингеальный синдром Стоматологический синдром Анемический синдром Кардиальный синдром Легочный синдром • БА; согласно литературным данным у 80% больных БА имеются проявления ГЭРБ. ГЭР вызывает развитие эзофагобронхиального рефлюкса и, следовательно, бронхоспазм, а лечение БА спазмолитиками, холинолитиками, теофиллином способствует развитию или прогрессированию ГЭРБ; • ХБ (у некоторых больных обструктивный); Ателектаз, абсцесс легкого. БЭБ. В происхождении ателектаза, абсцесса легкого и бронхоэктазов играют роль аспирация желудочного содержимого, прогрессирующий обструктивный бронхит, бронхоспазм. • Рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией ( синдром Мендельсона ). •Пневмофиброз; у 80% больных с идиопатическим пневмофиброзом наблюдается ГЭРБ; Оториноларингофарингеальный синдром • Ларингит, хроническая охриплость голоса, фарингит • Язвы, гранулемы голосовых связок; • Отиты, оталгии • Стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых связок); • Хронический ринит; Ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак); Стоматологический синдром Характерным проявлением стоматологического синдрома при ГЭРБ является кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит. Анемический синдром По мере прогрессирования ГЭРБ развивается ЖДА, обусловленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови. Кардиальный синдром Боли в области сердца, аритмиями (результат эзофагокардиального рефлекса) Осложнения: 1. Формирование пептической язвы 2. Перфорация 3. Кровопотери 4. Стриктура 5. Пищевод Баретта (10%) Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 2 Диагностика: Рентгеноскопия пищевода и желудка. Для выявления ГЭР больному в вертикальном положении выпивает порцию контрастной массы и после эвакуации BaSO 4 из пищевода в желудок занять горизонтальное положение. При наличии ГЭР барий возвращается в пищевод. Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне НПС — 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне НПС до 9 мм рт. ст. и ниже. 24-часовое интраэзофагеалыюе рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов. В норме рН пищевода - 7.0-8.0 (по некоторым данным 5.5-7.0). При наличии ГЭРБ происходят забросы кислого желудочного содержимого в пищевод и ↓ рН пищевода ↓ 4.0. Желудочное зондирование с применением метиленового синего. Через тонкий желудочный зонд больному вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды); далее зонд промывают изотоническим раствором натрия хлорида, подтягивают несколько проксимальное кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба указывает на ГЭРБ при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет. Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера. Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл O.1M-раствора HCl приблизительно в течение 1-1.5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Для достоверности тест необходимо повторить дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%. Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо HCl больному вводят его собственный желудочный сок. Тест также более достоверен, так как воспроизводит ситуацию, имеющуюся у больного, и хорошо коррелирует с выраженностью рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат пробы, тем менее отчетливы явления эзофагита. Лечение: Изменение образа жизни 1. Приподнятый головной конец кровати на 15 см во время сна 2. Отказ от вредных привычек (никотин, алкоголь) 3. Снижение массы тела 4. Исключение поднятие тяжестей более 8-10 кг и работ, св. с наклоном туловища вперед. Пищевой режим 1. Снизить объем одноразового приема пищи 2. Не есть перед сном, не лежать после еды 3. Избегать раздражающих СО продуктов (алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.) 4. Повысить в пищевом рационе содержание белков и снизить содержание жиров Медикаментозное лечение На сегодняшний день ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. ИПП применяют для проведения длительной основной (не менее 4–8 нед) и поддерживающей (6–12 мес.) терапии. Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно- желудочного перехода у больных с ГЭРБ. Фармакотерапия – 2 варианта тактики: 1. Начинают лечение с применения мощных АСП ( ИПП ) в стандартной 2й дозе, а после достижения клинического эффекта дозу ИПП ↓ до поддерживающей ( step-down therapy ). ИПП: омепразол 20-40 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол 20- 40 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут. 2. Назначение поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды, а при их неэффективности - Н 2 -ГБ и, наконец, ИПП ( step-up therapy ). Антациды : альмагель, фосфалюгель, маалоск, ренин и др. Н 2 -ГБ : ранитидин 300 мг/сут, фамотидин 40-80 мг/сут. При ГЭРБ необходимо назначение прокинетиков для ↓ или ликвидации антиперистальтики. Прокинетики: 1. Неселективные блок.D-рецепторов – метоклопрамид (церукал) 10 мг 3-4 р/д внутрь. 2. Селективные блокаторы D-рецепторов – (мотилиум) 10 мг 3 раза в день внутрь 3. Прокинетик с комбинированным МД (одновременно блокирует D-рецепторы и блокирует АХЭ) – итоприда гидрохлорид (Праймер) в дозе 50 мг 3 раза в день внутрь. Препараты урсодезоксихолевой кислоты и холестерамин. Показаны при наличии желчного рефлюкса: - Урсодезоксихолевая кт. (Урсофальк) по 250 мг в капсулах. Доза рассчитывается на 1 кг массы тела (в среднем 750-1250 мг). - Холестирамин 1 ч.л. на 1 ст. воды 3 р/д за 40 мин до еды. Цитопротекторы – для ↑ защитных свойств СО пищевода. - Сукральфат внутрь по 0.5 г ч/з 1 час после еды 4 раза в день - Мизопростол внутрь по 200 мкг 4 раза в день Д/Д Признак Пищеводная боль Кардиальная боль Характер пищи Зависит Не зависит Изменение положения туловища (наклоны, положение лежа) Зависит Не зависит Физические, эмоциональные нагрузки Могут провоцировать Как правило, способствуют Сопровождается отрыжкой, тошнотой Редко Возможна за счет висцеро- висцеральных рефлексов Сопровождается страхом смерти, одышкой, слабостью Не характерно Характерно Купируется • Изм. положения тела • Приемом антацидов (пищевой соды и др.) • Нитроглицерином Чаще всего нитроглицерином Хирургическое лечение показано при развитии пищевода Баретта, и при неэфф. Консервативного лечения. Лапароскопические антирефлюксное хирургическое лечение. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 3 Хронический гастрит Хронический гастрит (ХГ) - хронический воспалительно - дистрофический процесс в слизистой оболочке желудка (СОЖ), сопровождающийся нарушением процессов клеточной регенерации и прогрессирующей атрофией железистого эпителия. НХГ – гистологически проявляется клеточной инфильтрацией. ААХГ, АМХГ – гистологически хар-ся атрофией желез и метаплазией эпителия. NB! Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов. В октябре 1994 г. в г. Хьюстоне (США) группа морфологов - гастроэнтерологов предложила модификацию «Сиднейской классификации». Хьюстенская классификация Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический (НХГ) Helicobacter pylori Другие факторы Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Атрофический аутоиммунный (ААХГ) Иммунные механизмы Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В 12 -ДА и с ↓ секрецией Атрофический мультифокальный (АМХГ) H. pylori Нарушения питания Факторы среды Смешанный гастрит типа А и В Особые формы Химический Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приём НПВП Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Радиационный Лучевое поражение Лимфоцитарный Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Гастрит, ассоциированный с целиакией Гранулематозный Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Изолированный гранулематоз Эозинофильный Пищевая аллергия Другие аллергены Аллергический Другие инфекционные Бактерии (кроме H. pylori) Грибы, Паразиты Гигантский гипертрофический Болезнь Менетрие В целом, эта классификация предназначена, прежде всего, для оценки биопсийного материала. Следует производить биопсию как минимум 3 отделов желудка, при этом необходимо получить не менее 5 биоптатов, чтобы диагностировать ХГ. Два кусочка берут из антрального отдела в 2 см от привратника, два — из тела желудка (в 8 см от кардии) и один из угла желудка. Этиология Экзогенные (предрасполагающие) факторы Эндогенные факторы Нарушения питания Плохое состояние жевательного аппарата Курение и алкоголь НПВС НР-инфекция (85%) Аутоиммунные процессы (генетика) (10%) Рефлюкс желчи в желудок (5%) Возраст Helicobacter Pylori - Грам отрицательная. - Открыли в 1983 г. Б. Маршалл и Д. Уоррен. - Самая частая причина ХГ типа В. Это подтверждается соответствие HP- инфекции 3-м классическим постулатам Коха, использующиеся в микробиологии. - Факторы патогенности – уреаза , протеаза, фосфолипаза и др. - Источник инфекции – больной и бактерионоситель. - Пути передачи – Ф/О (при фиброгастроскопии), орально- оральный путь. НР выживают при значениях рН 4,0- 6,0. Размножаются при рН 6,0-8,0! Патогенез Протеазыразрушают слизистый барьер и IgA СОЖ. Уреаза разлагает мочевину на NH 3 и CO 2 (ощелачивание СОЖ) - Доказано, что HP стимулирует специфические Т-лимфоциты и способствует росту MALT-лимфомы желудка, а эрадикация HP сопровождается его регрессией. International Agency for Research on Cancer уже в 1994 году отнесло HР к канцерогенам I класса. Схематичное изображение желудочного канцерогенеза – каскад Корреа. Дисплазия высокой степени – точка невозврата Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 4 Хронический хеликобактерный гастрит. Субъективные и объективные симптомы зависят от стадии заболевания. Ранняя стадия : (Возраст – чаще молодой). Локализуется в антральном отделе, при этом развивается неатрофический антральный гастрит без секреторной недостаточности. Характерна язвенно-подобная симптоматика (в результате гиперхлоргидрии). Субъективные Объективные - периодические боли в эпигастрии через 1.5-2 ч после еды, - нередко голодные боли (рано утром, натощак); - изжога; отрыжка кислым; тошнота. - нормальный аппетит; - наклонность к запорам (гиперхлоргидрия) Осмотр: - язык чистый или слегка обложен у корня; Пальпация: - локальная болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпигастрии преимущественно справа); Поздняя стадия : (Возраст – чаще пожилой) Диффузная (пангастрит) форма – атрофический ХГ с секреторной недостаточность. Субъективные Объективные Желудочная диспепсия: - плохой аппетит; иногда тошнота; - ощущение металлического привкуса во рту; - отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым; - чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды; - тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды Кишечная диспепсия: - урчание и метеоризм - флатуленция - диарея (при гипохлоргидрии) Осмотр: - снижение массы тела - язык густо обложен; - признаки гиповитаминоза - «заеды», кровоточивость десен, выпадение волос. Пальпация: - умеренная диффузная болезненность в эпигастрии Аускультация: - нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена ↓ нормального уровня (на уровне пупка или ↓). Диагностика: Без биопсии ставить диагноз ХГ нельзя! Если не проведена биопсия, клиницистам можно пользоваться диагнозом « функциональная диспепсия ». Методы диагностики H.pylori. Тесты 1 и 2 Л инии. Инвазивные (эндоскопические) Л Неинвазивные Л Гистологический метод 2 13 С - уреазный дыхательный тест 1 Быстрый уреазный тест (БУТ) 2 Фекальный Нр-антигенный тест 1 Бактериологический метод (Кровяной Агар) Серологический метод Молекулярные методы (ПЦР) Метод Главное показание Гистология Диагноз БУТ Экспресс-диагноз в эндоскопическом кабинете Культура Чувствительность к АБ Серология Скрининг и диагноз ПЦР Диагноз 13 С-УДТ Диагноз и подтверждение эрадикации Определение антигена HP в кале Диагноз и подтверждение эрадикации - Рекомендуется использовать неинвазивные методы диагностики Нр-инфекции - 13 С-УДТ и иммуноферментное определение Нр в кале - При проведении 13 С-МДТ и БУТ пациент за 4 недели до исследования не должен принимать антисекреторные препараты (ИПП, Н 2 -гистаминоблокаторы), АБ и препараты висмута. - Серологическое исследование можно использовать только для первичной диагностики и не позволяет оценивать эффективность эрадикации (лат. eradicatio – искоренение) HP. 13 С-УДТ Метод основан на том, что принятая внутрь мочевина, меченная 13 С, под влиянием уреазы HP разлагается с образованием NH 3 и СО 2 . В выдыхаемом СO 2 определяется содержание 13 С и по его уровню делается заключение об инфицированности HP. Степени: • ↓ 3.4% — легкая; • 3.5-6.4% — средняя; • 6.5-9.4% — тяжелая; • ↑ 9.5% — крайне тяжелая. |